Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de IMA

Tabla 1. Factores de riesgo para isquemia mesentérica aguda.

Figura 2. Tomografía axial computada con contraste endovenoso, fase arterial y venosa. Stop en arte...

Figura 3. Signos tomográficos de isquemia intestinal.

Figura 4. Signos tomográficos de sufrimiento intestinal.

Introducción

La isquemia mesentérica se define como la entidad clínica que se produce cuando el aporte del flujo sanguíneo es insuficiente ante los requerimientos metabólicos de los órganos irrigados por el territorio de la arteria mesentérica superior (AMS), es decir, intestino delgado y colon derecho1. Considerada una patología poco frecuente dentro del grupo de “dolores abdominales agudos”, el retardo en su diagnóstico y en la instauración de un tratamiento precoz se asocia a una elevada tasa de mortalidad (59-80%)2. Por esta razón, se presenta un algoritmo que ayude a proporcionar celeridad diagnóstica y terapéutica antes de que se produzca el infarto intestinal.

Las causas de la isquemia mesentérica aguda (IMA) se presentan en la Tabla 1.

La IMA se debe, en un 40-50% de los casos, a embolias de la arteria mesentérica superior (EAMS)3. De estas, la arritmia cardíaca es el factor de riesgo más común. Por tal motivo, es importante realizar un interrogatorio dirigido en búsqueda de arritmias cardíacas. Su gravedad depende fundamentalmente de cuán distal asiente el émbolo en la AMS. Así, aquellos émbolos que asienten en su porción más proximal causarán una lesión intestinal más extensa.

En segundo término, la IMA se debe en un 20-35% a trombosis de la AMS (TAMS)3. Suele producirse en regiones de aterosclerosis. Del mismo modo que ocurre un accidente de placa en las arterias coronarias, puede suceder a nivel del tronco celíaco o la AMS. No es infrecuente que el paciente refiera cuadros de dolores abdominales posprandiales o presente pérdida de peso previo al episodio.

Por último, existen otras causas menos frecuentes asociadas a la disminución del flujo esplácnico que se produce por vasoconstricción reactiva a situaciones de bajo gasto cardíaco. Por lo tanto, debe sospecharse en pacientes con dolor abdominal agudo e intenso, no explicado por otras causas, en el contexto de una sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía cardíaca reciente, en pacientes sometidos a diálisis reciente u otras causas de hipotensión.

A los fines prácticos de este consenso multidisciplinario, no se abordarán las formas crónicas de isquemia mesentérica. Su objetivo es definir la sistemática inicial de diagnóstico y tratamiento. No se desarrollarán en detalle las pautas farmacológicas, endovasculares y quirúrgicas sino solo los lineamientos generales de aplicación de estas.

¿En qué paciente se debe establecer la sospecha de IMA? ¿Cómo se manifiesta clínicamente la IMA?

Se instauró como regla general que la sospecha debe establecerse en todos aquellos pacientes con edades entre 60 y 85 años, con comorbilidades cardiovasculares que presenten dolor abdominal agudo, desproporcionado, de inicio súbito y sin diagnóstico claro. El tiempo transcurrido desde el momento en que se produce el evento vascular hasta el inicio de los síntomas tiene implicancias fisiopatológicas. De este modo, en aquel paciente con dolor abdominal de inicio súbito y desproporcionado puede sospecharse un estadio temprano en la interrupción del flujo sanguíneo de la AMS. Sin embargo, en aquellos casos en los que el tiempo de isquemia sea más prolongado, el paciente podría presentar los síntomas de un infarto intestinal ya instaurado con translocación bacteriana o perforación hacia la cavidad abdominal, con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, etc.

Se debe indagar sobre antecedentes cardiovasculares como probables factores de riesgo en esta patología (Tabla 1). Es importante preguntar por descenso de peso y dolor abdominal que justifique una progresión aguda de una isquemia mesentérica crónica.

Ante la sospecha clínica debe procederse a su confirmación rápida puesto que un retardo en el diagnóstico podría derivar en una rápida evolución a la necrosis intestinal, perforación, sepsis con falla multiorgánica y muerte.

Exámenes complementarios – Diagnóstico

por imágenes

El examen complementario inicial incluye pruebas de laboratorio (hemograma, estado ácido-base, lactato, LDH, amilasa, lipasa, hepatograma y coagulograma), radiografía de tórax y abdomen y ECG. Una gran alteración analítica, en conjunto con signos clínicos de alarma, señala la presencia de un abdomen agudo quirúrgico que define la indicación de una laparoscopia exploradora (Tabla 1).

Sin embargo, la ausencia de alteraciones de laboratorio no permite desestimar la sospecha de IMA.

