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Historia

Umberto Veronesi - Sus aportes a la cirugía oncológica y mamaria

Agustín Rancati, Héctor D Vuoto, Alberto Oscar Rancati, Pablo Young

Revista Fronteras en Medicina 2019;(01): 0040-0044 | Doi: 10.31954/RFEM/2019001/0040-0044


El doctor Umberto Veronesi (1925-2016) fue un médico oncólogo, cirujano, patólogo y docente, que dedicó su vida profesional a la lucha contra el cáncer. Participó de numerosas investigaciones científicas, fundó organizaciones dedicadas al estudio del cáncer, ocupó el cargo de Ministro de Salud en Italia, y se le otorgaron premios de reconocimiento mundial por sus aportes. Sus contribuciones a la oncología, y a la medicina en general, revolucionaron la manera de abordar distintas patologías. Presentaremos aquí sus aportes más relevantes y significativos, principalmente en el campo de la oncología mamaria.


Palabras clave: cáncer de mama, cuadrantectomía, mastectomía conservadora, ganglio centinela, oncología, historia de la Medicina.

Doctor Umberto Veronese (1925-2016) was an oncologist, a surgeon, a pathologist and a professor, who dedicated most of his professional life to the fight against cancer. In his lifetime, he participated in numerous scientific investigations, and opened up several institutions dedicated to cancer research. Dr. Veronese was also elected to be the Italian Minister Health for a period, and he received various renowned recognitions for his work. His contributions to oncology and to medicine in general, revolutionized the way different pathologies are approached. We present here his most significant contributions, especially in the field of mammary pathology.


Keywords: breast cancer, cuadrantectomy, conservative mastectomy, sentinel lymph node, oncology, history of Medicine.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2019-03-29


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Umberto Veronesi.

Figura 2. Fases del trail MILANO I

Figura 3. Probabilidad de sobrevida de pacientes con cáncer de mama comparando la cuadrantectomía ...

Figura 4. ELIOT - radioterapia intraoperatoria sobre complejo areola-pezón

Monografía

Umberto Veronesi (Figura 1) nació en Milán, Italia, el 28 de noviembre de 1925. Se crió en una casa en el campo a varios kilómetros de Milán. Desde chico se vio obligado a trabajar, ya que a los 6 años falleció su padre.

Durante la Segunda Guerra Mundial, con aproximadamente 16 años, fue capturado por un grupo alemán, que lo obligó a realizar trabajos rurales. Fue ahí, cuando un día se encontraba caminando por el campo, y pisó una mina terrestre, la cual explotó elevándolo por el aire. Estuvo internado por meses, atravesando 17 cirugías.

En el año 1944 decidió unirse a un grupo rebelde que se resistía al régimen fascista de Benito Mussolini. Durante este período, Veronesi luchó contra los alemanes que se encontraban en Milán.

Terminada la guerra, decidió dedicarse a la medicina, pero no con el objetivo de orientarse hacia la oncología, sino con la idea de comprender la mente humana, y más específicamente entender el origen de la maldad, impulsado por los hechos a los que fue expuesto en su juventud. Para lograr este objetivo, pensaba convertirse en médico psiquiatra1.

Estudió medicina en la Universidad de Milán. Durante la carrera, en su último año debía asistir a las prácticas hospitalarias obligatorias. “Por pereza” (palabras del doctor Veronesi) decidió concurrir al hospital más cercano a su domicilio; el instituto del tumor.

Durante este año, se sintió “golpeado y dolido” por ver semejante sufrimiento, tanto en los pacientes como en los médicos del instituto. Fue este el momento en la vida de Veronesi que lo condujo a dedicarse a la lucha contra el cáncer.

Recibiendo su título en 1951, les comunicó a sus profesores que había decidido convertirse en oncólogo. Ellos, disconformes con su decisión, le ofrecieron un pasaje para irse a estudiar a Houston para convertirse en médico cardiólogo, o a Estocolmo para dedicarse a la neurología, ya que lo consideraban uno de sus mejores alumnos, y “los pacientes oncológicos estaban destinados a morir, y los oncólogos eran doctores de muy bajo nivel”. Firme con su decisión, rechazó las ofertas. Un tiempo después, luego de vivir en el exterior por un breve periodo de tiempo, se unió al instituto al Instituto Italiano de Cáncer en Milán.

