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Ateneo Anatomoclínico

Asfixia con hiperinsuflación pulmonar unilateral radiológica

Álvaro E Ortiz Naretto, Martin Korsunski, María A Saab, Viviana Vazquez, Roberto M Dure, Alejandro Sansostera, Adriana Branda

Revista Fronteras en Medicina 2019;(01): 0036-0039 | Doi: 10.31954/RFEM/2019001/0036-0039


Los tumores carcinoides bronquiales son tumores neuroendocrinos raros y de crecimiento lento que se originan en la mucosa bronquial. En general afectan a pacientes entre los 40 y 70 años y requieren resección quirúrgica.
Este caso describe un hombre de 73 años con un tumor que en el bronquio fuente derecho provocando desviación del mediastino con hiperinsuflación pulmonar, que fue extirpado en forma completa mediante broncoscopia rígida con buena evolución.


Palabras clave: tumor carcinoide, hiperinsuflación pulmonar, broncoscopia rígida.

Bronchial carcinoid tumours are rare and slow growing neuroendocrine tumours, that arise in the bronchial mucosa. In general, they affect patients between the ages of 40 and 70, and require surgical resection. We describe a 70 year old male with a tumour in the right main stem bronchus, causing deviation of the mediastinum with unilateral pulmonary hyperinflation. It was completely resected through a rigid bronchoscope, with good results.


Keywords: carcinoid tumour, pulmonary hyperinflation, rigid bronchoscopy.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2018-12-28 | Aceptado 2019-01-16 | Publicado 2019-03-29


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Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. A) TC que evidencia la hiperinsuflación pulmonar derecha. B) Corte axial con ventana medi...

Figura 2. Visión endoscópica que evidencia el cierre de la luz del bronquio fuente derecho en esp...

Figura 3. Formación tumoral posresección mecánica, de 1.6 por 2 cm.

Figura 4. A) Elección de la prótesis luego de la resección considerando el tamaño tumoral para p...

Figura 5. Escala de Borg visual modificada

Figura 6. Infiltración del cordón por proliferación epitelial, con detalle de mayor aumento. Se r...

Introducción

Los tumores carcinoides pertenecen a un grupo heterogéneo de tumores malignos con origen en las células neuroendocrinas. La localización en el tracto respiratorio es la más común (20-30%) después del tracto gastrointestinal1.

Los tumores neuroendocrinos (TNE) se clasifican en cuatro grupos con diferente comportamiento biológico según una combinación de características y parámetros histológicos (grado de diferenciación, mitosis, necrosis, metástasis linfática y metástasis a distancia al momento del diagnóstico). Los grupos corresponden a tumores de bajo grado: carcinoide típico (CT); grado intermedio: carcinoide atípico (CA); de alto grado: carcinoma neuroendocrino de células grandes y carcinoma de pulmón de células pequeñas o microcítico. Aunque ninguna variedad puede considerarse benigna, los CA y CT tienen un potencial metastásico mucho menor y la mayoría son subsidiarios de tratamiento quirúrgico2.

Se presenta un paciente con cuadros de hemoptisis a repetición con una masa endoluminal en el bronquio fuente derecho que ocasionaba una desviación del mediastino con hiperinsuflación pulmonar. Se realiza una resección mecánica con broncoscopio rígido, con mejoría de los síntomas.

Caso clínico

Paciente de 86 años, extabaquista de 12 paquetes/año con antecedentes de hipertensión arterial estable en tratamiento, cáncer de colon izquierdo hace 10 años tratado con cirugía y quimioterapia por 6 meses, libre de enfermedad con controles anuales.

