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Historia

La autopsia y la necesidad de su resurgimiento a nivel hospitalario

Pablo Young, Cynthia L Urroz, Bárbara C Finn, Julio C Cámera

Revista Fronteras en Medicina 2020;(02): 0126-0135 | Doi: 10.31954/RFEM/2020002/0126-0135


Estamos asistiendo a la desaparición de la autopsia dentro del hospital, la cual originalmente apareció para establecer el sitio, las causas de las enfermedades y de la muerte por el estudio de los órganos. Existen dos tipos de autopsias, la forense, realizada por razones médico-legales, y la clínica, que es realizada para determinar no solo la causa de la muerte sino todos los procesos patológicos que afectaron al individuo. Se repasan aquí los hitos y tiempos más importantes en la historia con respecto a esta práctica. El desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos, con tecnologías nuevas cada vez más sofisticadas, ha conducido a una mejora sustancial en el diagnóstico clínico, pero a pesar de estas nuevas tecnologías, la autopsia se mantiene como el instrumento más fiable para el diagnóstico médico, ya que aproximadamente el 25% de los diagnósticos de causa de muerte son errados. La autopsia tiene una utilidad científica indiscutida para el conocimiento, para el diagnóstico y para la educación. Una institución universitaria que se precie de ser tal debería destinar parte de su presupuesto para esta actividad, ya que esta cumple en la medicina el papel de auditoría de nuestra calidad médica, y aun hoy se siguen descubriendo en la autopsia lesiones y enfermedades no detectadas en vida a pesar de las inversiones diagnósticas que se realizan. 


Palabras clave: autopsia, disección, historia de la medicina, Edad Media.

We are witnessing the disappearance of the practice of autopsies within the hospital, which is used to establish the site, the causes of disease and of death by studying the organs. There are two types of autopsies, the forensic, performed for medico-legal reasons, and the medical, performed to determine not only the cause of death, but also of all the pathological processes that affected the individual. The most important milestones and times in history regarding this practice are reviewed here. The development of new diagnostic procedures, with increasingly sophisticated new technologies, have led to a substantial improvement in clinical diagnosis, but despite these new technologies, autopsy remains the most reliable instrument for medical diagnosis, since approximately 25% of the causes of death are wrong. The autopsy has an undisputed scientific utility for knowledge, diagnosis, and education. A university institution, which boasts of being such, should allocate part of its budget for this activity, since it fulfills the role of auditing our medical quality in medicine, and even today, injuries and diseases are not detected in life despite the diagnostic investments that are made. 


Keywords: autopsy, dissection, history of medicine, Middle Ages.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2020-03-03 | Aceptado 2020-04-20 | Publicado 2020-06-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. La autopsia. Cuadro de Enrique Simonet. En: https://es.wikipedia.org/wiki/Autopsia#/media/...

Figura 2. Pietro d’Abano

Figura 3. En 1302 Bartolomeo da Varignana realiza la primera autopsia con carácter médico legal en...

Figura 4. El hombre de Vitruvio, de Leonardo da Vinci.

Figura 5. Dibujo de Leonardo da Vinci.

Figura 6. Lección de Anatomía, donde se representa a Mondino de Luzzi sentado en un sillón, publi...

Figura 7. Anfiteatro anatómico de Padua (1594).

Figura 8. Anfiteatro anatómico de Leyden (1596)

Figura 9. Anfiteatro anatómico de Bolonia (1649).

Figura 10. Anfiteatro anatómico de Uppsala (1672). Foto del Dr. Julio E. Bruetman.

Figura 11. De humani corporis fabrica (1543). Antonio Benivieni.

Figura 12. Antonio Benivieni.

Figura 13. Théophile Bonet.

Figura 14. Giovanni Battista Morgagni.

Introducción

Estamos asistiendo a la desaparición de la autopsia dentro del hospital, la cual originalmente apareció para establecer el sitio, las causas de las enfermedades y las causas de la muerte por el estudio de los órganos. Esto no es privativo solo de los países del tercer mundo sino que afecta a los países del primer mundo también1.

La autopsia deriva del griego (αὐτός /autós/ ‘uno mismo’ y ὂψις /opsis/ ‘observar’) y significa por tanto “observar por uno mismo” (Figura 1). También llamada examen post mortem, obducción o necropsia (en medicina veterinaria), es un procedimiento médico que emplea la disección con el fin de obtener información privada anatómica sobre la causa, naturaleza, extensión y complicaciones de la enfermedad que sufrió en vida el sujeto y que permite formular un diagnóstico médico final o definitivo para dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas y evaluar el tratamiento recibido2-4.

Existen dos tipos de autopsias, la forense, realizada por razones médico-legales, solicitada por el juez ante cualquier muerte sospechosa de criminalidad (la realizan los médicos forenses y es independiente de la opinión familiar), y la clínica, que es realizada para determinar no solo la causa de la muerte sino todos los procesos patológicos que afectaron al individuo (la realizan médicos especializados en Anatomía Patológica y debe ser autorizada por la familia).

