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Artículo Original

Vasculitis sistémicas, enfermedades del tejido conectivo e hipertensión pulmonar

Juan Carlos Barreira, Damián Duartes Noé

Revista Fronteras en Medicina 2014;(03): 0099-0102 | Doi: 10.31954/RFEM/2014003/0099-0102


Las vasculitis sistémicas son un grupo heterogéneo que pueden comprometer el parénquima pulmonar y ocasionar concomitantemente hipertensión pulmonar, así como en las enfermedades del tejido conectivo, nuestro objetivo fue revisar las características clínicas, serológicas y la evidencia disponible sobre la coexistencia de ambos procesos en ambas entidades.


Palabras clave: vasculitis, hipertensión pulmonar, ANCA, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico.

Systemic vasculitis is a heterogeneous group that may compromise the lung parenchyma and concomitantly lead to pulmonary hypertension, as well as in connective tissue disease, our aim is to review the clinical and serological characteristics and the available evidence on the coexistence of both processes in both entities.


Keywords: vasculitis, pulmonary hypertension, ANCA, Sjögren syndrome, systemic lupus erythematosus.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2014-09-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Introducción

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades, que se caracterizan por la inflamación de los vasos sanguíneos y que tienen una expresión clínica con características sistémicas. Generalmente, en las vasculitis, los territorios afectados y el calibre de los vasos sanguíneos son variados y frecuentemente combinados, lo que hace que las manifestaciones clínicas puedan ser localizadas o extensas, pero también heterogéneas e inespecíficas. Por ello, el proceso diagnóstico suele ser complejo y requerir una combinación de criterios clínicos, humorales, radiológicos e histológicos. La vasculitis puede ocurrir como un trastorno primario, tales como la poliarteritis nodosa (PAN), granulomatosis eosinófilica con poliangeitis (GEPA o síndrome de Churg-Strauss) y granulomatosis con poliangeitis (GPA) (granulomatosis de Wegener), o bien como una complicación o proceso secundario en una enfermedad del tejido conectivo (ETC), infección, medicación o malignidad1. Las ETC que pueden asociarse con vasculitis incluyen lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, esclerodermia sistémica, sarcoidosis y enfermedad mixta del tejido conectivo.

Los síntomas generales de vasculitis incluyen fiebre, astenia y la pérdida de peso. La expresión del compromiso cutáneo puede ser variado y presentarse como: púrpura, pápulas pruriginosas, nódulos subcutáneos y úlceras, livedo reticularis, fenómeno de Raynaud y cianosis periférica, no son específicas de ningún tipo particular de vasculitis2. Así también puede ocurrir la coexistencia de la rara, pero potencialmente mortal complicación ocasionada por la hipertensión arterial pulmonar (HTP)3. También se puede producir afección de la mucosa, con úlceras orales y nasales recurrentes, gingivitis, pólipos nasales, rinitis, sinusitis, queilitis u otitis media como expresión del compromiso multi-orgánico en algunos pacientes.

Vasculitis sistémica

En la conferencia internacional de consenso en Chapel Hill se revisaron diferentes tópicos relacionados con la nomenclatura, definiciones de las vasculitis sistémicas y se incorporaron nuevas categorías no incluidas previamente4.

Las vasculitis asociadas a anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos (vasculitis-ANCA) comprenden tres entidades que involucran vasos de pequeño calibre: GPA, poliangeítis microscópica (PAM) y la GEPA5. En 1954, Godman y Churg observaron que estas tres entidades compartían ciertas similitudes histológicas a pesar de sus diferencias clínicas6. Este vínculo pudo validarse tres décadas después, con el descubrimiento de los anticuerpos ANCA y el hallazgo de que la mayoría de los pacientes con GPA, PAM y, en menor medida con GEPA presentaban seropositividad para los mismos. En 1985 se describió un patrón de inmunofluorescente difuso (ANCA-C) en los neutrófilos de los pacientes con GPA, y posteriormente un patrón perinuclear (ANCA-P) en pacientes con GPA, PAM y vasculitis limitada al riñón7. Los ANCA-C están dirigidos directamente contra la proteinasa-3 (ANCA-PR3) y los ANCA-P contra la mieloperoxidasa (ANCA-MPO), ambas serino-proteasas constitutivas de los gránulos primarios de neutrófilos y monocitos8.

La HTP se define como una presión arterial pulmonar media medida por cateterismo derecho de (PAP) ≥25 mmHg9-11, es una condición fatal causada por obstrucción de las pequeñas arterias con remodelación y proliferación originando elevación de la PAP y resistencia pulmonar aumentada frecuentemente conduce a insuficiencia cardiaca derecha y muerte12,13.