El paciente había tenido hace un año un episodio de hemoptisis moderada de una semana de duración interpretado secundario a neumonía, para la cual había recibió tratamiento antibiótico con buena resolución del cuadro. Siete meses después de dicho cuadro, el paciente presentó nuevo episodio de hemoptisis por lo que se realizó tomografía computada de tórax (TCT) que evidenció formación endoluminal en el bronquio fuente derecho (BFD). Se realizó fibrobroncoscopia y biopsia sin éxito ya que no es posible el diagnóstico anatomopatológico. Se repite fibrobroncoscopia dos meses después sin resultado diagnóstico. Es derivada a nuestro centro para diagnóstico de tumor de pulmón.

Al momento de su evaluación la paciente no refería disnea, saturometría 96%. Performance Status: ECOG 1. TCT evidencia asimetría torácica, desviación del mediastino a la izquierda, hiperinsuflación pulmonar derecha y formación endoluminal en BFD sin infiltración periférica con pedículo de implantación en la pared membranosa. Sin compromiso mediastinal (Figura 1 A y B).

Se decidió realizar procedimiento endoscópico: broncoscopia rígida bajo sedación (video) donde se observa vía aérea superior, laringe y tráquea normales, el BFD presentó formación endoluminal sésil que ocluía toda la luz del bronquio en espiración, dejando luz a su alrededor durante la inspiración por aumento del diámetro de la luz bronquial, generando un efecto valvular responsable de la hiperinsuflación durante la espiración. Carina principal desplazada hacia el lado contralateral (Figura 2).

Se realizó resección mecánica de la formación endobronquial con broncoscopio rígido, pudiendo retirarla en su totalidad (Figura 3). Inmediatamente se evidenció en la zona de su base de implante sangrado activo de un vaso de calibre considerable que provocó hemorragia pulsátil a la luz bronquial. Se utilizó electrocauterio con control parcial del sangrado por lo que se decide la colocación de una prótesis bronquial siliconada en BFD para realizar compresión mecánica local. Con la colocación de la prótesis se logró el control total del sangrado (Figuras 4 A y B).

En el control a los 7 días la paciente no refirió hemoptisis. Se realizó endoscopia respiratoria retirándose prótesis sin evidencia de sangrado en la base de implante tumoral.

Se utilizó para valoración de la disnea una escala de BORG visual modificada (Figura 5). El grado de disnea referido por la paciente luego de la resección tumoral fue de 2 y posterior a la extracción de la prótesis de 1. Al reinterrogar al paciente sobre su percepción de disnea previa al procedimiento de ablación endobronquial pudo reconocer que presentaba una disnea severa (5), la cual no fue percibida hasta constatar su mejoría luego del procedimiento terapéutico endoscópico.

La anatomía patológica describió una formación nodular blanco amarillenta de 1.8 x 1.5 cm, al corte blanquecino. La histología muestra mucosa respiratoria con formación tumoral constituida por células uniformes de núcleos poligonales con cromatina granular, con aislados nucleolos. Abundante citoplasma eosinófilo en un patrón organoide en un estroma ricamente vascularizado, con menos de dos mitosis por cm (Figuras 6). Se diagnosticó un tumor carcinoide típico.

El paciente presentó buena evolución, sin requerir nuevos procedimientos a la fecha.

Discusión

Los TNE corresponden al 25% de todos los cánceres primarios de pulmón. De ellos, los carcinoides bronquiales (CT y CA) son entre el 1 a 2% 3. Los síntomas están relacionados con la localización del tumor. Los carcinoides en el 80% de los casos tienen una localización central, en su mayoría comprometen bronquios proximales y raramente tráquea. Frecuentemente se presentan con síntomas respiratorios obstructivos relacionados con el tumor, como: tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico, sibilancias y neumonía. En contraste, los tumores de localización periférica generalmente se presentan como hallazgos incidentales asintomáticos.

Los síndromes paraneoplásicos son infrecuentes. El síndrome carcinoide solo se manifiesta clínicamente en el 1-3% de los de origen pulmonar. Otros, como el síndrome de Cushing (1-2% de casos), acromegalia, etc., son aún más infrecuentes4,5.