Aspectos históricos

Desde tiempos inmemoriales el hombre ha practicado, con diversos fines, disecciones de animales y del cuerpo humano. Así, desde la búsqueda del alma, pasando por el conocimiento anatómico o hasta la identificación de la causa de la muerte, el hombre debió apelar a la apertura del cadáver para poder ver en su interior. Nació así la autopsia. Con el paso de los siglos, la autopsia conoció diversos períodos de apogeo y de decadencia de acuerdo a diferentes circunstancias culturales o científicas de la época5.

El interés por asomarse al interior del cuerpo humano se ha observado desde las épocas más antiguas y en la mayoría de las culturas con algún grado de desarrollo o complejidad. Sin embargo, no será hasta el siglo XIX cuando alcance plena sistematización y vigencia. Por ello, no debe confundirse el concepto de autopsia con el de disección. Lo que en realidad se efectuó durante gran parte de la antigüedad no eran verdaderas autopsias sino disecciones, es decir, exploraciones del cuerpo humano, fundamentalmente orientadas al aprendizaje de la anatomía5.

De las civilizaciones antiguas más importantes existen noticias desiguales respecto a la posible experiencia en disección de cadáveres humanos. No obstante, se tiene la seguridad de que civilizaciones tales como la antigua India, China, Japón, Grecia y fundamentalmente en la Alejandría egipcia, donde descollaron Erasístrato y Herófilo, y la Roma de Galeno, se realizaron, tanto en forma aislada como sistemática, gran cantidad de disecciones humanas, orientadas básicamente al estudio de la anatomía, ya que el concepto imperante de la época acerca del funcionamiento del cuerpo humano impedía considerarlo como portador de una dolencia con base anatómica5. No debemos perder de vista también que debido al carácter sagrado del cuerpo, que tenía que estar intacto para momificación y una posterior vida en el más allá, creencia arraigada desde los egipcios, las disecciones estaban prohibidas y el mismísimo Galeno había tenido que hacer deducciones de anatomía humana a partir del estudio de perros, cerdos, bueyes y simios de Berbería (Macaca sylvanus), y por ello, se ocultaba para algunas de la disecciones que realizó en humanos.

Durante gran parte de la Edad Media, hasta el siglo XIII, las disecciones realizadas en medicina fueron aisladas y poseyeron, fundamentalmente, un carácter médico-jurídico. A pedido de alguna autoridad judicial, un médico designado al respecto realizaba la autopsia de algún fallecido de forma traumática, para determinar cuál había sido la causa de su muerte. Con el paso del tiempo, el interés en la disección de cadáveres humanos fue incrementándose y creciendo su práctica por parte de médicos sobresalientes.

Uno de los autores árabes más importantes en Europa fue Abu al-Qasim Khalaf ibn’al-Abbas al-Zahrawí, conocido en el mundo latino como Abulqasim o Abulqassiso o Albucasis (936-1013), médico de la ciudad de Córdoba y autor de una importante obra sobre cirugía, a quien se lo designa como el primero, el más grande y el más notable cirujano del mundo islámico, y para muchos el más famoso de la Edad Media, el “Padre de la Cirugía Moderna”. Desarrolló extensamente sus ideas sobre la cauterización de las heridas con hierro caliente e incluso propuso la utilización de dicho método para el tratamiento de la epilepsia y la melancolía. Fue inmortalizado porque elevó a la cirugía como especialidad médica, pues fue capaz de reunir en un solo libro todos los escritos anteriores que se encontraban desasociados hasta ese momento, además de ser el primero en publicar un atlas quirúrgico con casi doscientas figuras propias y de otros autores, con sus nombres, explicaciones y descripción de la técnica quirúrgica. La mayoría de los estudiantes/aprendices de medicina durante la Edad Media aprendieron la anatomía leyendo a Galeno, no haciendo disecciones.

El primer escrito que describe la búsqueda de la causa de la muerte en los órganos es del año 1125. El historiador Guillermo de Malmesbury (1095-1143) en su “Hechos de los reyes ingleses”, cuenta que el rey noruego Sigurd I el Cruzado, vuelve de la Tierra Santa, en el 1111, pasa por Bizancio y allí muchos de sus hombres mueren. Sigurd cree que se debe a un vino fuerte que bebieron y ordena colocar en el vino sospechoso el hígado de un cerdo, luego manda abrir uno de sus seguidores muertos: el hígado tiene el mismo aspecto que el hígado del cerdo. Por lo tanto: el vino es la causa de la muerte de sus hombres6,7.

Fra Salimbene de Adam da Parma (1221-1288), fraile franciscano, en su Crónica, fuente de la historia del siglo XIII en Italia, refiere que en el invierno de 1286, en las ciudades del norte de Italia, hubo una epidemia que mató gallinas y humanos. En Cremona la epidemia mata a 48 gallinas de una mujer, un médico anónimo realizó las disecciones y encontró en las gallinas y en un hombre muerto al mismo tiempo, abscesos (apostema) sobre el corazón8.