La afectación pulmonar es común a todas las vasculitis ANCA. En la GPA pueden presentar compromiso de vías aéreas superior e inferior, en las vías aéreas superiores suele hallarse desde perforación del tabique nasal, la nariz de silla de montar, ulceración, epistaxis hasta sinusitis recurrente, así como, complicaciones potencialmente severas como estenosis subglótica y estenosis bronquiales, manifestándose con estridor laríngeo, ronquera, tos persistente, sibilancias, etc. El estudio funcional respiratorio puede mostrar un patrón obstructivo a causa de estas lesiones estenóticas laringotraqueobronquiales14.

En la GPA y PAM, los síntomas varían desde lesiones radiológicas asintomáticas, tos, disnea de esfuerzo y dolor torácico, hasta hemorragia alveolar. Ambas pueden presentar capilaritis y alveolitis pulmonar con igual frecuencia. Como distinción, en la GPA suelen formarse masas granulomatosas, con el hallazgo frecuente de infiltrados pulmonares y nódulos generalmente múltiples, bilaterales y cavitados15. En la PAM pueden ocurrir lesiones pulmonares necrotizantes agudas. En la GEPA, (llamado originalmente síndrome de Churg-Straus) la manifestación clínica inicial suele ser el asma (de inicio en la edad adulta), que junto a la rinitis alérgica pueden formar parte de la primera etapa (o prodrómica) de la enfermedad. Es característico el hallazgo de compromiso ventilatorio obstructivo en el examen funcional respiratorio junto a infiltrados pulmonares migratrices.

Alrededor del 10% de los pacientes se presentan con necrosis de las puntas de los dedos. Participación extrapulmonar también puede ocurrir, como lesiones de la piel, isquemia mesentérica, neuropatía periférica y miocarditis. La PAM tiene muchas similitudes con la GPA. Se caracteriza por glomerulonefritis en el 90% de los pacientes, y expresión clínica variada de la piel, aparato locomotor, pulmonar y gastrointestinal en 50-60% de los pacientes16,17. Existen pocos casos reportados de HTP provocada por vasculitis asociada a ANCA y su mecanismo es desconocido.

Enfermedades del Tejido Conectivo

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) como el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren, y la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) entre otras pueden presentar vasculitis pulmonar y desarrollar hipertensión pulmonar. Pocos estudios se han centrado en la HTP como expresión de vasculitis pulmonar asociado con ETC y si bien su tratamiento aún no se halla bien esclarecido, en un reciente meta-análisis de los datos surgidos de las evaluaciones de tratamiento para la HTP en general (19 estudios) y en ETC específicamente (nueve estudios) comparando los efectos de agentes vasodilatadores pulmonares, fueron analizados los datos proveniente de 3073 pacientes con HTP en general y 678 en ETC. Se evaluó la utilidad de inhibidores de la fosfodiesterasa-5, antagonistas del receptor de la endotelina (bosentan y ambrisentan) y análogos de la prostaciclina (PGI2), poniendo en evidencia que los tres tipos de agentes utilizados para el tratamiento de la HAP fueron efectivos, sin embargo, la limitada información disponible en ETC hacen necesario mayor número de estudios, dado que los diferentes tratamientos podrían ser menos eficaces18.

En LES la vasculitis es frecuente, Ramos Casal y col. en 670 pacientes con LES, comunicó 11% con vasculitis, sin embargo, sólo 32 (42%) cumplían las definiciones Chapel Hill19. Las lesiones cutáneas fueron la principal presentación clínica en esta cohorte, el compromiso visceral vasculítico se evidenció en aproximadamente en el 10% de los pacientes19. Aunque la patogénesis exacta de vasculitis en el LES no se conoce con certeza, se sabe que la trombosis y la inflamación de la endotelio se hallan involucrados. En algunos pacientes, puede haber también vasculopatía inflamatoria en ausencia de deposición de complejos inmunes a través del llamado fenómeno de Schwartzman. Esto implica la activación del endotelio vascular y la regulación de los receptores de adhesión celular (por ejemplo, E-selectina), junto con la activación de los neutrófilos y la formación resultante de un tapón vaso-oclusivo20. Las estimaciones de la prevalencia de HTP en pacientes con LES es de 0.5% a 14%, lo que sugiere que la HTP puede ser más común de lo que se creía anteriormente21.

