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Artículo Original

Utilización de la cánula nasal de alto flujo en niños con diagnóstico de bronquiolitis menores de dos años: estudio retrospectivo

Federico Pérez Díaz, Nora Sills, Florencia Barrere Quiroga, Ana I Uriburu, Sofía Landi, Lucila Ferni

Revista Fronteras en Medicina 2020;(01): 0022-0025 | Doi: 10.31954/RFEM/2020001/0022-0025


Introducción. La cánula nasal de alto flujo (CNAF) podría funcionar como terapia de rescate reduciendo las probabilidades de requerir internación en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), disminuyendo la necesidad de ventilación mecánica invasiva en pacientes con bronquiolitis.
Materiales y métodos. Estudio retrospectivo en pacientes de 24 meses de edad o menos, con diagnóstico de bronquiolitis y falla de la oxigenoterapia convencional, con posterior colocación de CNAF en sala pediátrica. El objetivo fue describir los registros de frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca (FC), mecánica respiratoria (MR) y saturometría de pulso al inicio de la terapia, a la hora, a las 4, 24 y 48 horas y la falla del tratamiento interpretada como el pase del paciente a la UCIP.
Resultados. Se incluyeron 27 pacientes cuyos resultados mostraron una disminución progresiva en el tiempo posterior a la colocación de la CNAF de FC, FR y MR. Un 26% (n=7) ingresaron a UCIP.
Conclusión. La CNAF podría ser una alternativa efectiva y segura como tratamiento en nuestra serie de menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis, y podría disminuir el ingreso a UCIP.


Palabras clave: cánula nasal de alto flujo, bronquiolitis, saturometría.

Introduction. The use of high-flow nasal cannula (HFNC) may function as rescue therapy in patients with bronchiolitis, reducing the chances of requiring hospitalization in the pediatric intensive care unit (PICU), and decreasing the need for invasive mechanical ventilation.
Materials and methods. Retrospective study with pediatric patients ≤24 months, with diagnosis of bronchiolitis and failure of conventional oxygen therapy and subsequent placement of HFNC in a pediatric ward. The objective was to describe the recording of respiratory frequency (RF), of cardiac frequency (CF), of respiratory mechanics (RM) and of pulse saturation at the beginning of therapy, at the hour, at 4, 24 and 48 hours, and the failure of the treatment interpreted as the patient's passage to the PICU.
Results. Twenty-seven patients were included whose results showed a progressive decrease in CF, RF and RM after HFNC placement. Twenty-six percent (n=7) were admitted to the PICU.
Conclusion. In our series HFNC could be an effective and safe alternative as treatment for children under 2 years of age with a diagnosis of bronchiolitis, and could decrease the admission to PICU.


Keywords: high flow nasal cannula, bronchiolitis, pulse saturation.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2019-10-16 | Aceptado 2019-12-13 | Publicado 2020-03-31


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Flujograma descriptivo de los pacientes incluidos en este estudio.

Figura 2. Progresión de la frecuencia cardíaca (A), respiratoria (B) y mecánica (C) desde el ingr...

Tabla 1. Características de los pacientes menores de 2 años con requerimiento de CNAF.

Tabla 2.

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) pertenecen al grupo de enfermedades infecciosas más frecuentes en pediatría1. En Argentina, las IRA constituyen la tercera mayor causa de muerte en niños menores de 1 año2. Entre las principales entidades clínicas incluidas en las IRA, la bronquiolitis y la neumonía son las más importantes por su impacto en la morbimortalidad infantil3.

La Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) ha mencionado previamente numerosos elementos que forman parte del tratamiento de esta patología: oxigenoterapia, la cual busca una saturación ≥94%; hidratación (por boca o parenteral), alimentación, antitérmicos, kinesioterapia y broncodilatadores adrenérgicos3.