A partir del siglo XIII se producirá un cambio muy importante; comienzan a aparecer tratados completos de anatomía que estudian de forma sistemática el cuerpo humano. Hacia fines del siglo XIII, Federico II Hohenstaufen (1194-1250), rey de Sicilia y Jerusalén y Sacro Emperador Romano, permitió la disección de tres cadáveres humanos para su estudio con fines de ampliar conocimientos anatómicos. En 1231 decretó que “a ningún cirujano se le permitiera ejercer a menos que estuviera instruido en la anatomía del cuerpo humano”. Respaldó esta decisión con una ley que autorizaba la disección pública del cuerpo humano, al menos una cada vez cada 5 años, en Salerno. Pietro D’Abano (1250-1315) (Figura 2) describe la primera autopsia practicada en Padua sobre el cuerpo de un farmacéutico que falleció al tomar por error mercurio de una botella que confundió con agua9. Bartolomeo de Varignana (1260-1321), discípulo de Taddeo Alderotti (1206-1295), efectuó una autopsia en 1302 que tuvo un carácter excepcional, y fue el de realizarse no en privado, sino públicamente, estando presentes otro médico y tres cirujanos, a pesar de las restricciones existentes (Figura 3)10.

En Bolonia (Estados papales), en los siglos XIII y XIV los magistrados pedían y aceptaban testimonios de disecciones. Las autorizaban decretos del año 1209 del papa Inocencio III (1198-1216)7. La primera autopsia registrada como testimonio es del año 1302, el caso de Azzolino degli Onesti (¿envenenado?). Dos médicos y dos cirujanos determinaron que la causa de la muerte era natural y no el envenenamiento11. Es así como la primera autopsia realizada en la Universidad de Bologna se hizo en la Escuela de Leyes de esa Universidad. Le debemos a la Escuela de Derecho y no a la de Medicina la primera autopsia.

En 1322 el Monasterio de Guadalupe, en España, recibió el privilegio del pontificado para realizar disecciones de peregrinos que fallecieran allí para investigar la causa de su muerte. A su vez, Luis de Anjou de Monpellier obtuvo permiso para disecar un cadáver de ajusticiado en 1376. Juan II de Aragón ordenó a los tribunales de justicia enviar cadáveres de ajusticiados para que se hiciera anatomía en la Universidad de Lérida en 1391. Carlos VI de Francia “el Bien Amado y el Loco”, estableció la obligación a gobernantes de Montpellier de entregar anualmente un cadáver de un condenado a muerte para estudio en la escuela de medicina, en 139612.

En los primeros siglos del cristianismo, desde el punto de vista religioso no se prohibió ni se favoreció la disección y la autopsia. Pero, nótese al respecto, tanto Tertuliano (160-230) como Agustín de Hipona o San Agustín (354-430), se oponían firmemente a dichas prácticas argumentando razones estéticas, de buen gusto, humanitarias, y por supuesto, sobre todo, religiosas12.

Katharine Park sostiene que la iglesia en la Edad Media, en el norte de Italia, no prohibía las disecciones y que se incluían en las costumbres funerarias de preservación. Pone como ejemplos disecciones o autopsias realizadas en monasterios: de Margherita da Città di Castello, que falleció en 1320, fue eviscerada y embalsamada. Margarita fue beatificada en 1609; y de Chiara da Montefalco que posteriormente fue beatificada en 1737 y canonizada en 1881. Las monjas buscaban en el cuerpo pruebas de santidad. Los cuerpos momificados de ambas todavía se conservan13.

La iglesia es conocida por haber ordenado una autopsia de las gemelas siamesas Joana y Melchiora Ballestero en La Española en 1533 para determinar si compartían alma. Descubrieron que había dos corazones diferentes, y por lo tanto dos almas, basándose en el antiguo filósofo griego Empédocles, que creía que el alma reside en el corazón13.

Siguiendo a Park, es importante recordar que los primeros hospitales surgieron de la caridad cristiana, como obra de la iglesia, haciendo posible el estudio de la medicina. Los monjes en la Edad Media son el eslabón espiritual de enlace entre la antigüedad y la Edad Moderna. Como dijo Lain “fueron los Monasterios y luego las escuelas catedralicias los lugares donde se conservó y cultivó el saber médico durante la Alta Edad Media […] sin la callada labor que a lo largo de los cinco siglos se realizó en el seno de los monasterios europeos, no hubiera podido ser lo que fue la medicina de la Baja Edad Media, y por lo tanto, no habría surgido luego la medicina moderna; aunque desde el punto de vista científico la obra de los monjes fue modesta”.

La Iglesia intentó en siete concilios sucesivos, durante un siglo y medio, prohibir a los sacerdotes el ejercicio de una medicina “mundana” y confiarla al poder laico. Los concilios del siglo XII (Clermont 1130, Reims 1131, Letrán 1139, Montpellier 1162, Tours 1163), sucesivamente, fueron prohibiendo ejercer la medicina con deseo de lucro; ejercer la medicina fuera del claustro; cuidar enfermos en el interior de los conventos; la ausencia de monjes fuera de los monasterios (restricción de los estudios). Y en el siglo XIII (París 1212, Letrán 1213) lanzan de nuevo anatemas contra quienes contravinieran tales decisiones y prohibían la cirugía. Finalmente, el Papa exigió en 1243 que en los estatutos de las órdenes se prohibiera a sus miembros todos los estudios de medicina y, en el mismo año, la regla de los Dominicos confirma que esta prohibición (Comunicación personal con Mónica Green, Profesora de Historia, experta en Edad Media, Arizona State University, EE.UU.)14,15.

