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Caminos críticos

Resonancia magnética y dispositivos de estimulación cardíaca

Bettiana J Torterolo Lozano, Iván Tello Santacruz, César Cáceres Monié, Javier C Barcos, Adriana García

Revista Fronteras en Medicina 2020;(03): 0192-0200 | Doi: 10.31954/RFEM/2020003/0192-0200


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2020-06-19 | Aceptado 2020-08-30 | Publicado 2020-09-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Bases físicas de la RM. Campo magnético y pulso de radiofrecuencia.

Figura 2. Bases físicas de la RM. Generación de la imagen.

Figura 3. Interruptor magnético.

Figura 4. Efectos del campo magnético sobre el interruptor.

Figura 5. Representación gráfica de las bobinas de gradiente.

Figura 6. Ejemplo de diseño del área de RM.

Tabla 1. Terminología actual utilizada para etiquetar dispositivos implantados. ASTM International...

Tabla 2. Instancias de seguridad de la indicación, realización y controles de RMN en un paciente ...

Figura 7. Artefacto generado por un DAI en una RM Cardíaca. (Gentileza del Dr. Esteban Ludueña Clo...

Figura 8. Algoritmo en el manejo de pacientes portadores de dispositivos electrónicos cardioimplant...

Introducción

La utilización de la resonancia magnética (RM) como técnica de imagen inocua y precisa ha aumentado en gran medida en los últimos años1. Por un lado, provee excelente resolución espacial y análisis multiplanar y, por otro, evita la exposición a la radiación ionizante y/o medios de contraste nefrotóxicos2. Paralelamente, cada día hay más pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardíaca como marcapasos (MP), cardiodesfibriladores automáticos implantables (DAI) y resincronizadores (TRC), en los que, por diferentes motivos, se ha incrementado la indicación de RM. Se estima que, tras implantarse el dispositivo, cada paciente tiene una probabilidad entre el 50 y el 75% de precisar una RM durante su vida1.

Los primeros datos obtenidos en este campo, hacia los años ochenta, fueron desalentadores. Se detallaron graves complicaciones tanto eléctricas como clínicas e incluso se describieron casos de muerte. En este contexto, se estableció la contraindicación de efectuar RM en pacientes con dispositivos implantables.

En la actualidad estos dispositivos son diseñados de menor tamaño, empleando materiales que presentan menor interferencia electromagnética.

En los últimos años se han realizado estudios con un número limitado de pacientes, que si bien no son suficientes para modificar esta contraindicación, parecen indicar que no se producen complicaciones importantes, siempre que se mantengan ciertas condiciones de seguridad1.

Bases del procedimiento de RM

El hidrógeno es el elemento más abundante en el cuerpo humano, su átomo contiene un solo protón cargado positivamente y un solo electrón con carga negativa, que orbita alrededor del núcleo. En el organismo adoptan distintas orientaciones espaciales, pero cuando son sometidos a un campo magnético de determinada intensidad, sus núcleos se alinean en el sentido del campo magnético3.

Durante la RM el paciente está sometido a un campo magnético de alta intensidad con el objetivo de alinear los núcleos de los átomos de hidrógeno. Una vez alineados estos núcleos, se aplican pulsos intermitentes de radiofrecuencia (RF) para aportar la energía necesaria, de modo que los protones, previamente alineados por el campo magnético, pasan de un estado de baja energía a un estado de excitación de alta energía (Figura 1).

Cuando la emisión de RF se detiene, la energía aportada se libera como radiación electromagnética, bajo la forma de una señal3 (Figura 2).