Continuando con sus estudios, decidió especializarse en anatomía patológica. Unos años más tarde, decide también cursar la especialidad de cirugía, ya que “ser cirujano quiere decir realizar de inmediato un acto de curación”, y él quería eso, curar gente que estuviera sufriendo en ese momento. En esa época, la cirugía en sí se encontraba en una etapa de grandes mutilaciones. Frases como “grandes cirujanos hacen grandes incisiones” definían la ideología quirúrgica de esa época, que consistía en terapéuticas muy invasivas. Veronesi estaba convencido que esta filosofía era errónea, y que debía cambiar. Es por esto que él propone pasar de un “máximo tratamiento tolerable por el paciente”, a un “mínimo tratamiento efectivo”1.

Un tiempo más tarde, en Ginebra, durante un congreso científico de la OMS, logró convencer al presidente del congreso de que le diera la palabra para exponer un proyecto. Al subir al estrado, expuso la “cirugía conservadora de mama”, como alternativa a la actual mastectomía radical de Halsted. Luego de un silencio total en el auditorio, comenzaron las reacciones por parte de los médicos presentes, las cuales fueron casi en su totalidad negativas. La mayoría de los médicos sostuvo que el doctor Veronesi era “un cirujano desequilibrado” y que no tendría futuro. Convencido de su idea, 5 días más tarde logró convencer a algunos médicos. Con su ayuda, comenzó un estudio con 700 pacientes femeninas, con cáncer de mama. Dividió a las pacientes en dos grupos iguales2. Al primero le realizó mastectomías radicales, y al segundo cirugías conservadoras de mama. Los resultados fueron favorables, y el estudio se publicó en el New England Journal of Medicine.

El día posterior a la publicación del estudio, el diario americano New York Times lo expuso en su primera plana. A partir de esto, comenzó un gran movimiento por parte de mujeres que pedían que la cirugía conservadora de mama se hiciera también en los Estados Unidos, ya que los médicos americanos no querían realizarlas. El doctor Bernard Fisher, cirujano americano, recreó entonces el estudio publicado por el doctor Veronesi en la ciudad de Pittsburgh, en los Estados unidos. Esto logró validar la cirugía conservadora de mama en los Estados Unidos, y luego en el resto del mundo.

Con 90 años, el doctor Veronesi falleció en su casa, en Milán, el 8 de noviembre de 2016.

Acontecimientos

El Dr. Veronesi dedicó su vida al tratamiento del cáncer, siendo quien describió la cuadrantectomía mamaria como tratamiento conservador del cáncer de mama. Sumado a esto, Veronesi lideró investigaciones sobre distintos factores capaces de alterar la incidencia y el tratamiento del cáncer de mama (multiparidad, embarazos en adolescencia, tamoxifeno, retinoides, etc.). También contribuyó a la investigación del “ganglio centinela”, previo a la resección axilar de los ganglios linfáticos; procedimiento que hoy en día es standard en múltiples cirugías oncológicas.

Fundó varias organizaciones dedicadas al estudio del cáncer: el Grupo Internacional del Melanoma en 1970, la Escuela Europea de Oncología en 1982, el Instituto Europeo de Oncología en 1991.

A lo largo de su carrera, el doctor Veronesi ocupó distintos cargos: Presidente de la Unión Internacional contra el Cáncer, Presidente de la Organización Europea para la Investigación del Cáncer (1985-1988), Presidente de la Federación de Sociedades Europeas contra el Cáncer (1991 – 1993). Desde abril del 2000 hasta junio del 2001 fue Ministro de Salud de Italia. De 2008 a 2011 fue senador del parlamento italiano.

En 2003 recibió el premio “Rey Faisal” de medicina por sus contribuciones en cuanto al cáncer mamario.

Autor de más de 800 publicaciones científicas y doce tratados de Oncología, el doctor Umberto Veronesi es sin dudas uno de los médicos actuales más influyentes en el campo de la oncología.

