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Artículo Original

Poligrafía respiratoria en el diagnóstico del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño

Eduardo Borsini, Martín Bosio, Silvia Quadrelli, Julio Chertcoff

Revista Fronteras en Medicina 2012;(02): 0045-0051 | Doi: 10.31954/RFEM/2012002/0045-0051


La poligrafía respiratoria es un método útil para el diagnóstico de síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño cuando se indica en individuos de alto riesgo, sin factores de confusión, y cumple un mínimo de requerimientos técnicos de calidad. Cuando se interpreta junto a una evaluación integral del sueño permite acortar las listas de espera, acercando el laboratorio de sueño al domicilio del paciente y permitiendo la valoración respiratoria del sueño en un ámbito fisiológico.
La polisomnografía sigue siendo muy importante para definir con certeza los casos dudosos y no hay duda de que es el método patrón que debe ser tomado para valorar los avances de los nuevos y más accesibles métodos de estudio de estas enfermedades.


Palabras clave: síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño, polisomnografía, poligrafía.

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2012-11-30


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Figura 1. Fragmento de registro poligráfico en página de 5 minutos. Nótese que el canal respirato...

Figura 2. Equipo poligráfico portátil de 6 canales. Nótense la cánula de presión, el cinturón ...

Figura 3. Registro poligráfico en página de 5 minutos obtenido en el domicilio de un paciente de 4...

Figura 4. Registro de poligrafía en página de 2 minutos. Se detalla la posibilidad de cambiar la v...

Figura 5. Registro de poligrafía en página de 5 minutos correspondiente a paciente con miocardiopa...

Introducción

Desde la descripción inicial de las anormalidades respiratorias durante el sueño, ha existido creciente interés sobre los sucesos que ocurren en los pacientes y en los individuos normales durante los períodos de sueño.

Si bien todavía existen controversias y la información disponible es aún incompleta en algunos aspectos, sin duda los trastornos respiratorios durante el sueño representan un grupo de entidades que afectan la calidad de vida, acortan la expectativa de vida y aumentan los costos de salud. Además está documentado que no diagnosticar, y consecuentemente no tratar, a pacientes con síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHOS) representa un aumento significativo en los costos en salud a mediano y largo plazo.1,2 De esta manera, los portadores de SAHOS relevante (moderado o severo) sin tratamiento consumen dos a tres veces más recursos en comparación con los controles en los siguientes 10 años desde el diagnóstico.3

Basados en estudios epidemiológicos4,5 se afirma que el 9% de la población tiene anormalidades respiratorias durante el sueño definidas por un índice de apneas e hipopneas por hora de sueño (IAH) > de 5/hora, y que en el 5% de los adultos varones y el 3% de las mujeres se asocian a síntomas diurnos de excesiva somnolencia,6 trastornos neurocognitivos, mnésicos, respiratorios, cardiovasculares, metabólicos o inflamatorios que definen el SAHOS7 y por ende son pasibles de recibir tratamiento.

Estos valores de prevalencia se asemejan a los de otras enfermedades frecuentes como, por ejemplo, la diabetes del adulto, pero a diferencia de ésta que puede definirse por exámenes sanguíneos accesibles, el SAHOS requiere estudios de mayor complejidad para certificar el diagnóstico, evaluar la gravedad y planificar las estrategias terapéuticas. Existen numerosos modelos de cuestionarios para determinar la probabilidad de SAHOS combinando síntomas y parámetros antropométricos, y si bien son de muy bajo costo han mostrado alta sensibilidad (46-90%), pero muy baja y variable especificidad (13 a 54%). Además no han sido evaluados para poblaciones tales como ancianos, niños y algunos grupos étnicos, por lo que no son recomendados para el diagnóstico de certeza y solo deben ser tenidos en cuenta como una aproximación. 

Tradicionalmente, el diagnóstico de certeza del SAHOS requiere la realización de un estudio vigilado y completo denominado polisomnografía (PSG) y éste ha sido durante más de 20 años en estudio de elección.