En un 40% de los casos suele ser un hallazgo incidental en la radiografía de tórax. La TCT con contraste es el gold estándar. En las localizaciones centrales las imágenes se asocian frecuentemente a signos indirectos de obstrucción como atelectasia, atrapamiento aéreo, neumonitis posobstructiva, bronquiectasias o absceso de pulmón, también puede evidenciarse directamente la lesión endobronquial. La extensión extraluminal, inva

sión mediastinal y metástasis ganglionales son poco frecuentes. En las formas periféricas se observan como nódulos redondeados u ovales con márgenes lisos o lobulares que realzan con contraste6.

La broncoscopia cumple un rol fundamental, permitiendo el diagnóstico en especial en las localizaciones centrales. Se debe considerar la posibilidad de sangrado durante el procedimiento de biopsia, en estos casos la broncoscopia rígida ofrece un marco de seguridad tanto para la toma de muestra biopsia, como para la realización de procedimientos de ablación y manejo de complicaciones4.

La cirugía es el tratamiento de elección para los tumores carcinoides con enfermedad localizada. Con una tasa de sobrevida a los 5 años del 95%. Las guías actuales recomiendan la resección quirúrgica como la única opción curativa en enfermedad localizada, teniendo como objetivo extirpar el tumor preservando la mayor cantidad de tejido pulmonar posible4,7-8. Sin embargo las terapias endoscópicas han demostrado buenos resultados a largo plazo como tratamiento en pacientes seleccionados con tumores carcinoides endobronquiales de localización central9,10.

Un reciente trabajo evidenció que los factores predictores independientes para el éxito de la terapia endobronquial estaban asociados al tamaño del tumor en la TC (< 15 mm) y el crecimiento intraluminal sin compromiso extraluminal en la TC. Estos hallazgos respaldan a la resección endobronquial como una excelente alternativa a la resección quirúrgica inicial en casos seleccionados11,12.

El caso presentado corresponde a una paciente de edad avanzada con tumor carcinoide típico de localización central. Se presenta con hemoptisis y síntomas de obstrucción: disnea. En este caso la evaluación de la disnea pudo realizarse utilizando una escala numérica visual modificada. Esta herramienta permitió una medición objetiva de la intensidad del síntoma y la evaluación de su modificación con medidas terapéuticas realizadas. Su utilización es recomendada dado que el único indicador confiable de disnea es el reporte directo por parte del paciente y pueden existir condiciones como la edad avanzada que dificulten la elaboración de la percepción de su intensidad13,14.

Endoscópicamente el tumor ocupa casi la totalidad del BFD con una pequeña base de implante en la pars membranosa. Durante la inspiración el aumento del diámetro de la luz permite el ingreso del aire y durante la espiración el cierre total de su circunferencia (video) provocando atrapamiento aéreo por efecto valvular. Esto se tradujo en la imagen radiológica, poco frecuente, de hiperinsuflación pulmonar unilateral.

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Autores

Álvaro E Ortiz Naretto
Servicio de Endoscopía Peroral.
Martin Korsunski
Servicio de Endoscopía Peroral.
María A Saab
Servicio de Endoscopía Peroral.
Viviana Vazquez
Servicio de Endoscopía Peroral.
Roberto M Dure
Servicio de Endoscopía Peroral.
Alejandro Sansostera
Servicio de Endoscopía Peroral.
Adriana Branda
Servicio de Endoscopía Peroral del Hospital Francisco Javier Muñiz, CABA.

Autor correspondencia

Álvaro E Ortiz Naretto
Servicio de Endoscopía Peroral.

Correo electrónico: aortiz.doc@gmail.com

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2019 Num 01

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Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 01 | Volumen 14 | Año 2019

Titulo
Asfixia con hiperinsuflación pulmonar unilateral radiológica

Autores
Álvaro E Ortiz Naretto, Martin Korsunski, María A Saab, Viviana Vazquez, Roberto M Dure, Alejandro Sansostera, Adriana Branda

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-03-29

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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