Logros

El doctor Veronesi impulsó la modernización de tres clásicos fundamentos de la cirugía oncológica:

1. Pasar del máximo tratamiento tolerable, al mínimo tratamiento efectivo.

2. Pasar del concepto de la propagación anatómica del cáncer, al de propagación biológica del cáncer.

3. Pasar de la cirugía y radioterapia extendidas, a tratamientos conservadores y localizados.

A partir de estos nuevos fundamentos, Veronesi logró modernizar la cirugía oncológica, basándola no solo en el tratamiento del cáncer, sino también dándole un importante lugar a los resultados estéticos y psicológicos en el paciente. Entre sus contribuciones, se deben destacar 3 especialmente importantes en la cirugía mamaria:

• La cirugía conservadora en el cáncer de mama.

• La investigación del ganglio centinela.

• Las mastectomías conservadoras.

Estas nacen en lo que se conoce como Trial “Milano 1” (o Milan conservation programme), un programa dirigido específicamente al tratamiento del cáncer de mama. El programa tuvo 4 fases: (Figura 2)

Trial Milano 1

Fase 1: Preservación de la mama

La visión del doctor Veronesi sobre la cirugía conservadora tenía dos conceptos importantes: Se debe evitar recurrencia del cáncer, y la cirugía debe ser tan completa como sea posible.

Con estos dos conceptos, llevó a cabo un estudio entre 1973 y 1980, en el que se compararon los resultados de mastectomías radicales, con los de una cuadrantectomía con linfadenectomía y radioterapia, incluyó en este estudio pacientes con tumores de mama menores a 2 cm, sin linfoadenopatías axilares palpables5.

En este estudio participaron 701 pacientes; 349 fueron tratados con una mastectomía de Halsted, y 352 con cuadrantectomía, linfadenectomía y radioterapia. 3 de los pacientes tratados con mastectomía de Halsted tuvieron reincidencia del cáncer, mientras que 1 solo la tuvo con la cuadrantectomía (Figura 3). A partir de este estudio, se demostró que la mastectomía de Halsted es “una mutilación innecesaria” en pacientes con cáncer de mama menor a 2 cm, sin linfoadenopatias axilares palpables.

La introducción de la cirugía conservadora de mama introdujo el concepto de “márgenes de resección” como posible predictor de recurrencia. A partir de esto, Veronesi estudió la posibilidad de utilizar los márgenes de resección como único criterio para someter (o no) al paciente a radioterapia post cuadrantectomía. Es decir, que los pacientes que presentaban márgenes positivos serían sometidos a la radioterapia, mientras que los que presentaran márgenes negativos, no. Los resultados no fueron favorables, ya que se demostró que hay un alto porcentaje de falsos negativos en cuanto a los márgenes. Esto se debe a dos conceptos: 1) la dispersión peritumoral de las células cancerígenas puede ser discontinua, lo que puede generar espacios libres de células tumorales, y 2) En la anatomía patológica, se estudian puntos al azar en la muestra de los márgenes, lo que puede generar el estudio de áreas sin células tumorales.

A partir de esto, se decidió que el tratamiento conservador del cáncer de mama debe incluir la cuadrantectomía, linfadenectomía, y radioterapia en todos los casos.

Fase 2: Preservación de los ganglios linfáticos axilares

Previo a la intervención de Veronesi, la cirugía oncológica mamaria, la linfadenectomía era parte del procedimiento standard en la mastectomía. Como consecuencia a partir de la linfadenectomía, es muy probable que el paciente sufra linfedema en el miembro ipsilateral debido a la falta de drenaje linfático. Con la idea de evitar esto, comenzó en 1997 un estudio en el que se plantea la posibilidad de diagnosticar la existencia de metástasis ganglionares, como criterio para la resección de los mismos. Esto se hace a través del estudio de lo que se conoce como el “ganglio centinela”3. Su estudio consistió en la inyección hipodérmica de albúmina marcada con tecnecio-99m cerca de la zona tumoral, con el objetivo de que esta drene hacia los ganglios linfáticos regionales, facilitando su identificación intraquirúrgica con el gamma-probe. Una vez identificados, se procede a la resección del primer ganglio en recibir el drenaje linfático; el ganglio centinela. Se realiza el estudio anátomo-patológico del mismo en el momento por congelación; y de hallarse células tumorales en el ganglio, se procede a la linfadenectomía axilar. En caso de este ser negativo, no es necesario este procedimiento.