Al tratarse de un trastorno tan prevalente y con la mayor difusión de los conocimientos sobre la patología respiratoria durante el sueño, las listas de espera han ido creciendo de manera progresiva alargando la demora entre la decisión de realizar una prueba de sueño, su concreción y el inicio del tratamiento. Por ello, interesa protocolizar el manejo apropiado de la población en riesgo sin sobrecargar las unidades.

En 1992, en Edimburgo, una experiencia piloto revolucionó el proceso diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño al demostrar que, en aquellos primeros 91 pacientes, el uso de las señales electrofisiológicas no cambiaba la eficacia de expertos en PSG para diagnosticar SAHOS.8

En los últimos 10 años se han desarrollado múltiples métodos de diagnóstico abreviados o simplificados de menor costo y complejidad que permiten realizar estudios no vigilados e incluso ambulatorios. Es de esta forma como, progresivamente, la metodología operativa denominada poligrafía respiratoria (PR) ganó la aceptación de las sociedades científicas en la materia alrededor del mundo.

Poligrafía respiratoria

Los equipos de PR son registradores que no disponen de las señales neurofisiológicas sino, exclusivamente, las respiratorias. Su empleo ha sido validado, y actualmente son aceptados como equivalentes a la PSG para el diagnóstico de SAHOS; con ellos puede manejarse, en manos expertas, en torno del 75% de los pacientes.9

Una revisión conjunta de la American Academy of Sleep Medicine, la American Thoracic Society y el American College of Chest Physicians, en octubre del 2003, concluyó que los dispositivos portátiles que disponen de registro de flujo mediante una cánula, movimientos respiratorios (esfuerzo) y oximetría de pulso, denominados equipos de nivel III, pueden ser aceptados si se usan de manera controlada en el contexto de una evaluación integral de la patología del sueño, cuando la interpretación de los datos extraídos de sus registros es realizada por personal con experiencia.10

En 2005, el consenso Español sobre el tema expresaba: “Por el momento, y teniendo en cuenta la evidencia científica disponible, la utilización de la PR en domicilio no ha sido suficientemente validada. Por ello, este documento recomienda su empleo en modo vigilado hasta que se disponga de estudios de validación que permitan su uso generalizado. Sin embargo, todos los estudios llevados a cabo hasta ahora sugieren que sus resultados serán similares a la PR vigilada y que los estudios domiciliarios formarán parte fundamental del diagnóstico del SAHOS. Hasta entonces, su empleo deberá ser individualizado por cada unidad de sueño”.7

Es de hacer notar que en los últimos 10 años se ha incrementado la experiencia debido a la amplia utilización de estos monitores, e inclusive se han creado redes de complejidad creciente con un hospital coordinador central de referencia con unidad de sueño y capacidad para realizar PSG y varios centros periféricos satélites más pequeños que solo disponen de PR capaces de realizar una exploración respiratoria del sueño.

La American Academy of Sleep Medicine, en 2007, confeccionó una nueva guía para el uso de los monitores portables. Sugieren su utilidad para aquellos pacientes con movilidad reducida para acceder a la PSG convencional y plantean su uso como alternativa al método convencional, siempre y cuando su aplicación se implemente por personal experto en el ámbito de una evaluación comprensiva de la patología del sueño. También estableció pautas acerca de las limitaciones de los estudios abreviados, especialmente en pacientes cuyas condiciones comórbidas pudieran dificultar la interpretación de los resultados.11

En 2008, el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), basado en dos informes solicitados a la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) que evaluaron la evidencia disponible sobre confiabilidad y eficacia diagnóstica de los dispositivos portátiles de nivel III (cánula de flujo, oxímetro y sensor de esfuerzo torácico),12 tomó la decisión política de aceptar los métodos abreviados como opción a la PSG para el diagnóstico de SAHOS. De manera similar, la entidad reguladora de Inglaterra, el National Institute for Health Clinical Excellence (NICE), en marzo de 2008, reconoce la utilidad diagnóstica de los equipos abreviados utilizados en las unidades de sueño por personal experimentado. Cabe hacer notar que los documentos de CMS y NICE son decisiones gubernamentales de cumplimiento obligatorio en EE.UU. e Inglaterra, respectivamente.