Por lo tanto, durante un procedimiento de RM, los dispositivos implantados y sus componentes se someten a:

A. un campo magnético estático (medido en tesla).

B. un campo de alta frecuencia (medido por la tasa de absorción específica [SAR] en watts/kg).

C. un gradiente de campo magnético (medido en teslas por metro por segundo)4.

A. Campo magnético estático

Un resonador con una potencia de 1.5 tesla genera un campo magnético estático hasta 30.000 veces superior al campo magnético terrestre, lo cual puede afectar a los dispositivos electrónicos implantables mediante tres mecanismos:

1. Desplazamientos mecánicos,

2. Cierre del reed switch (respuesta magnética),

3. Reinicio de encendido de estos equipos.

1. Desplazamientos mecánicos

La alta intensidad del campo magnético estático ejerce un poderoso efecto de atracción sobre los componentes ferromagnéticos de los dispositivos, lo cual puede provocar microdesplazamientos y la vibración de los catéteres que, en su extremo distal, se encuentran anclados en el endocardio. Esto puede producir cambios en los umbrales (aumento de los umbrales), pérdida de función de sensado (falla de sensado) o pérdida de función de estimulación (falla de captura)3.

No obstante, la preocupación con respecto al desplazamiento ha demostrado ser injustificada para los MP fabricados después de 1995, porque el contenido ferromagnético de estos dispositivos es tan bajo que solo experimentan fuerzas dentro del rango de gravedad4.

Los DAI tienen un mayor contenido ferromagnético y, en consecuencia, generan fuerzas que son más altas que la gravedad, aunque es poco probable que sean clínicamente significativas. Es importante tener en cuenta que las puntas o mecanismos de fijación de los dispositivos electrónicos cardioimplantables no se ven afectados por los campos magnéticos estáticos, ya que no tienen materiales ferromagnéticos. Esto descarta la posibilidad de que se desprendan y no puedan capturar4.

2. Reed switch (interruptor)

Es uno de los componentes más sensibles al efecto del campo magnético estático. Consta de dos láminas ferromagnéticas herméticamente selladas en una cápsula de vidrio. Las hojas se superponen en el interior de la cápsula y queda solo un pequeño espacio entre ellas (Figura 3). Ante la exposición a un campo magnético externo adecuado, ambas láminas se ponen en contacto y actúan como conductoras del flujo magnético. De esta manera, se generan polos opuestos y los contactos se cierran cuando la fuerza magnética excede la fuerza elástica de las láminas. A medida que se reduce el campo magnético externo, disminuye la fuerza magnética entre ambas hojas, predominando la fuerza elástica de las láminas, favoreciendo la apertura del contacto entre ambas.

El campo magnético estático puede inducir el cierre del reed switch del generador (Figura 4), lo cual configura al MP en una función preprogramada que suprime el sensado y continúa con la función de estimulación (estimulación asincrónica). En caso contrario, este puede abrirse y sensar potenciales que al ser interpretados como latidos, pueden inhibir la estimulación cardíaca (inhibición por sobresensado) y en los DAI dar lugar a terapias antitaquicardias3.

También existe un peligro teórico de estimulación competitiva entre el ritmo intrínseco del corazón y la estimulación asincrónica preprogramada, la cual podría llegar a ser potencialmente proarrítmico4.

Los reed switch son impredecibles ante las intensidades del campo magnético estático producidas por la RM, con la mitad de ellos cerrándose inicialmente y luego reabriéndose más tarde durante la adquisición de las imágenes. Por esta razón, la mayoría de los protocolos deshabilitan la respuesta del imán al reprogramar el dispositivo electrónico cardioimplantable, antes de la RM para que el campo estático no active al reed switch4.

3. Reinicio de encendido

Es un tipo específico de reprogramación que revierte el dispositivo a la configuración predeterminada de fábrica cuando el voltaje de la batería cae por debajo de un nivel crítico o se detectan daños en los circuitos. Sin embargo, los dispositivos suelen ser fáciles de reprogramar después de la RM ante estos eventos.

B. Campo de alta frecuencia

El campo de alta frecuencia es generado por los pulsos de RF que se aplican de modo intermitente durante el procedimiento de RM. Los pulsos de RF pueden afectar a los dispositivos electrónicos cardioimplantables mediante la inducción de corrientes y generación de daño tisular térmico.