El soporte respiratorio en la sala de emergencias se suele limitar a la utilización de una cánula nasal estándar, con un flujo máximo de 2 litros de oxígeno por minuto, sin necesariamente alcanzar una FIO2 del 100%4. La escala en el soporte respiratorio es la utilización de ventilación no invasiva (VNI), la cual reduce la tasa de intubación e incidencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda5,6. Sin embargo la aparición de nuevas tecnologías capaces de calentar y humidificar elevados flujos de gas logró la administración de estos a través de una cánula nasal7.

La emergente evidencia de que la cánula nasal de alto flujo (CNAF) en la población pediátrica y la implementación de esta tecnología en pacientes internados condujeron al estudio de esta terapéutica en niños menores de 2 años con bronquiolitis, con el objetivo describir variables tales como frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca (FC), mecánica respiratoria (MR), saturación por oximetría de pulso y fracaso del tratamiento interpretado como el pase del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Materiales y métodos

Diseño

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, en el período comprendido entre junio de 2017 y junio de 2018. Se incluyó a todos los niños menores de 24 meses de vida con diagnóstico de bronquiolitis, definido como el primer (o segundo) episodio de sibilancias viral en un niño menor de dos años, asociado a manifestaciones clínicas de infección con presencia de dificultad respiratoria, determinada a través criterios clínicos como FR, FC, saturación, utilización de músculos respiratorios accesorios y requerimiento de oxígeno suplementario, con posterior cambio a CNAF por falta de respuesta al tratamiento de oxigenoterapia convencional definida como la falta de descenso de los parámetros inicialmente registrados. Se excluyeron pacientes con signos de distress respiratorio, necesidad inminente de ventilación mecánica no invasiva o invasiva (VMI), alteraciones de la vía aérea superior, portadores de trastornos genéticos, alteraciones neurológicas, trastornos de la deglución, inmunosuprimidos, diagnóstico de cardiopatía congénita, utilización de oxígeno domiciliario o enfermedad respiratoria crónica. Este protocolo fue aprobado por el Comité de revisión Institucional del Hospital Británico en acuerdo con las normativas de Helsinski.

Cánula de alto flujo

Para la aplicación de CNAF se utilizaron 5 dispositivos Airvo2® de Fisher&Paykel®. En cuanto al seteo inicial se usó un flujo máximo de 2 l/min por kilogramo de peso del paciente. La FIO2 se determinó según saturación ≥94%.

A toda la población se le realizó un estudio virológico de secreciones nasofaríngeas (VSNF), para determinar si un agente externo desencadenó el proceso infeccioso, registrándose la positividad para VSR, Influenza, Parainfluenza o Metapneumovirus.

Al momento del ingreso del paciente, se utilizó la escala de Tal como método de valoración inicial de la severidad del cuadro respiratorio. Se registraron para el análisis de este estudio el porcentaje de pases a UCIP por falla del tratamiento o por requerimiento de mayor monitoreo; los valores de FR, FC, saturación por oximetría de pulso y MR en los pacientes previa colocación de la CNAF y luego de la colocación de la misma (a la hora, a las 4, 24 y 48 horas). Estas variables se midieron por defecto en todos los pacientes con oxigenoterapia, ventilación invasiva o no invasiva.

Por consenso de los servicios de Kinesiología y Pediatría se clasificó la MR en 5 grupos: buena mecánica ventilatoria, o ausencia de tirajes y aleteo nasal, un valor de 0; tiraje subcostal, 1; tiraje sub- e intercostal, 2; tiraje sub-, inter- y supraesternal, 3, y tiraje generalizado con aleteo nasal, un valor de 4.

Análisis estadístico

Se expresaron aquellas variables no numéricas en términos de porcentaje e intervalo de confianza y las variables numéricas como mediana. Se utilizó el software GraphPad Prism 7.04.