Distintas sociedades científicas alrededor del mundo han actualizado de modo progresivo sus posturas debido a la creciente evidencia y a la necesidad de ofrecer posibilidades diagnósticas en tiempo razonable a un enorme número de individuos en riesgo.

En Argentina, en 2001, el primer consenso de trastornos respiratorios vinculados al sueño13 de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) consideró a la PR como opción diagnóstica en casos de inaccesibilidad a la PSG o inaceptable lista de espera. En octubre de 2009, la sección de medicina del sueño de la AAMR actualizó el documento y en él afirma que dispositivos portátiles de PR nivel III “son comparables a la PSG para el diagnóstico de SAHOS”, reconociendo que “pueden ser usados en el domicilio del paciente”.

Es posible que la tecnología específica usada para el diagnóstico tenga menos importancia que el nivel de experiencia y entrenamiento de quien interpreta los resultados. Actualmente, en Argentina y en otros países de Latinoamérica, varios grupos realizan PR domiciliarias como parte integral del trabajo de los servicios de medicina respiratoria o de las unidades de medicina del sueño.

La desventaja más importante de la PR es que no permite evaluar el sueño. En consecuencia, no se conoce su calidad y cantidad, por lo que el número de eventos no puede dividirse por el número de horas de sueño, sino por el tiempo de registro en cama, lo que tiende a infraestimar la severidad del SAHOS. Sin embargo, es posible inferir el sueño con la ayuda de otros canales como el de ronquido, posición, bandas de esfuerzo toracoabdominal y actimetría (sensado de actividad por acelerómetros incluidos en los dispositivos).

Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta es el método a utilizar. Los equipos pueden ser instalados en el hospital por personal técnico y así el paciente lo lleva puesto a su domicilio para regresarlo al día siguiente. En otros casos, el paciente se lleva el equipo a casa y él mismo lo instala antes de dormir para devolverlo en la mañana. Finalmente, otra forma consiste en que un técnico se desplace al domicilio del paciente e instale el equipo. Adicionalmente, la portabilidad de los sistemas de registro hace posible la toma de registros durante la internación, incluso en pacientes en los que el traslado se torna riesgoso o complejo, como aquellos internados en la Terapia Intensiva o en la Unidad Coronaria.

Un registro de PR de buena calidad acompañado de una juiciosa valoración clínica permiten hacer diagnóstico de SAHOS en dos tercios de los pacientes sin necesidad de ocupar un turno de la unidad de sueño, que puede así reservarse para la PSG de los casos problemáticos o dudosos.

En resumen, la introducción de la PR ha supuesto una reducción de costos, pero sobre todo ha permitido descentralizar el diagnóstico de las unidades de referencia y facilitar el acceso diagnóstico a centros más pequeños que utilizan de forma mayoritaria la PR.

El futuro inmediato del diagnóstico del SAHOS pasa por la búsqueda de sistemas portátiles muy sencillos en su manejo y aplicación, que puedan emplearse a domicilio y ser utilizados por personal no experto, aunque los equipos en su estructura interna sean de gran complejidad.

Principales diferencias entre

la polisomnografía y la

poligrafía respiratoria

El diagnóstico definitivo del síndrome de apneas de sueño (SAHOS) requiere la realización de un estudio polisomnográfico convencional, completo y supervisado, realizado en horario nocturno (o en el habitual de sueño del paciente) en un centro dotado de personal e infraestructura necesarios.