Se suele citar (y múltiples historiadores de la medicina replican este error) un supuesto documento del VI Concilio de Tours (1163) donde aparentemente el catolicismo se opone a la práctica de la medicina, basado en el principio de que la iglesia se opone al derramamiento de sangre (Ecclesia abhorret a Sanguine). Pero lo cierto es que no existe tal principio, ni en los documentos del Concilio de Tours, ni en ningún otro documento del Magisterio de la Iglesia. Es una traducción al latín de François Quesnay (1694-1774), de una declaración de Étienne Pasquier (1529-1615). Esta oración está tomada de su libro , página 27, Charles Osmont Paris edición 1744, que fue una publicación aparecida luego de su muerte. Se refiere a un texto donde el autor explica que “la Iglesia no aborrece nada más que la sangre” en un capítulo sobre la disputa entre médicos y cirujanos y el reconocimiento de estos últimos por parte de la universidad. (Comunicación personal con Alessandra Foscati, Profesora de Historia, Facultad de Letras de la Universidad de Lisboa, Portugal). El tema fue discutido por primera vez por Charles H. Talbot (Medicina en Inglaterra medieval en 1967)14.

Los únicos documentos oficiales de la Iglesia que existen cercanos al tema son del Papa Bonifacio VIII (1299): la Epístola Detestande feritatis y la Bula De sepulturis. Esta tenía la precisa finalidad de oponerse a la costumbre, difundida en torno al año 1000 entre los nórdicos y posteriormente los cruzados, de despedazar los cadáveres y disolverlos en agua caliente para obtener los huesos (como lo que se había hecho con el cadáver del rey Luis IX de Francia) de las personas de cierto status muertas lejos de su patria para transportarlos con más facilidad, donde bajo pena de excomunión se prohíbe el desmembramiento de los cadáveres13,14. Entendido en su contexto, lo que buscaba era desterrar la costumbre de algunas personas de la nobleza que querían que sus restos fueran enterrados en algún santuario para su devoción, pero no para impedir la investigación científica (Comunicación personal con Dulce O. Amarante dos Santos, Profesora de Historia de la Edad Media, Facultad de Historia de la Universidad Federal de Goiás, Brasil).

Es probable que esta costumbre se deba más bien a la vieja tradición de considerar el cuerpo como estuche del alma y por consiguiente también copartícipe de la sacralidad de aquella. Tradición que recién se rompe cuando Descartes divide (famoso dualismo cartesiano) la realidad en res extensa (materia, objetos físicos, el mundo objetivo exterior, el universo) y res cogitans (experiencia subjetiva, conciencia, vida interior sobre lo que tenemos certeza), y al ser el cuerpo una cosa puede ser manipulado sin reservas.

Otra costumbre medioeval, fue la de llevar el corazón del difunto para enterrarlo en Tierra Santa. Eso ocurrió, por ejemplo, con Robert Bruce, cuyo corazón fue llevado por un antepasado de Sir Alexander Douglas Houme (ex Lord Houme, Primer Ministro) (Comunicación personal, Dr. Abel Agüero, Profesor de Historia de la Medicina, Universidad de Buenos Aires y Maimónides).

Leonardo da Vinci (1452-1519) es autor del famoso dibujo que mejor representa este interés del Renacimiento por el cuerpo humano. En su obra, que lleva el nombre de El hombre de Vitruvio (en homenaje al gran Marco Vitruvio Polión, Siglo I a. C.), da Vinci representa al cuerpo humano masculino desnudo dentro de un círculo y un cuadrado (Figura 4). En sus notas, distingue numerosas relaciones anatómicas (expresadas en forma de proporciones) entre las diversas partes del cuerpo. Son famosos sus más de setecientos dibujos anatómicos (Figura 5). Él dijo “quien razona alegando autoridad, no se sirve de su razón, sino de su memoria”. Disecó unos 30 cadáveres. Los dibujos de Leonardo permiten concluir con claridad que él había estudiado anatomía profesionalmente incluso antes de empezar a trabajar con el anatomista Marcantonio della Torre (1481-1511).