Inducción de corrientes

Los campos de alta frecuencia pueden acoplarse electromagnéticamente con cables para inducir corrientes eléctricas a través del “efecto antena”4. La señal eléctrica generada puede ser sensada e interpretada por el marcapasos como actividad eléctrica intrínseca del corazón. Esto provocaría la inhibición del dispositivo para estimular el corazón; por lo tanto, el paciente carecería del estímulo necesario por parte del MP.

Si se tratara de un DAI, la señal eléctrica generada por el ruido del campo de alta frecuencia puede ser sensada e interpretada por el dispositivo como una actividad eléctrica cardíaca de alta frecuencia y podría clasificarla, según su algoritmo de detección de arritmias, como taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. De este modo, el dispositivo liberaría una terapia de “estimulación antitaquicardia” y, eventualmente, una “descarga eléctrica”, lo que constituye un choque eléctrico inapropiado, ambas también con potencial proarrítmico3.

Sin embargo, la terapia del DAI generalmente falla, ya que el capacitor no puede cargarse debido a la “saturación” en el campo magnético estático. Por lo tanto, el DAI puede agotar su batería mientras intenta continuamente cargar su capacitor saturado4.

Por tal motivo, la mayoría de los protocolos exigen la desactivación de la detección y terapias antitaquiarritmias para evitar el problema del shock innecesario o el agotamiento de la batería4.

Daño tisular térmico

La aplicación de pulsos de RF puede provocar un recalentamiento de las estructuras y componentes del sistema. Los que más sufren dicho efecto son los catéteres, que actúan como antena y concentran el recalentamiento en su extremo distal anclado en el miocardio. Al recalentarse la punta del catéter, puede generarse un daño térmico titular. En estas circunstancias, las consecuencias del daño al tejido miocárdico pueden incluir:

• cambios en el umbral de estimulación (el tejido lesionado puede disminuir su señal eléctrica y dar lugar a una falla de sensado),

• pérdida de captura (donde la señal de estimulación ya no despolariza el miocardio),

• inducción de arritmia por mecanismo de reentrada,

• perforación miocárdica4.

El calentamiento de tejidos en ausencia de materiales extraños no supera los 0,7 ºC. No obstante, la absorción de energía cambia en presencia de materiales conductores. Esto hace que las temperaturas sean difíciles de predecir4.

Existen muchas variables para determinar el grado de calentamiento, incluida la ubicación y el diseño del cable, la presencia de cables abandonados, la potencia y la duración del campo de radiofrecuencia como también la velocidad del flujo sanguíneo.

En humanos, han habido efectos insignificantes sobre los niveles de troponina después de la RM y muy pocos sujetos experimentaron aumentos en los niveles de troponina por encima del límite normal. Sin embargo, los umbrales de captura de estimulación antes y después de las imágenes sufren alteraciones menores, probablemente debido a una lesión térmica inducida por la RM. Es importante destacar que los cambios de umbral rara vez son clínicamente significativos; los que ocurren generalmente son temporales y solo algunos requieren reprogramación del marcapasos4.

C. Gradiente de campo magnético

El gradiente del campo magnético implica una variación del campo con respecto a una dirección. De esta manera y con el fin de obtener proyecciones en los planos axial, sagital y coronal, debe ser posible orientar el campo magnético (CM) a lo largo de los ejes X, Y y Z. Para lograr esta variación se requieren bobinas de gradiente, que producen el gradiente de campo necesario para mapear la procedencia espacial de la señal de RM proveniente de los tejidos irradiados.

Existen tres parejas de bobinas para lograr este fin. Así, cuando se quiere obtener un corte transversal, se activa el CM de gradiente Z y el pulso de RF puede sintonizarse con precisión, de forma que solo los núcleos de hidrógeno de un corte determinado del paciente reciban la energía. Si se desea un corte coronal se activa la bobina de gradiente X y si se desea un corte sagital se activa la bobina de gradiente Y (Figura 5).