Este tipo de registro incluye una serie de variables respiratorias y neurofisiológicas, a saber:

• Electroencefalograma (número variable de canales según el montaje)

• Electrooculograma

• Electromiograma submentoniano

• Electrocardiograma

• Flujo aéreo nasobucal

• Esfuerzo respiratorio por bandas toracoabdominales

• Saturación de oxígeno

• Posición corporal

Son recomendables, además, el uso de micrófono para la determinación de los ronquidos y el registro de electromiografía del músculo tibial anterior. Con este montaje es posible la monitorización de la cantidad y calidad del sueño así como su relación con los diferentes eventos respiratorios y los fenómenos asociados. En la actualidad, la PSG es considerada como el patrón de referencia para el diagnóstico del SAHOS. Sin embargo, la PSG tampoco es capaz de dar respuesta a todas las preguntas en el universo de pacientes con trastornos del sueño.14 De hecho, no es lo mismo estudiar un paciente con alta sospecha clínica de SAHOS, sin otros hallazgos, que un paciente con síntomas de solapamiento con otros trastornos del sueño, comorbilidad asociada, etc. Por ello, la aproximación más juiciosa al diagnóstico del SAHOS dependa de qué queremos medir y en qué tipo de paciente deseamos hacerlo. Por otra parte, la disponibilidad, las esperas, los costos y la complejidad de la PSG, así como su ocasionalmente difícil interpretación hacen de esta técnica un gold standard problemático.

El informe de la PSG incluye la confección de una representación en el tiempo de los diferentes estadios de sueño llamado hipnograma (exclusivo de la PSG), y la descripción de las diferentes variables fisiológicas de la respiración/oxigenación, así como la cuantificación de los eventos respiratorios durante el sueño que se expresan con diferentes índices. Algunos de los más importantes son el índice de apneas e hipopneas (IAH) que resulta de dividir el total de los eventos de apnea y las disminuciones de flujo asociadas a alguna evidencia de daño (microdespertar o desaturación) denominadas hipopneas entre el total de las horas de sueño. El índice de disturbios respiratorios (IDR) resulta de la suma de las anormalidades comentadas (apneas + hipopneas) y de los microdespertares que fueron provocados por incremento del esfuerzo respiratorio (incremento de la resistencia de la vía aérea). Como es obvio, el número de horas de sueño es extraído de la señal electroencefalográfica, es decir, los períodos de vigilia durante la noche del estudio no se contabilizan y no modifican los índices finales.

Resulta obvio que este tipo de registros requiere un gran número de sensores y que su implementación incluye la participación de un técnico debidamente entrenado y una planta física adaptada, lo que determina el alto costo de esta aproximación diagnóstica.

Dada la prevalencia del SAHOS, no está justificada su realización en toda la población en riesgo, por lo que se acepta que el diagnóstico puede ser realizado bajo ciertas condiciones mediante la poligrafía respiratoria (PR). Estos sistemas de registro denominados “abreviados” o “simplificados” (aunque en rigor de verdad las decisiones basadas en estudios con menos canales no son necesariamente simples) prescinden de los datos neurofisiológicos y pueden ser útiles para descartar en casos de baja probabilidad de SAHOS o para confirmar casos de alta sospecha. Es decir que son útiles para confirmar el diagnóstico en pacientes de alto riesgo o descartarlo en individuos sanos.7,17 En ocasiones, los hallazgos discordantes entre la PR, la clínica o la probabilidad pre-test deberán confirmarse con polisomnografía convencional.

La PR comprende el registro de al menos tres variables que incluyan: flujo aéreo o presión nasobucal, esfuerzo/movimientos respiratorios y saturación de oxígeno. No es aceptable contar exclusivamente con la señal respiratoria extraída desde la medición de cambios de la temperatura del aire exhalado por termistor (termocupla) para luego presentarla gráficamente, dado que este método es eficaz para detectar apneas pero deficiente para detectar hipopneas, que suponen un cambio más sutil. Es recomendable utilizar señales respiratorias obtenidas de cánulas nasobucales de presión o de flujo (Figura 1). Al ser menor el número de sensores, los equipos registradores son de menor tamaño y peso, y su montaje es más sencillo (Figuras 2 y 3).

Existe en el mercado gran número de dispositivos de PR validados (en general han sido comparados contra PSG), cuyo número de señales varían desde las tres básicas a más de 12 (opcionales, como: posición, marcador de eventos para ser accionado por el paciente, termistor acoplado a la cánula de presión nasobucal, banda abdominal, accesorios para comunicación con los equipos de CPAP automáticos, etc.).