En Bolonia prosperaron las disecciones públicas autorizadas por la iglesia no solo con fines legales sino también con el objeto de enseñar anatomía a los médicos16. De Bolonia surge el primer libro de anatomía humana, Anathomia corporis humani, escrito en el 1316, obra de Mondino de Luzzi (1270-1326) un manual de disección y texto anatómico que se copiaba a mano (Figura 6); la primera edición impresa en Padua es de 1478, desde entonces se imprimieron más de 40 ediciones. Por 200 años fue el texto indiscutido. Mondino encontraba en las disecciones lo que decía Galeno que debía encontrar, no lo que veía. Además, ¿cómo reconocer lo anormal si no se conocía lo normal? Por otra parte, si la causa de las enfermedades eran los humores alterados, no tenían importancia las anormalidades que pudieran haber, excepto las groseras17. En el siglo XIV, Mondino de Luzzi realizó la primera disección humana en público, en la Universidad de Bolonia. Además, estableció cuál debería ser el orden de la disección de acuerdo con la velocidad de descomposición de los diferentes órganos, comenzando por la cavidad abdominal, siguiendo con la cavidad torácica y finalizando con la cavidad craneal. Las disecciones eran llevadas a cabo en cadáveres de criminales recientemente ajusticiados, habitualmente en invierno para preservar mejor los órganos17.

Las disecciones públicas se convierten en regulares en Italia, luego en el resto de Europa. Eran espectáculos sociales, instructivos y edificantes, se llevaban a cabo en Carnaval, por el frío, en instalaciones temporarias que se armaban para la ocasión. El primer anfiteatro permanente es el construido por Fabrizio d’Acquapendente (1537-1619) (quien fuera profesor de William Harvey) en Padua, que es de 1594 (Figura 7). Después se construyeron en Leyden (1596) (Figura 8), Londres (1636), Bolonia (1649) (Figura 9), Uppsala (1672) (Figura 10), París (1780)18.

Andrea Vesalio (1514-1564), profesor de anatomía y cirugía en Padua desde 1537, médico de Carlos V y Felipe II, es quien se atreve a corregir más de doscientos errores de la anatomía de Galeno. Con sus propias observaciones escribe, ilustra y publica en 1543 el revolucionario De humani corporis fabrica (Sobre la estructura del cuerpo humano) en siete tomos (Figura 11)19. Muchas de las ilustraciones fueron hechas por artistas remunerados, las de los primeros dos libros fueron hechas por Juan Esteban de Calcar (1499-1546), empleado y discípulo del gran artista veneciano Tiziano Vecellio (1477-1576) y eran notoriamente superiores a las ilustraciones de los atlas anatómicos de la época, realizadas a menudo por los mismos profesores de anatomía.

El primero en registrar la coincidencia de signos y síntomas ocurridos en vida con hallazgos de la autopsia, y su relación causal, fue Antonio Benivieni (1443-1502), médico florentino (Figura 12). En De Abditis nonnullus ac Mirandis Morborum et Sanationum Causis (De algunas causas oscuras y admirables de enfermedades y curaciones), 54 páginas registran 100 historias clínicas con 20 autopsias, pedidas por Benivieni a los familiares de los enfermos. El libro, póstumo, fue publicado en 1507, 36 años antes que el de Vesalio. Los registros son sucintos: “Mi tocayo, Antonio Bruno, retenía el alimento que había ingerido por un corto tiempo y después lo vomitaba sin haberlo digerido. Fue tratado cuidadosamente con toda clase de remedios para curar los problemas gástricos pero como ninguno le sirvió para nada, adelgazó por falta de nutrición hasta quedarse en pura piel y huesos; finalmente le llegó la muerte. El cadáver se abrió por razones de interés público. Se encontró que la apertura de su estómago se había cerrado y que se había endurecido hasta la parte más inferior, resultando en que nada podía pasar por ahí a los órganos siguientes, lo que hizo inevitable la muerte”20.

Théophile Bonet (1620-1689) en el Sepulchretum: sive anatomia practica ex cadaveribus morbo denatis (Sepulcros o la anatomía practicada en cadáveres de muertos por enfermedad), publicado en 1679 en Ginebra, reúne los relatos de 2806 autopsias realizadas en los 200 años que preceden a las propias, con comentarios y referencias a las enfermedades padecidas por los autopsiados (Figura 13)21.

Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) decidido a superar la obra de Bonet (Figura 14), en 1761, cuando tiene 79 años, publica en Venecia, De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis (El sitio y las causas de las enfermedades por la indagación anatómica)22. Morgagni fue un “solidista”. Morgagni sostiene que las enfermedades se deben a lesiones en los órganos y que a ellas se deben los signos y los síntomas. Da inicio al llamado método anatomoclínico, que fue continuado por Bichat y Laennec en Francia, Virchow, Frerichs y Traube en Alemania y Rokitansky con Skoda en Austria. Pero hubo quienes argumentaban que la alteración de los humores era la causa de las alteraciones anatómicas. El De Sedibus… describe, comenta, clasifica e indiza 641 autopsias que incluyen las propias y las realizadas por Antonio María Valsalva (1666-1723), su maestro, y Marcelo Malpighi, fundador de la Anatomía Microscópica (1628-1694), maestro de Valsalva, entre otras. A Morgagni le importan las ideas que guían el método. En cinco prólogos a cada uno de los cinco libros van las ideas. Cuatro índices correlacionan signos y síntomas con lesiones y viceversa, causas de la enfermedad, edad y oficio. Morgagni admite que sus observaciones son pocas, comparadas con las del Sepulchretum…, pero que cualquiera puede agregar las suyas en el esqueleto de sus índices22.

Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802) nació el mismo año que Morgagni moría, realizó más de 600 autopsias y aun sin microscopio insistía que lo que se enfermaban eran los tejidos, por lo que es considerado el padre de la histología moderna. En su Traité des membranes (1799) (Tratado sobre las membranas), afirmó que los tejidos son las unidades biológicas elementales del órgano, el que estaría compuesto por diversos tipos de aquellos, tales como el tejido nervioso, el conectivo, el vascular, etc. La enfermedad, explicaba, no se debe tanto a la afección del órgano en su conjunto, como afirmaba Morgagni, sino a la afectación de alguno de sus tejidos.

Morgagni había enfatizado la importancia de la patología del órgano, Bichat, un poco más tarde, desplazó la atención hacia los tejidos (membranas) que componían esos órganos y, finalmente, Virchow afirmó que la patología se encuentra dentro de la célula, y hoy conocemos enfermedades de las organelas intracelulares y de las moléculas. Claude Bernard (1813-1878) añadió la función a la forma de los órganos y Carl Von Rokytansky (1804-1878) en 1834 consolidó el uso de la autopsia en apoyo de la clínica. Rokytansky realizó y supervisó para ser exactos 59.786 autopsias, la primera de ellas, a Ludwig van Beethoven (1770-1827), el 27 de marzo de 1827 como ayudante de Johann Wagner (1800-1832)23.

Dos grandes investigadores en medicina del siglo XIX, Rudolf Virchow (1821-1902) y von Rokitansky, quienes realizaron 30.000 autopsias y supervisaron unas 70.000, trabajaron sobre las bases de la herencia renacentista para forjar las dos distintivas técnicas de autopsia que aún llevan sus nombres. Su demostración de la relación entre manifestaciones patológicas en cadáveres y síntomas y enfermedades en seres vivos abrió el camino para una diferente forma de pensar acerca de las enfermedades y sus tratamientos.

Al rescate de esta práctica

El desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos, con tecnologías nuevas cada vez más sofisticadas, ha conducido a una mejora sustancial en el diagnóstico clínico, pero a pesar de estas nuevas tecnologías, la autopsia se mantiene como el instrumento más fiable para el diagnóstico médico, ya que aproximadamente el 25% de los diagnósticos de causa de muerte son errados24-27.

Estudios recientes comprobaron que aproximadamente el 32% de la mayor parte de todos los diagnósticos primarios realizados en los hospitales son errados, y son corroborados después por la autopsia26-29. Sir William Osler pregonó que la medicina se aprende en la cabecera del paciente y en la autopsia30. Las autopsias y los ateneos anatomopatológicos ilustran los conceptos de falibilidad y error diagnóstico31.

Así llegamos a la autopsia virtual (virtopsia) propuesta primero para autopsias médico-legales, luego para las clínicas; emplea un robot para escanear la superficie en 3D, escala y color, tomografía computarizada, resonancia nuclear magnética, angiografías post mortem, y otro robot (virtobot) que toma muestras con aguja para histopatología, bacteriología, etc5. Y no olvidemos a la autopsia molecular32.

Otra alternativa es la autopsia mínimamente invasiva, que consta de la toma de muestras de tejidos y líquidos con agujas de biopsias en diferentes órganos, y que puede ser complementaria o no de las virtopsias. Estas autopsias mínimamente invasivas tienen ciertas ventajas: se evita la desfiguración del cuerpo, el tiempo de realización es corto, son simples y seguras y, además, permite tomar muestras estériles para cultivos microbiológicos, que con las autopsias convencionales es imposible.

Para los países pobres quedan las autopsias verbales, palabras, donde un auxiliar recoge la historia clínica del fallecido y los médicos después interpretan cuáles pueden ser las enfermedades y la causa de la muerte del fallecido; dicen que mejoran las estadísticas.

La autopsia de hospital languidece, nadie cubre los costos y puede traer malas noticias. Prosperan las autopsias forenses, interesa saber quién o quiénes son los culpables de una muerte, personas o instituciones, lo exigen los familiares, los médicos, los jueces y las compañías de seguros. Tememos las malas noticias y los pleitos, nos defendemos, y practicamos la medicina defensiva33-36.

La autopsia siempre se consideró como una herramienta poderosa en la historia de la medicina y el método de referencia para detectar errores diagnósticos. Las autopsias clínicas buscan las causas de muerte en situaciones no violentas, mientras que las autopsias médico-legales buscan la causa y mecanismo de muerte en hechos violentos o dudosos de criminalidad a fin de establecer la manera de la muerte: el suicida, homicida o accidental33. Las técnicas utilizadas son similares, los objetivos son distintos. Pretender que la investigación médico-legal reemplace a la investigación anatomopatológica clínica es un error de hecho y de derecho por desconocimiento. Las autopsias clínicas deberían efectuarse en los hospitales y no ser judicializadas33.