La interacción entre un gradiente de campo magnético variable en el tiempo y un circuito cerrado, como lo es el formado por un marcapasos y sus correspondientes catéteres anclados en el miocardio, puede ser considerada como una condición apropiada para la inducción electromagnética capaz de estimular el corazón según las leyes de la física.

La ley de inducción electromagnética de Faraday establece que el voltaje inducido en un circuito cerrado es directamente proporcional a la rapidez con que cambia en el tiempo el flujo magnético, si se considera el voltaje inducido (o fuerza electromotriz) como toda causa capaz de producir una corriente eléctrica en un circuito cerrado.

Estudios de laboratorio han demostrado que, en condiciones habituales, la inducción de una corriente por efecto de un gradiente de campo magnético no supera los 0.5 µA, lo que hace improbable que estimule el corazón3.

Ambiente de RM seguro

Por todo lo expuesto, y considerando que quienes porten estos dispositivos cardioimplantables pueden, en ocasiones, no ser pacientes sino acompañantes o incluso personal de salud, la seguridad en RM es de suma importancia en los Departamentos de Radiología. Para minimizar estos riesgos, la MHRA (Medicines & Healthcare products Regulatory Agency) de Londres, Reino Unido, recomienda que los departamentos de Radiología controlen el acceso del personal y de equipos al ambiente del RM y que exista una señalización de seguridad adecuada5,6.

Según las guías de la American College of Radiology, debe existir una sectorización del área de Resonancia con restricción de acceso a la unidad7. En estas guías se definen cuatro zonas (Figura 6):

Zona I: incluye todas las áreas de acceso libre al público en general. Se encuentra por fuera del ambiente del resonador. A través de ella se accede a las zonas específicas de RM.

Zona II: es la zona intermedia o de transición entre la zona libre (zona I) y las estrictamente controladas (zonas III y IV). En esta zona, los pacientes ya tienen personal a cargo y no tienen la libertad de moverse a voluntad. Y en ella se realizan las entrevistas y se llenan los cuestionarios específicos.

Zona III: área dónde la fuerza del campo magnético estático supera los 5 gauss. Esta zona es la región en la que el libre acceso del personal no controlado y objetos ferromagnéticos pueden provocar lesiones graves o la muerte como resultado de los efectos del campo magnético y otros relacionados al resonador. Todo acceso a esta zona debe ser restringido y estrictamente controlado, bajo la supervisión de personal autorizado y específicamente identificado.

Zona IV: esta zona es la habitación donde se encuentra el escáner en sí. Por definición, siempre se encuentra dentro de la zona III. En caso de una emergencia o urgencia médica (por ejemplo, paro cardíaco o respiratorio) dentro de la zona IV que requiera la intervención urgente, debe iniciarse inmediatamente el soporte vital básico o avanzado según el protocolo específico, mientras que el paciente es evacuado de forma urgente de la zona IV hacia un área predeterminada magnéticamente segura. Todas las prioridades deben centrarse en estabilizar y luego evacuar al paciente tan rápido y seguro como sea posible dentro del entorno magnético que pudiera interferir con las maniobras de reanimación. El acceso a las zonas III y IV debe restringirse durante la reanimación u otras situaciones de emergencia para protección de todos los involucrados7.

Terminología de seguridad

para los dispositivos

La Sociedad Norteamericana para Pruebas y Materiales (ASTM) Internacionales desarrolló un nuevo conjunto de términos: MR seguro, MR condicional y MR inseguro para clasificar a los dispositivos en función de su seguridad en el ambiente del RM (Tabla 1). Notablemente, la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. no exige la reevaluación (y reetiquetado) de implantes y dispositivos que ya han recibido etiquetas aprobadas con la terminología anterior (MR seguro y MR compatible). Por lo tanto, el lector debe ser consciente de que puede haber confusión con respecto al etiquetado de ciertos implantes biomédicos6.