La mayoría de los sistemas de registros actualmente disponibles cuentan con un software que puede identificar automáticamente eventos de flujo y descensos de la saturación. Este análisis por default responde a diferentes algoritmos internos del equipo aunque puede ser modificado según preferencias del usuario a fin de utilizar diferentes criterios de mayor o menor sensibilidad o especificidad. Si bien la lectura automática puede resultar de ayuda, se recomienda que la interpretación sea siempre manual, con edición de cada evento por un observador experimentado. Este scoring manual de eventos respiratorios se hace en páginas diferentes a las de la PSG, habitualmente en escala de tiempo entre 2 a 5 minutos (Figura 4), por lo que un operador entrenado puede leer e informar correctamente una PR con relativa rapidez.

Si bien el SAHOS es la entidad que representa el 80% de las alteraciones respiratorias durante el sueño, no es la única. El síndrome de obesidad e hipoventilación, el síndrome de apneas de sueño centrales y la respiración de Cheyne Stokes son patologías frecuentes de observar en la práctica clínica. La PR no ha sido validada para el diagnóstico de estos trastornos, aunque su hallazgo debe ser consignado (Figura 5). Con el desarrollo de técnicas de exploración no invasivas de la respiración instaladas en los polígrafos respiratorios portátiles es posible monitorear variables específicas en el domicilio del paciente durante la noche (volumen corriente, coordinación de los movimientos durante los eventos de apnea o hipopneas) y prporcionar información útil para el estudio de las enfermedades neuromusculares o síndromes de hipoventilación (Figura 6).

La PR es método de registro de variables “no vigilado” que puede implementarse ambulatoriamente y aplicarse en la propia cama del paciente. Es por ello que existe el riesgo de desconexión o períodos con señales de mala calidad que dificulten su análisis posterior (Figura 7). Es deseable un tiempo de registro de buena calidad válido para el análisis de al menos cuatro horas. Se ha comunicado que aproximadamente entre el 10 y el 15% de los estudios de PR no cuentan con criterios de calidad suficiente para ser utilizados en la práctica clínica, por lo que deberán ser repetidos en una segunda noche o bien optar por la realización de una PSG convencional.

Otra limitación del método es inherente a la falta de señales neurofisiológicas. Los índices utilizados difieren de los de la PSG. De hecho, el IAH resulta del cociente entre los eventos de flujo y el tiempo total de registro. En otras palabras, si el paciente no durmió todas las horas del estudio, la PR infraestima la gravedad del trastorno.

Es por ello que en individuos con factores que pueden llevar a confusión (como el insomnio) es mejor recurrir a la PSG, y reservar los métodos abreviados para aquellos con alta sospecha de SAHOS, quienes frecuentemente presentan excesiva somnolencia diurna y facilidad para dormir.

Puntos clave

• El síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño es una patología muy prevalente.

• El estándar de diagnóstico es aún la polisomnografía.

• La poligrafía respiratoria (nivel III) es comparable con la polisomnografía para el diagnóstico de SAHOS cuando es utilizada por personal con experiencia.

• La poligrafía respiratoria debe ser aplicada en el marco de unidades de sueño o en coordinación con centros con disponibilidad para realizar polisomnografía.

• La poligrafía respiratoria puede infraestimar la gravedad de los trastornos.

• Cuando existen discordancias entre la poligrafía y los hallazgos clínicos, debe completarse la evaluación con una polisomnografía.

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Autores

Eduardo Borsini
Servicio de Neumonología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Martín Bosio
Servicio de Neumonología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Silvia Quadrelli
Servicio de Neumonología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Julio Chertcoff
Servicio de Neumonología. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..

Autor correspondencia

Eduardo Borsini
Servicio de Neumonología. Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: borsinieduardo@yahoo.com.ar

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2012 Num 02

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Revista Fronteras en Medicina
Número 02 | Volumen 7 | Año 2012

Titulo
Poligrafía respiratoria en el diagnóstico del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño

Autores
Eduardo Borsini, Martín Bosio, Silvia Quadrelli, Julio Chertcoff

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2012-11-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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