Necesidad de un resurgimiento

A pesar de que las autopsias se realizaron durante siglos, su máxima difusión fue a finales del siglo XIX, cuando pasaron de las salas del anfiteatro o de las casas particulares a los hospitales y morgues. En los hospitales era práctica cotidiana, e incluso la tasa de autopsias realizadas en función de las muertes intrahospitalarias, era un indicador de la calidad hospitalaria3,27. La disminución en la tasa de autopsias puede haberse dado por el mayor diagnóstico de las enfermedades pre mortem y, desde el punto de vista clínico, el contarse con una amplia variedad de estudios diagnósticos de imágenes y de laboratorio puede hacer creer obsoleta la utilidad de la autopsia. Un hecho no menor es la auditoría que provoca, con la posibilidad de detectar enfermedades y alteraciones que llevaron a la muerte que no hubieran sido diagnosticadas previamente27. Como ejemplo, una publicación reciente de una serie de autopsias, mostró la causa de muerte subyacente en pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria por COVID-19, la cual no se hubiera podido ser encontrada por otros métodos37.

Es rentable conocer mejor las causas de muerte de los ciudadanos y aplicar esos conocimientos a la mejora de la asistencia sanitaria. La posibilidad de que una autopsia revele diagnósticos importantes insospechados no ha disminuido con el tiempo, de tal manera que el uso continuo de la autopsia como instrumento diagnóstico debe ser estimulado y preservado. Los errores diagnósticos prevenibles pueden reducirse con los hallazgos de autopsia; la autopsia da respuesta a interrogantes no resueltos; y que el más inteligente no es quien tiene todas las respuestas, sino aquel que se pregunta algo más.

La autopsia tiene una utilidad científica indiscutida para el conocimiento, para el diagnóstico y para la educación. Una institución universitaria que se precie de ser tal debería destinar parte de su presupuesto a esta actividad, ya que esta cumple en la medicina el papel de auditoria de nuestra calidad médica, y aún hoy se siguen descubriendo en la autopsia lesiones y enfermedades no detectadas en vida a pesar de las inversiones diagnósticas que se realizan. Las autopsias deben seguir ejerciendo así el papel de desmitificar a la retórica y a la autoridad escolástica y el papel de cultivar nuestra humildad confrontando nuestros argumentos contra la realidad de la patología.

La medicina clinicopatológica dio paso a la medicina clinicofisiopatológica y esta dio paso a la medicina clinicomolecular. En todas ellas se conserva la tradición clínica a la que se agrega el nivel en el que se imagina la enfermedad. La imagen anatomopatológica de la enfermedad sigue aún vigente en la medicina clínica, y la imagen anatomopatológica más completa la da aún la autopsia38.

Solo el uso racional del método permitirá obtener beneficios, tal como lo expresa un aforismo romano inscripto en una de las paredes de la sala de obducciones de la Morgue Judicial, que lleva el nombre del Dr. Honorio Juan Domingo Piacentino: “Hic locus est ubi mors daudet succurrere vitae” (Este es el lugar donde la muerte sale en auxilio de la vida)33.

Agradecimientos

Al Dr. Jaime Bortz, por sus aportes sobre Edad Media y Religión.

  1. or extinct? J Clin Pathol 2015;68:601-4.

  2. Clark MJ. Autopsy. Lancet 2005;366:1767-8.

  3. Verdú F. Autopsia clínica: un necesario resurgir. Gac Int Cienc Forense 2012; 2:1-2.

  4. McPhee SJ, Bottles K. Autopsy: moribund art or vital science? Am J Med 1985;78(1):107-13. Review.

  5. Urroz CL, Camera JC. De la Disección a la autopsia virtual. Nuevas orientaciones y perspectivas en radiología forense. En: https://studylib.es/doc/7738866/dres.-cynthia-liliana-urroz-y-julio-cesar-camera. (Consultado 30/01/2020).

  6. King LS, Meehan MC. A history of the autopsy. A review. Am J Pathol 1973;73:513-44.

  7. Barcat JA. Autopsias: Los comienzos antes del fin. Medicina (B Aires) 2016;76(3):187-9.

  8. O’Neill YV. Innocent III and the evolution of anatomy. Med Hist 1976;20:429-33.

  9. Tsoucalas G, Karamanou M, Androutsos G. The eminent Italian scholar Pietro d’Abano and his contribution in anatomy (1250-1315). IJAE 2011;116:52-5.

  10. Simili A. [An unpublished medico-legal report and autograph of Bartolomeo de Varignana]. Policlinico Prat 1951;58(5):150-5.

  11. Castellani A. Storia della medicina. Milano: Mondadori, 1936 Capitolo XV, p 383-51.

  12. Riaza Morales JM. (1999). La Iglesia en la Historia de la Ciencia. Madrid: 1999; Editorial Biblioteca de autores cristianos: p. 7-314.

  13. Park K. The criminal and the saintly body: Autopsy and dissection in Renaissance Italy. Renaissance Quarterly 1994;47:1-33.