Todos los elementos que sean ingresados en la zona IV, deben estar etiquetados según los criterios vigentes de la FDA desarrollados por la ASTM internacional en la norma F2503 (www.astm.org). Cualquier instrumento que no esté etiquetado y que requiera electricidad o baterías para funcionar, no puede ser ingresado a la zona IV si no es sometido a la prueba descrita en ASTM F2503. En el caso de los objetos que no requieran electricidad para su funcionamiento (recipientes de limpieza, cepillos, escaleras, etc.), debe realizarse el test en la zona II con herramientas como un imán y detector de metales portátil operado por el personal de RM7.

Se debe sospechar de cualquier etiquetado que no haga referencia a las normas internacionales de la ASTM7.

Dispositivos cardioimplantables

condicionales

En los últimos años los dispositivos cardioimplantables han sufrido un rediseño que incluye cambios en sus circuitos internos. También los catéteres como elementos fundamentales del sistema fueron rediseñados, se redujeron sus componentes ferromagnéticos, no solo para para minimizar el riesgo de desplazamientos y vibración, sino también para evitar su recalentamiento.

Otro cambio en los dispositivos aptos para RM es el reemplazo del red switch por un sensor de efecto Hall (Hall sensor) que cumple una función similar, pero sin partes móviles.

Sin embargo, estos dispositivos cardíacos implantables solo son aptos para RM bajo ciertas condiciones, por eso se denominan dispositivos condicionales. Un dispositivo apto para RM en forma condicionada permite al paciente someterse al procedimiento sin riesgo, siempre que ciertos requerimientos y condiciones sean plenamente cumplidos3:

• Campo magnético: 1,5 tesla.

• Tiempo total del estudio: 30 minutos.

• Tiempo total acumulado por el dispositivo en procedimientos de RM: menos de 10 horas.

• La tasa de absorción específica (SAR) para todo el cuerpo no debe exceder los 2,0 W/kg y a la altura de la cabeza no debe ser superior a 3,2 W/kg.

• El dispositivo debe haber sido implantado al menos 6 semanas antes.

• No deben existir otros implantes en el cuerpo.

• La impedancia de los catéteres debe estar en el rango de 200 a 1500 ohms.

• La batería debe tener una longevidad mínima remanente superior al 30%.

• El dispositivo debe ser reprogramado a “modo RM” inmediatamente antes del procedimiento de RM.

Dispositivos cardioimplantables

no condicionales

El registro MagnaSafe (http://www.magnasafe.org) de 1500 exámenes de RM y la cohorte de Nazarian et al. de 2103 exámenes de RM en pacientes con dispositivos cardíacos implantables constituyen los estudios más grandes hasta la fecha con dispositivos RM no condicionales.

MagnaSafe demostró una notable falta de eventos adversos en sus exámenes de RM en 1000 pacientes con MP, sin muertes, sin fallas del generador, ni fallas de fijación o pérdida de captura de miocardio4,8.

Es notable que el registro MagnaSafe haya excluido los exámenes de RM de tórax, donde se considera que la absorción de energía por parte de los dispositivos cardíacos implantables es mayor. Sin embargo, se observaron bajas tasas de efectos adversos en la cohorte de Nazarian et al., que contiene 257 RM de tórax4.

Cohen et al. fueron los primeros en incluir un grupo de control que no se sometió a RM. Ellos descubrieron que los cambios en los parámetros del dispositivo ocurren incluso sin exposición a campos electromagnéticos. Los resultados sugieren una variación inicial en los parámetros de los dispositivos cardíacos implantables, en oposición a la lesión miocárdica, como una posible explicación para las diferencias observadas antes y después de la RM. Por lo tanto, los cambios en los parámetros de estos dispositivos, aunque no son inusuales, no deben considerarse un evento adverso clínicamente significativo de la RM en este grupo de pacientes4.