La tomografía axial computarizada (TAC) con protocolo para isquemia es el estudio por imágenes “patrón oro” o gold standard para el diagnóstico de la IMA4. Esta debe realizarse sin contraste oral y con contraste endovenoso en fase arterial y tardía. Presenta un 100% de sensibilidad y un 95% de especificidad en el diagnóstico de una estenosis superior al 50% tanto a nivel del tronco celíaco como a nivel de la AMS5-6. Cuenta con la ventaja, además, de aproximar al diagnóstico etiológico de la patología y plantear el escenario para una estrategia terapéutica. Mientras que en la fase arterial se puede observar el stop secundario a trombosis, embolia, aneurisma o disección de la arteria, en la fase venosa se puede definir con precisión una trombosis venosa (Figura 2). El contraste oral no permite ver la captación del contraste EV en la mucosa parietal y dificulta la eventual evaluación angiográfica. Es importante, además, ir en búsqueda de signos de sufrimiento intestinal en sus distintas fases como: líquido libre, neumoperitoneo, paredes intestinales adelgazadas, ausencia de realce parietal, atonía isquémica, engrosamiento parietal, hiperemia reactiva y neumatosis intestinal y portal (Figuras 3 y 4).

Tratamiento

En aquellos casos en donde se corrobore el sufrimien< to intestinal irreversible mediante el hallazgo de los signos tomográficos anteriormente descriptos, la conducta quirúrgica es imperativa (Figura 1). El principio quirúrgico básico en estos casos de diagnóstico tardío es la resección de los segmentos intestinales necróticos. El manejo tradicional de la IMA es la cirugía abierta. Sin embargo, esta presenta mayor morbimortalidad que los abordajes laparoscópicos7.

En aquellos pacientes en los que se logra diagnosticar la patología en forma precoz desde la aparición de los síntomas, es de gran utilidad la estrategia endovascular. Se puede plantear como estrategia terapéutica un procedimiento por hemodinamia como “aspiration + stenting + trombolisis”. De esta forma, se busca restablecer en forma temprana el flujo arterial para evitar la progresión de la isquemia y de esta manera poder evitar la necrosis intestinal definitiva. Por esta razón, las series de casos en las que se optó por esta conducta terapéutica se asociaron a mejores resultados en términos de morbimortalidad, necesidad de resecciones intestinales y estadía hospitalaria8-10. Sin embargo, esta presunción se basa en la observación de series pequeñas, motivo por el cual no se puede ser concluyente al respecto11.

Second look

El second look es un tema controversial. Las series publicadas de relaparotomías varían en un rango del 7 al 72%. Este rango tan amplio de variabilidad señala que no existe un mismo criterio entre distintos centros7.

Se establece en nuestra institución el consenso en la realización del tratamiento endovascular seguido de una laparoscopia para corroborar la viabilidad del intestino. Sin embargo, se determina que a veces puede requerirse posponer la cirugía y que, en algunos pacientes, esta quede supeditada a la evolución luego del tratamiento endovascular.

La reexploración en estos casos, como método diagnóstico, permite confirmar la permeabilidad de la revascularización y la viabilidad del intestino remanente. Y en caso de que esto no suceda, permite tomar una nueva conducta terapéutica.

La indicación de reintervención del paciente a las 24-48 horas posteriores a una primera cirugía, en la cual se ha realizado una resección intestinal, depende de consideraciones fisiopatológicas. La oclusión de causa embólica de la AMS produce, luego de horas, una vasoconstricción refleja de las arteriolas del intestino adyacente. Esta vasoconstricción permanece incluso luego de la revascularización y puede ocasionar daños irreversibles que justifican el second look. Por otro lado, en aquellos pacientes con isquemia intestinal crónica agudizada, la recuperación de la circulación colateral es impredecible, lo que justifica la reexploración programada.

Finalmente, si bien en la IMA de causa no oclusiva el tratamiento inicial es no operatorio, algunos casos pueden requerir una conducta quirúrgica. En la mayoría de estos casos se necesita un second look, puesto que la mitad de ellos requerirá una nueva enterectomia segmentaria10.

Conclusión

Si bien la isquemia mesentérica es una de las causas menos frecuentes de dolor abdominal, se asocia con un riesgo de vida extremadamente alto. Debido a la variedad de presentaciones y causas que desencadenan esta patología, representa un desafío diagnóstico. Por ello, una vez que se establece la sospecha, se deben dirigir todos los esfuerzos a confirmarla y actuar en consecuencia con celeridad.

Se debe hacer uso de la tomografía axial computarizada con protocolo para isquemia, sin contraste oral, como método diagnóstico gold standard para su diagnóstico definitivo.

En aquellos casos en que los hallazgos tomográficos sean indicadores de infarto intestinal, en donde los daños ocasionados por isquemia son irreversibles, la conducta quirúrgica con fines resectivos es obligatoria.

Sin embargo, en aquellas situaciones en donde aún no se visualizan signos de infarto y se hace diagnóstico de certeza de obstrucción en el territorio de la AMS, se debe plantear el tratamiento endovascular para lograr la revascularización del territorio comprometido con el objetivo de evitar o disminuir la resección de intestino delgado.

Por último, será de consideración del equipo multidisciplinario a cargo del paciente de plantear la estrategia del second look como parte del plan terapéutico inicial o bien como herramienta de necesidad de acuerdo a la evolución del paciente.

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