El drenaje de células tumorales al primer ganglio linfático de la cadena axilar y su identificación intraoperatoria mediante este estudio redujo la morbilidad innecesaria a todos aquellos pacientes que no tenían metástasis ganglionares. Teniendo este método, una certeza del 98%.

Otro lugar importante de metástasis ganglionar en cáncer de mama, es la cadena ganglionar mamaria interna. Esta localización de metástasis es especialmente importante en cánceres ubicados en los cuadrantes mediales de la mama. La presencia de metástasis en la cadena mamaria interna, indica un peor pronóstico.

Con el mismo criterio que en el caso de los ganglios axilares, el doctor Veronesi se dedicó a estudiar la relevancia clínica de la resección de la cadena mamaria interna en estos casos. Junto con el doctor Lacour, condujeron un estudio sobre 1453 pacientes, en el cual compararon la realización de mastectomías radicales con resección de cadena mamaria interna, con mastectomías radicales que no incluyen la resección de la cadena mamaria interna. Luego de un seguimiento de 10 años, lograron demostrar que la resección de la cadena ganglionar mamaria interna no altera la reincidencia del cáncer ni la mortalidad del mismo6.

Fase 3: Irradiación parcial de la mama

El doctor Veronesi priorizaba la calidad de vida del paciente posterior a cualquier procedimiento oncológico. Es por esto que sus estudios estaban dirigidos a procedimientos que podrían ser evitados, con el fin de generar una recuperación post quirúrgica lo menos traumática posible, y con el mejor resultado cosmético.

Con este fin, en el año 2000, el doctor dirigió un estudio en el cual planteaba la posibilidad de reemplazar la radioterapia prolongada a la que se sometían los pacientes. Esta consistía en 40 minutos diarios de exposición a radioterapia en toda la mama, durante más de un mes.

Su propuesta fue reemplazar este procedimiento, debido a que el mismo era muy invasivo y lesivo para todos los tejidos adyacentes, además de ser muy traumático e incómodo para la vida normal del paciente.

Para lograr este objetivo, desarrolló una nueva técnica intraoperatoria llamada IORT (intra operative radiotherapy). Esta nueva técnica se basa en la irradiación de la zona tumoral posterior a la resección del mismo, con el objetivo de eliminar toda célula tumoral residual. Para lograrlo, se irradia al paciente directamente en la glándula mamaria durante la cirugía, reduciendo de esa manera la lesión de la piel adyacente (lo cual era imposible anteriormente). En este proceso se lo irradia al paciente con el total de radiación que recibiría en el tratamiento convencional, en una sola sesión, sin que el paciente salga del quirófano. Para proteger la pared costal, y otras estructuras adyacentes, se coloca una placa de aluminio y plomo entre la glándula y el músculo pectoral.

En 2008, el doctor Veronesi público una validación del método, ahora llamado ELIOT (electron intra-operative radiotherapy), en el cual se hace una irradiación de 21 Gy en un periodo de 30 minutos, con la misma técnica que en el IORT. En este estudio participaron 1246 pacientes con carcinoma mamario menor a 2.5 cm, con un 96,5% de supervivencia a 5 años7.

Fase 4: Mastectomía conservadora

La mastectomía conservadora es un procedimiento ideado también por el doctor Veronesi, que al igual que los anteriores intenta modificar un procedimiento ya existente priorizando la calidad de vida del paciente posterior a una cirugía oncológica.

Este nuevo procedimiento combina:

• Preservación de piel mamaria, complejo areola-pezón y surco mamario

• ELIOT en el complejo areola-pezón

• Reconstrucción mamaria inmediata

El objetivo de la mastectomía conservadora, es evitar la innecesaria resección de la piel y del complejo areola-pezón, con el fin de facilitar la reconstrucción mamaria (que se hace en el momento), y disminuir así el impacto psicológico en el paciente con la misma seguridad oncológica.