En pacientes con dispositivos no condicionales que se han realizado escaneos de RM, se han informado síntomas de tironeamientos, calentamiento, vibraciones y palpitaciones durante la RM, muy pocos se correlacionan con eventos clínicos.

La activación del reed switch es un hecho ampliamente aceptado en dispositivos que no están equipados con un nuevo sensor de efecto Hall (Hall sensor) más resistente al campo magnético.

El reinicio de encendido es la complicación de reprogramación más peligrosa en los dispositivos cardioimplantables, durante la RM. Las tasas reportadas varían de 0% a 16% y parece estar asociado con dispositivos más antiguos fabricados antes de 2002. En la mayoría de los casos, los dispositivos se restablecen a un modo de inhibición, adquiriendo por defecto un ritmo seteado de fábrica y raras veces se asocian a efectos clínicos. Sin embargo, el potencial de eventos letales existe en pacientes dependientes de estimulación, que experimentan un reinicio de encendido y tienen una inhibición de estimulación por un sensado inapropiado debido a la interferencia electromagnética.

En 2009, Gimbel et al. describieron una asistolia inesperada en un paciente dependiente de MP sometido a una RM de cerebro en un equipo 3-tesla. El paciente sobrevivió. Esto ocurrió con un MP lanzado en 2005, lo que está en contra de la tendencia de que solo los dispositivos anteriores a 2002 se ven afectados por el reinicio de encendido. Por lo tanto, siempre se recomienda que se realice un registro electrocardiográfico continuo, si está disponible, y la oximetría de pulso, en pacientes dependientes de MP y que son sometidos a una RM. Esto permite la identificación de casos de inhibición inapropiada de la función de marcapasos4.

No se han reportado arritmias ventriculares inducidas por RM en pacientes portadores de MP, aparte de la ectopia ventricular. Todas las arritmias sostenidas han sido fibrilación y/o aleteo auricular.

Inicialmente hubo preocupación en la introducción de DAI en el entorno de RM debido a su mayor tamaño y mayor contenido ferromagnético. Hasta la fecha se han informado síntomas menores sobre el sitio del implante, con una tasa similar a la de los MP.

Está bien documentada la detección inapropiada de ruido electromagnético por parte del DAI como ritmo desfibrilante (generalmente fibrilación ventricular). Ninguno de estos pacientes tuvo secuelas clínicas porque las terapias del DAI fueron desactivadas.

La importancia de una programación adecuada se destaca en un caso del registro MagnaSafe. En este caso, la terapia de taquicardia no se desactivó durante la programación previa a la RM. Después de la RM, el DAI ya no pudo ser reprogramado y, por lo tanto, requirió el reemplazo inmediato del generador. Por lo tanto, después de una programación correcta, el riesgo de detección y terapia inapropiadas es extremadamente bajo. El agotamiento de la batería también ha demostrado ser un evento de bajo riesgo, con una recuperación completa en la mayoría de los casos, durante el seguimiento.

Manejo de pacientes con

dispositivos electrónicos

cardíacos implantables entre

los servicios de Diagnóstico

por imágenes y Electrofisiología

Como se describió anteriormente, los componentes ferromagnéticos de los dispositivos disminuyeron significativamente a partir de 1995. Por ello no es de extrañar que los reportes y luego las series de estudios de RM, en pacientes con dispositivos no considerados condicionales para RM, tengan escasos eventos adversos clínicos.

Sin embargo, es claro que no hay certeza de la indemnidad de un sistema no testeado para los efectos de dicho estudio. Incluso en dispositivos RM condicionales, un cambio en los umbrales puede significar desde una necesidad de mayor amplitud de estimulación con el acortamiento de la vida útil del dispositivo hasta una pérdida de captura a veces ocasional o incluso solo evidente ante una evaluación detallada como la pérdida de la resincronización mediante la estimulación en ventrículo izquierdo en un paciente que mantiene la estimulación ventricular derecha.