Resultados

Se analizaron datos de un período de un año. Se internaron un total de 94 pacientes por bronquiolitis, de los cuales el 29% requirió CNAF en la sala pediátrica por falla de la oxigenoterapia convencional (Figura 1). Estos pacientes presentaron una edad media de 10.00±8.5 meses, siendo el 59% de sexo masculino. Las características de la población se describen en la Tabla 1.

De los 27 pacientes, 48% resultaron positivo en el VSNF, siendo predominante el VSR (62%, n=8).

La CNAF mostró una buena adaptación en todos los pacientes, buena tolerancia al flujo elevado y a la calefacción de los gases entregados. Aunque en las primeras horas de colocada la CNAF los pacientes no se alimentaron por decisión del servicio de Pediatría, luego del período agudo todos pudieron hacerlo vía oral, sin requerimiento de la colocación de una sonda nasogástrica por incapacidad de ingesta.

Los hallazgos de este estudio mostraron que el 75% de los pacientes con CNAF evolucionaron favorablemente con un promedio de uso de la misma de 3.75±1.25 días; sin embargo; un 26% (n=7) de los pacientes no respondieron al tratamiento por lo que debieron ingresar a la UCIP. Tres casos ingresaron por requerimiento de mayor monitoreo, tres por requerimiento de ventilación no invasiva y solo un caso requirió de VMI (Figura 1).

El análisis de variables tales como FC, FR y MR demostró una disminución progresiva asociada a las horas de tratamiento de CNAF (Figura 2). La Tabla 2 detalla la evolución de las variables. No obstante, no se registraron variaciones significativas en la saturación.

No se presentaron complicaciones secundarias, tales como eritema en narinas, distensión abdominal y barotrauma, con el uso de la CNAF en ninguno de los casos.

Discusión

LA CNAF podría ser una buena terapéutica de rescate, como se observó recientemente en diversos estudios controlados y aleatorizados, donde los principales outcomes/resultados medidos fueron la falla del tratamiento, inclusive la diferencia entre el tratamiento estándar y la CNAF, días hasta el destete de la terapia, pase a UCIP, estadía hospitalaria, tasa de intubación y efectos adversos8-10.

De los 94 pacientes que ingresaron con diagnóstico de bronquiolitis, fueron 27 los que, por falta de respuesta a la oxigenoterapia convencional, se los escaló a la terapia de CNAF. Una limitación de este estudio fue la ausencia de un grupo control ya que consideramos poco ético restringir una terapéutica superior a dichos pacientes con insuficiencia respiratoria.

Como era esperable y en concordancia con dos estudios controlados y randomizados8,9, el virus con mayor presencia fue el VSR. Un 52% de los pacientes presentaron un VSNF negativo. No se observó diferencia en la evolución de los pacientes según el resultado de los mismos. Una limitación fue que en nuestra institución no se utilizó la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

La falta de requerimiento de colocación de una sonda nasogástrica para la alimentación de estos pacientes ha sido considerada como un punto a favor respecto de otros métodos de oxigenoterapia. En concordancia con Kepreotes et al.9, consideramos que la CNAF mantiene una mejor habilidad para alimentarse y mayor confort. Por otra parte, se han reportado estudios durante los cuales los pacientes no fueron alimentados para no interrumpir la administración de VNI11. Otra fortaleza de nuestro estudio fue la permanencia de los mismos en sala general, permitiendo a los padres acompañarlos durante todo el proceso.

El índice de falla de la CNAF fue el uno de los objetivos de este estudio. El 26% de los pacientes no evolucionó favorablemente. Este porcentaje es superior al de los estudios realizados en Australia por Franklin et al. o los realizados en Nueva Zelanda por Kepreotes et al., donde el porcentaje de falla es de 12 y 14%, respectivamente.

El análisis de variables tales como FR, FC y MR demostró que la CNAF resultó ser una terapéutica efectiva en esta población. La mejoría de la MR fue la variable con los resultados más significativos, aunque cabe destacar que también es la variable más subjetiva.