Para validar la mastectomía conservadora, Veronesi junto con el Doctor Petit, presentaron un estudio conducido desde 2002 hasta 2003, en el cual participaron 102 pacientes que requerían mastectomías. Luego el doctor Veronesi continuó registrando los resultados de sus pacientes hasta 2010. En total, hubo un total de 1917 pacientes intervenidos con una mastectomía conservadora, y los resultados fueron los siguientes (Tabla 1)8, 9.

Cirugía oncoplástica mamaria

Uno de los criterios dentro de la cirugía conservadora es que, a igual seguridad oncológica, se debe mejorar el resultado estético. Para ello, en la cirugía conservadora de mama se describieron de acuerdo a la localización tumoral distintas técnicas de resección con criterio estético.

Durante su dirección en el instituto del tumor de Milán, el doctor Veronesi junto al jefe de la división de cirugía plástica Andrea Grisotti, describieron la resección y reconstrucción del cuadrante central de la mama mediante un colgajo de rotación, evitando el aplanamiento y manteniendo la conificación mamaria mediante la amputación del complejo areola pezón. Asimismo, cuando pasó a dirigir el Instituto Europeo de Oncología, junto con el doctor J.Y. Petit describieron distintas técnicas de reducciones terapéuticas para preservar la forma mamaria después de la radioterapia. A todas estas técnicas se las denominó técnicas oncoplásticas por combinar la cirugía plástica mamaria con la cirugía oncológica, con la finalidad de poder realizar cirugías conservadoras con la menor deformidad posible.

Conclusión

El doctor Umberto Veronesi fue sin duda un gran contribuyente a la oncología y a la medicina en general. Su legado es no solo una serie de grandes avances en la terapéutica oncológica, sino un cambio gigante en la visión integral de todo el tratamiento oncológico. A partir de sus contribuciones, no solo ha mejorado la manera de tratar el cáncer en sí, sino que también se ha progresado en el tratamiento posquirúrgico, orientándose a amenizar el traumatismo psicológico y físico que puede generar este en el paciente.

  1. http://www.nytimes.com/1981/07/02/us/study-supports-limited-surgery-for-breast-cancer.html; consultado 02/7/2017.

  2. Canellos GP, Hellman S, Veronesi U. The Management of Early Breast Cancer. N Engl J Med 1982;306:1430-32.

  3. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lancet 2005; 365(9472):1727-41.

  4. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 1997;349:1864-67.

  5. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparing Radical Mastectomy with Quadrantectomy, Axillary Dissection, and Radiotherapy in Patients with Small Cancers of the Breast. N Engl J Med 1981;305:6-11.

  6. Lacour J, Le M, Caceres E, Koszarowski T, Veronesi U, Hill C. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Ten year results of an international cooperative trial in breast cancer. Cancer 1983;51;1941-3.

  7. Veronesi U, Orecchia R, Luini A, Galimberti V, et al. Full-dose intra-operative radiotherapy with electrons (ELIOT) during breast-conserving surgery: experience with 1246 cases. Ecancermedicalscience 2008;10:2-65.

  8. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, et al. Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): A new type of mastectomy for breast cancer treatment. Breast Cancer Res Treat 2006;96;47-51.

  9. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16):1227-32.

Autores

Agustín Rancati
Facultad de Ciencias Médicas. Pontificia Universidad Católica Argentina. CABA.
Héctor D Vuoto
Servicio Patología Mamaria. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA.
Alberto Oscar Rancati
Servicio Patología Mamaria. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA.
Pablo Young
Servicio Clínica Médica. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA.

Autor correspondencia

Pablo Young
Servicio Clínica Médica. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA.

Correo electrónico: pabloyoung2003@yahoo.com.ar

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2019 Num 01

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Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 01 | Volumen 14 | Año 2019

Titulo
Umberto Veronesi - Sus aportes a la cirugía oncológica y mamaria

Autores
Agustín Rancati, Héctor D Vuoto, Alberto Oscar Rancati, Pablo Young

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-03-29

Registro de propiedad intelectual
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