Lo cierto es que de ocurrir un evento adverso por el uso off label de RM en un dispositivo no condicional, este no está contemplado en la garantía del fabricante y así, probablemente, la aseguradora e incluso la propia institución donde se realice la práctica pueden no asumir las consecuencias del mismo, quedando como únicos responsables quienes indicaron, controlaron el dispositivo y realizaron el estudio. Por lo tanto, no deben indicarse rutinariamente estudios de RM en pacientes con dispositivos sin un control previo del mismo, y para aquellos con sistemas no condicionales, recomendamos que solo se realicen cuando sea estrictamente necesario y no exista otra alternativa diagnóstica, situación por demás excepcional. Se recomienda además que, en estos casos, la indicación se realice bajo responsabilidad compartida entre los médicos participantes, la dirección de la institución y con el consentimiento informado por parte del paciente o personal acompañante.

Considerando la importancia en la seguridad que la realización de un estudio de RM debe tener, se plantean cuatro instancias para la realización de dicho estudio en un paciente portador de un dispositivo.

1. En el momento de la indicación del estudio preguntar si el paciente tiene dispositivos además de prótesis e implantes.

2. Todo paciente portador de un dispositivo marcapasos, resincronizador, desfibrilador o registrador de eventos debe tener la evaluación de Electrofisiología. Aunque las especificaciones técnicas del dispositivo y la Historia Clínica dejen en claro que se trata de un dispositivo RM condicional, el dispositivo debe ser programado previamente a la realización del estudio, por lo que debe acordarse el horario de su realización durante la atención de esta subespecialidad. Para casos de urgencia se puede recurrir a técnicos de la empresa representante o fabricante del generador. Existen dispositivos condicionales para RM extratorácica así como corporal total o full body que son la mayoría de los actuales.

Hay pacientes que tras un recambio de generador reciben la credencial y la caja del mismo como condicionales para RM cuando el o los catéteres no removidos pertenecían a un sistema sin esta característica.

Casi todos los registradores de eventos que se comercializan actualmente en el país son RM condicionales.

Por último, solo algunos dispositivos de última generación son condicionales para resonadores 3 tesla.

Debe acordarse la valoración con Electrofisiología e indicarle al paciente que debe llevar a la misma la documentación de su o sus implantes previos, en especial cuando no son seguidos en la institución. En esta segunda instancia el electrofisiólogo controla los componentes del sistema, el estado del dispositivo como umbrales de sensado y captura, nivel de batería etc. Y programa el dispositivo para el estudio.

3. Una tercera instancia es el control del paciente ya en el Servicio de Diagnóstico por Imágenes, confirmando que se hayan realizado adecuadamente las dos instancias previas, el cumplimiento de las normas de seguridad del scanner y el control durante la realización del procedimiento mediante registro, pulsómetro y la presencia de síntomas.

4. Finalmente, un nuevo control por Electrofisiología es necesario para el retorno a la programación de base del dispositivo. Excepcionalmente, dispositivos de última generación han sido diseñados para evitar este paso ya que retornan a su programación habitual y tienen sistemas de autocontrol e incluso monitoreo remoto para dar alertas de presentarse cambios.

Los pasos de las instancias de seguridad se resumen en la Tabla 2.

Que un dispositivo sea RM condicional significa que en un entorno de RM, y en condiciones de uso específicas (como las descriptas y programación específica), no presenta riesgos conocidos, lo que no descarta que influyan en la calidad de las imágenes adquiridas. En ocasiones, puede haber tal artefacto generado por un dispositivo que le reste significativamente utilidad al estudio (Figura 7).