La ausencia de complicaciones asociadas a la CNAF fue otro de los motivos del éxito de la terapia, ya que no se interrumpió ningún tratamiento.

Las limitaciones de este estudio son el tamaño limitado de la muestra, la subjetividad de los criterios para el ingreso a CNAF y la falta de un score validado transversalmente para unificar criterios de conexión a la misma. Aunque los costos hospitalarios de las cánulas nasales utilizadas con los equipos de alto flujo son elevados, la permanencia en sala general disminuye los costos respecto de la internación en UCIP.

Para concluir, en este estudio se describe que la CNAF es un método de oxigenoterapia eficaz y bien tolerado en menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis, ya que demostró ser efectivo en el descenso de la FR, FC y utilización de músculos accesorios, permitiendo mantener la alimentación vía oral sin necesidad de utilizar métodos invasivos. Nuevos estudios aumentando la cantidad de pacientes son necesarios para confirmar los hallazgos aquí descriptos.

Agradecimientos

Se agradece la colaboración del Comité Asesor Científico del Hospital Británico por su participación en este trabajo.

  1. Bermúdez Barrezueta L, Nuria GC, López Montes J, et al. High flow nasal cannula oxygen therapy in the treatment of acute bronchiolitis in neonates. An Pediatr 2017;86(1):37-44.

  2. Bossio JC, Arias SJ. Mortalidad infantil en Argentina. Arch Argent Pediatr 2001;99(6):547-53.

  3. Moreno L, Ferrero F, Abramovich N, et al. Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Soc Argentina Pediatría 2014:1-24.

  4. Long E, Babl FE, Duke T. Is there a role for humidified heated high-flow nasal cannula therapy in paediatric emergency departments? Emerg Med J 2016;33(6):386-9.

  5. Lazner MR, Basu AP, Klonin H. Non-invasive ventilation for severe bronchiolitis: Analysis and evidence. Pediatr Pulmonol 2012;47(9):909-16.

  6. Combret Y, Prieur G, Le Roux P, Médrinal C. Non-invasive ventilation improves respiratory distress in children with acute viral bronchiolitis: A systematic review. Minerva Anestesiol 2017;83(6):624-37.

  7. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respir Med 2009;103(10):1400-5.

  8. Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ, et al. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med 2018;378(12):1121-31.

  9. Kepreotes E, Whitehead B, Attia J, et al. High-flow warm humidified oxygen versus standard low-flow nasal cannula oxygen for moderate bronchiolitis (HFWHO RCT): an open, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2017;389(10072):930-9.

  10. Milési C, Essouri S, Pouyau R, et al. High flow nasal cannula (HFNC) versus nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) for the initial respiratory management of acute viral bronchiolitis in young infants: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study). Intensive Care Med 2017;43(2):209-16.

  11. Milési C, Matecki S, Jaber S, et al. 6 cmH2O continuous positive airway pressure versus conventional oxygen therapy in severe viral bronchiolitis: A randomized trial. Pediatr Pulmonol 2013;48(1):45-51.

Autores

Federico Pérez Díaz
Servicio de Kinesiología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Nora Sills
Servicio de Kinesiología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Florencia Barrere Quiroga
Servicio de Pediatría, Hospital Británico de Buenos Aires.
Ana I Uriburu
Servicio de Pediatría, Hospital Británico de Buenos Aires.
Sofía Landi
Servicio de Pediatría, Hospital Británico de Buenos Aires.
Lucila Ferni
Servicio de Pediatría, Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Federico Pérez Díaz
Servicio de Kinesiología, Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: perezdiazfederico@gmail.com

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Auspicios

Titulo
Utilización de la cánula nasal de alto flujo en niños con diagnóstico de bronquiolitis menores de dos años: estudio retrospectivo

Autores
Federico Pérez Díaz, Nora Sills, Florencia Barrere Quiroga, Ana I Uriburu, Sofía Landi, Lucila Ferni

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2020-03-31

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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