  14. Amundsen DW. Medieval canon law on medical and surgical practice by the clergy. Bull Hist Med 1978;52(1):22-44.

  15. Gurunluoglu R, Gurunluoglu A, Williams SA, Cavdar S. The history and illustration of anatomy in the Middle Ages. J Med Biogr 2013;21:219-29.

  16. Romero y Huesca A, Ramírez-Bollas J, Ponce-Landín FJ, Moreno-Rojas JC, Soto-Miranda MA. La cátedra de Cirugía y Anatomía en el Renacimiento. Cir Cir 2005;73:151-8.

  17. Mavrodi A, Paraskevas G. Mondino de Luzzi: a luminous figure in the darkness of the Middle Ages. Croat Med J 2014;55:50-3.

  18. Brockbank W. Old anatomical theatres and what took place therein. Med Hist 1968; 12:371-84.

  19. Barcat JA. Andrés Vesalio (1514-1564). El genio meteórico. Medicina (B Aires) 2014;74:333-6.

  20. Anón. Antonio Benivieni (1443-1502): Iniciador de la patología moderna. Galenus Volumen 17 - Año 3: 38-9. En: www.galenusrevista.com/antonio-benivieni-1443-1502,452.html; (Consultado el 6/2/20).

  21. Schutta HS, Howe HM. Seventeenth century concepts of “apoplexy” as reflected in Bonet’s “Sepulchretum”. J Hist Neurosci 2006;15(3):250-68.

  22. Cunningham A. Pathology and the case-history in Giambattista Morgagni’s “On the seats and causes of diseases investigated through anatomy” (1761). Med Ges Gesch 1996;14:37-61.

  23. Mai FM. Beethoven´s terminal illness and death. J R Coll Physician Edinb 2006;36:258-63.

  24. Xiao J, Krueger GR, Buja LM, Covinsky M. The impact of declining clinical autopsy: need for revised healthcare policy. Am J Med Sci 2009;337:41-6.

  25. Alfsen GC, Maehlen J. The value of autopsies for determining the cause of death. Tidsskr Nor Laegeforen 2012;132(2):147-51.

  26. Anderson RE, Hill RB, Gorstein F. A model for the autopsy-based quality assessment of medical diagnostics. Hum Pathol 1990;21:174-81.

  27. Suchil-Bernal L, Osornio-Vargas A. Error en el diagnóstico de la autopsia. Hacia la necesidad de mantener el control de calidad. Rev Patol 1992; 30:149-52.

  28. Welsh TS, Kaplan J. The role of postmortem examination in medical education. Mayo Clin Proc 1998;73:802-5.

  29. Cottrill HM, O’Connor WN. The autopsy in the 21sst century: time for reconsideration. J Ky Med Assoc 2000;98:110-4.

  30. Young P, Finn BC, Bruetman JE, Emery JDC, Buzzi A. William Osler (1849-1919): el hombre y sus descripciones. Rev Med Chile 2012;140:1223-32.

  31. Young P, Yebara A. Ateneos generales del Hospital Británico, un antes y después de nuestro vínculo con el Massachusetts General Hospital. Fronteras en Medicina 2017;12:61-6.

  32. Semsarian C, Ingles J, Wilde AA. Sudden cardiac death in the young: the molecular autopsy and a practical approach to surviving relatives. Eur Heart J 2015;36:1290-6.

  33. Bosio LA, Crescenti DA, Cohen RV. Autopsia, un participante necesario del arte de curar. Medicina (B Aires) 2017;77(3):251-2.

  34. Reisch LM, Carney PA, Oster NV, Weaver DL, Nelson HD, Frederick PD, Elmore JG. Medical Malpractice Concerns and Defensive Medicine. A Nationwide Survey of Breast Pathologists. Am J Clin Pathol 2015;144: 916-22.

  35. Young P, Finn BC, Pellegrini D, Bruetman JE, Young DR, Trimarchi H. Síndrome clínico judicial. Medicina (B Aires) 2011;71:501-2.

  36. Young P, Finn BC, Pellegrini D, Bruetman JE, Young DR, Trimarchi H. Síndrome clínico judicial. Respuesta. Medicina (B Aires) 2012;72:186-7.

  37. M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020;383(2):120-8.

  38. Agrest A. Valor Docente de la Autopsia. Bol Acad Nac Med B Aires 2002;80:369-75.

Autores

Pablo Young
Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.
Cynthia L Urroz
Ex Jefa del Servicio Radiología de la Morgue Judicial.
Bárbara C Finn
Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.
Julio C Cámera
Médico legista y Jefe de Servicio de Obducciones, Morgue Judicial de la Nación.

Autor correspondencia

Pablo Young
Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.

Correo electrónico: pabloyoung2003@yahoo.com.ar

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La autopsia y la necesidad de su resurgimiento a nivel hospitalario

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2020 Num 02

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Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 02 | Volumen 15 | Año 2020

Titulo
La autopsia y la necesidad de su resurgimiento a nivel hospitalario

Autores
Pablo Young, Cynthia L Urroz, Bárbara C Finn, Julio C Cámera

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2020-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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