Guias y protocolos

El consenso del 2017 de la Heart Rhythm Society sobre RM en Dispositivos Electrónicos Cardiacos Implantables es la guía más actualizada hasta el momento. Algunos de los lineamientos de esta guía indican que4:

La RM en pacientes dependientes del marcapasos está permitida con la provisión de instalaciones de estimulación temporal y la presencia de personal médico entrenado en dispositivos electrónicos cardíacos.

En los centros donde no hay personal de electrofisiología disponible, los representantes de la compañía del dispositivo deben estar disponibles para ayudar con la reprogramación de dispositivos RM condicionales. En el caso de dispositivos RM no condicionales, siempre se debe obtener una consulta electrofisiológica previa al examen de RM.

• Se recomienda no realizar RM en sistemas con cables fracturados, epicárdicos o abandonados.

• Realizar una RM en dispositivos implantados recientemente, se considera razonable solamente si está clínicamente justificado.

• Para los dispositivos RM condicionales, la FDA proporciona las condiciones requeridas para cumplir con los requisitos condicionales. Esta información se puede encontrar en el sitio web del fabricante y varía según el modelo del dispositivo. Además, se puede encontrar información sobre las últimas aprobaciones de la FDA en el sitio web de la FDA en “Dispositivo Aprobaciones, Denegaciones y Autorizaciones”.

• Es recomendación clase I en las guías de la Heart Rhythm Society, el uso de una lista de verificación en aquellos centros que realicen resonancias magnéticas en pacientes portadores de dispositivos electrónicos cardíacos, con el objetivo de minimizar los potenciales daños y mejorar el acceso seguro a una modalidad vital.

En la Figura 8 se muestra un algoritmo simplificado para el manejo de este grupo de pacientes ante la necesidad de realizarse una RM4,9.

Conclusion

La RM en pacientes con dispositivos cardioimplantables electrónicos, históricamente, ha sido considerada una contraindicación general. Sin embargo, las investigaciones realizadas en la última década condujeron al desarrollo de consensos, con guías y protocolos de seguridad, que permiten realizar RM en este grupo de pacientes, siempre que se cumplan ciertos prerrequisitos.

Tanto los cardiólogos como los radiólogos deben tratar de seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante para evitar riesgos innecesarios para el paciente. En los casos en que no se puedan cumplir estas recomendaciones o si se ha implantado un dispositivo no etiquetado como RM condicional, los médicos responsablemente deben realizar un cuidadoso análisis caso por caso, considerando utilizar técnicas de imágenes alternativas y evaluando riesgos vs. beneficios de un diagnóstico certero por imágenes.

Si de este análisis surge la decisión a favor de la RM, ya que no existe otra alternativa diagnóstica y los beneficios de un correcto diagnóstico justifican los riesgos, la indicación y realización del estudio será bajo responsabilidad médica compartida y previo consentimiento informado del paciente.

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  3. Rodríguez Granillo GA, Gómez E, Bastarrika G, Cademartiri F. (Editores). TC y RM Cardiovascular: Fundamentos clínicos. Buenos Aires, Argentina. Ediciones Journal. 2014.

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  6. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, et al. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiovascular Devices. Circulation 2007;116:2878-91.

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Autores

Bettiana J Torterolo Lozano
Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
Iván Tello Santacruz
Servicio de Electrofisiología.
César Cáceres Monié
Servicio de Electrofisiología.
Javier C Barcos
Servicio de Electrofisiología.
Adriana García
Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA.

Autor correspondencia

Bettiana J Torterolo Lozano
Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

Correo electrónico: btorterolo@hbritanico.com.ar

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Resonancia magnética y dispositivos de estimulación cardíaca

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2020 Num 03

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Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 03 | Volumen 15 | Año 2020

Titulo
Resonancia magnética y dispositivos de estimulación cardíaca

Autores
Bettiana J Torterolo Lozano, Iván Tello Santacruz, César Cáceres Monié, Javier C Barcos, Adriana García

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2020-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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