La mayoría de los pacientes con LES e HTP son mujeres (90%), las tasas de sobrevida a 3 y 5 años es de 45% y 17%, respectivamente, y el pronóstico es peor que en los pacientes con HTP idiopática (HTPI) 22. Al igual que en la HTPI, la disnea es la expresión clínica más frecuente. Evidencia de hipertrofia del ventrículo derecho y dilatación se puede encontrar en la ecocardiografía, incluso antes de la aparición de la disnea, recientemente se ha reevaluado su utilidad para predecir la mortalidad23. Los cambios vasculares en la HTP asociada a LES son similares a los observados en HTPI, y comprenden hiperplasia de la íntima, hipertrofia muscular y engrosamiento de la capa media. Varios mecanismos se han propuesto para el desarrollo de la HTP, incluyendo vasoconstricción además de vasculitis y trombosis. Hay una clara asociación con antifosfolípidos y anticardiolipinas, y una débil asociación con anticuerpos anti-células endoteliales. La presencia de anticoagulante lúpico no parece estar relacionada con el desarrollo de HTP. Los niveles séricos de endotelina son elevados en pacientes con LES con HTP y se correlacionan con presiones arteriales pulmonares calculadas por ecocardiografía. En contraste a lo que ocurre en esclerodermia sistémica (ES), los pacientes con HTP asociada con LES o EMTC la utilización de inmunosupresores puede ser de utilidad. Un estudio reciente, mostró que 5 de 12 pacientes con LES, respondían a la utilización de ciclofosfamida (600 mg / m2) en pulsos mensuales concomitantemente con glucocorticoides sistémicos, mientras que ninguno de los pacientes con ES respondieron a este régimen de tratamiento24,25. Si el tratamiento inmunosupresor es eficaz, existe la posibilidad luego de la inducción de los primeros seis meses de pulsos de ciclofosfamida de realizar el mantenimiento con azatioprina (AZA) o micofenolato mofetilo a fin de evitar posibles eventos adversos de la ciclofosfamida26. Se puede combinar ciclofosfamida y corticosteroides con prostaciclinas sintéticas (por ejemplo, epoprostenol e iloprost) o con el antagonista dual del receptor de endotelina 1 ET-1 bosentan. Se examinó la eficacia del bosentán en la HTP relacionada con ETC en el estudio TRUST, que analizó a 53 pacientes con sintomáticos (clase funcional III de la OMS) HTP asociada con esclerosis sistémica (n=42), LES (n=5) o ETC indiferenciadas o superpuestos (n=6)27. La terapia con bosentan se asoció con una mejoría de la clase funcional de la OMS o no presentaron cambios en las semanas 16 y 48 en el 94% y 85% de los pacientes, respectivamente. Sólo el 15% de los pacientes empeoró durante el curso del estudio, con un 92% de los pacientes estar vivo a las 48 semanas.

El SS es una enfermedad autoinmune de progresión lenta que afecta al 0.5-1.0% de la población, se observa en mujeres de mediana edad y puede ocurrir como una condición primaria o secundaria a otros trastornos autoinmunes sistémicos, incluyendo el LES y ES28,29. Se caracteriza por la infiltración linfocítica del lagrimal y glándulas salivales, con deterioro de la función secretora ocasionando boca y ojos secos; como manifestaciones extraglandulares pueden producir síntomas relacionados con el sistema vascular, piel, aparato respiratorio, renal, hepático y signos neurológicos. El Consenso Americano Europeo basado en criterios de clasificación para el diagnóstico de SS Primario incluyen evaluaciones subjetivas y objetivas de las manifestaciones de sequedad, presencia de anticuerpos contra complejos Ro / SSA y La / SSB y características histopatológicas de la glándula salival30. La vasculitis es una característica en algunos casos de SS, y se asocia con manifestaciones cutáneas localizadas (púrpura) o vasculitis necrotizante sistémica involucrando arterias pequeñas y medianas, relacionadas en ocasiones a la presencia de crioglobulinemia. El compromiso pulmonar puede comprender la enfermedad pulmonar intersticial, como la neumonía intersticial linfocítica y la HTP, si bien estos últimos no son frecuentes31,32.

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Autores

Juan Carlos Barreira
Servicio de Reumatología y Cátedra de Medicina III Pontificia Universidad Católica Argentina..
Damián Duartes Noé
Servicio de Reumatología y Cátedra de Medicina III Pontificia Universidad Católica Argentina..

Autor correspondencia

Juan Carlos Barreira
Servicio de Reumatología y Cátedra de Medicina III Pontificia Universidad Católica Argentina..

Correo electrónico: jbarreira@hbritanico.com.ar

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Titulo
Vasculitis sistémicas, enfermedades del tejido conectivo e hipertensión pulmonar

Autores
Juan Carlos Barreira, Damián Duartes Noé

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2014-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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