Tabla 1. Manifestación de conocimiento acerca de cómo se realiza el reporte de un evento adverso ...

Tabla 2. Maneras en que conocieron que hay que realizar el reporte de los eventos adversos.

Introducción

La confiabilidad de la atención de los pacientes en nuestro Hospital inicia con el compromiso de la seguridad del paciente. Ese compromiso es la base para construir una cultura de seguridad; sin embargo, se requieren diferentes herramientas. Una de estas herramientas es el reporte de los eventos adversos1. Numerosos trabajos publicados han identificado que la cultura del reporte del evento adverso, por parte del personal de salud, es insuficiente2,3. Mediante el fomento de la cultura del reporte se logra la identificación de errores durante los procesos de atención, con el fin de crear intervenciones de mejora continua en la calidad y en la prevención de futuros eventos adversos.

Ante la realidad del subregistro del reporte de eventos adversos, siendo esta una herramienta de uso voluntario (no obligatorio), nos proponemos registrar a través de una encuesta las posibles causas que contribuyen a la insuficiente adherencia del reporte de eventos adversos.

El presente estudio se enmarca como conjunto de preguntas que permitirán recoger información acerca de los diferentes inconvenientes que contribuyen al subregistro de reporte de eventos adversos. Comprender esta información es vital para promover el desarrollo de programas y planes de entrenamiento en los profesionales de salud de nuestro centro.

De esta forma, sin desconocer la relevancia de analizar la población objetivo, este proyecto versa en una encuesta enfocada en los equipos de salud como objeto de estudio.

De esta forma, esta investigación tiene por objetivo general detectar potenciales barreras y facilitadores a la implementación del adecuado registro de los eventos adversos en la historia clínica electrónica (HCE). El objetivo del mismo fue describir la tasa de adherencia al reporte de eventos adversos de pacientes del Hospital Británico según las diferentes áreas de ejercicio asistencial (médicos, enfermeros, técnicos, etc.).

Materiales y métodos

Diseño

Transversal. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional, con una encuesta que fue enviada por mail junto con el consentimiento informado en el cuerpo del mail.

Población

Se invitó a participar a la totalidad de los trabajadores de Residencias Clínicas, Residencias Quirúrgicas, fellows, staff médicos, enfermería y docentes de enfermería, farmacéuticos y técnicos de farmacia, bioquímicos, microbiólogos y técnicos de laboratorio, kinesiología/rehabilitación/fonoaudiología/terapistas, personal de instrumentación quirúrgica que tenían una antigüedad mínima en el hospital 3 meses. Se excluyeron aquellos profesionales que no tenían usuario institucional a la fecha de envió de la encuesta, o cursando una licencia o suspensión.

Análisis estadístico

Las variables fueron analizadas como porcentaje, como media y DE según la naturaleza de la variable. Los resultados se analizarán utilizando el software GraphPad Prism 7.04.

Encuesta

Comprendiendo que un evento adverso es una situación inesperada, lesiva para el paciente, como producto de su relación con el equipo de salud y que en la mayoría de las veces es previsible o evitable:

1. ¿Hiciste alguna vez el reporte de un evento?:
   • Sí
   • No
2. ¿Conoces cómo se realiza un reporte de seguridad del paciente en el Hospital? Podés seleccionar más de una opción
   • Por mail
   • Por la HCE
   • Por comunicación verbal a un integrante del equipo de seguridad del paciente
   • Telefónicamente
   • Por un formulario en papel
   • Por comunicación verbal a un superior
   • No sé
3. Contanos cómo te enteraste que hay que reportar los eventos adversos. Podés seleccionar más de una opción
   • Por un superior/a
   • Por una comunicación interna, taller, campaña, etc.
   • Por el personal de seguridad del paciente
   • Por un compañero/a
   • No estaba enterado/a
4. Por favor marca todos los motivos por los cuales no reportarías un evento adverso habitualmente
   • Porque no sé cómo se hace
   • Porque fue una complicación del estado del paciente
   • Porque no sé quién lo recibe y lo lee
   • Porque quizás alguien me llama la atención y tengo problemas
   • Porque lo debería hacer otro y no yo
   • Porque por suerte no pasó nada serio
   • Porque no sirve y nunca termina haciéndose nada con el reporte
   • Porque no tengo tiempo
   • Porque no sé qué es un evento adverso
   • Porque no quiero perjudicar a ningún compañero
   • Otras razones no mencionadas:

     Resultados

     Se obtuvieron en esta encuesta 241 respuestas, de los cuales 82 correspondieron a médicos de clínica médica, 30 a médicos del área quirúrgica, 96 a enfermeros, 33 profesionales de la salud de otras áreas.

     Un 47.5% (n=39) médicos de clínica médica, 53.3% (n=16) de médicos del área quirúrgica, 70.8% (n=68) de enfermeros y 45.5% (n=15) de profesionales de otras áreas manifestaron haber informado al menos un evento adverso.

     Se interrogó acerca de la manera correcta de informar un evento adverso, encontrando que la mayoría sabía que el reporte se realiza a través de la HCE; sin embargo, las respuestas mostraron variabilidad (Tabla 1).

     Los sujetos consultados en la encuesta conocían la necesidad de reportar eventos adversos por diferentes medios, tal como se observa en la (Tabla 2).

     La mayoría de los sujetos respondió que nunca dejaría de realizar el reporte de un evento adverso; sin embargo, un alto porcentaje del total (21.2%) respondió que consideran que fue una complicación del estado del paciente no un evento adverso como motivo para no reportarlo.

     Discusión

     Numerosos programas de capacitación consideran dentro de sus objetivos la prevención de eventos adversos para cumplir las normas establecidas y minimizar el daño en el paciente, estos son vitales para asegurar la calidad y seguridad en la atención de pacientes4,5.

     Las realizaciones de estos programas contribuyen a efectuar medidas correctivas ya se puede realizar una evaluación de las razones de su ocurrencia pudiendo así evitar su futura aparición, a través de la elaboración de lineamientos para su prevención.

     Es por esto que se realizó dicha encuesta, para conocer las debilidades a la hora de realizar el reporte de eventos adversos. Esto facilita la comprensión de las medidas de capacitación necesarias para optimizar su reporte.

     Bibliografía

     1. España, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010. En: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/INFORME%20GLOBAL%20IBEAS.pdf, (Consultado 3/08/21).
     2. Parra Cindy V, López Jennyfer S, Bejarano C, Puerto HA, Galeano ML. Eventos adversos en un hospital pediátrico de tercer nivel de Bogotá. Rev Fac Nac Salud Pública 2017;35(2):286-92.
     3. Marrero Toledo R, Garcés Guerra O, Arbolaez Estrada M, Rodríguez Rodríguez M, Méndez Triana R. Estrategia para fomentar la detección, tratamiento y reporte de eventos adversos en ensayos clínicos. Medicentro Electrónica 2017; 21(3):199-208.
     4. Ortiz Cabello L, Garrido Ortiz C. Estrategias de enfermería para la prevención de errores programáticos en el vacunatorio. Rev Méd Clín Condes 2020;31(3/4):330-42.
     5. Craiga L, llimanb R, Heathcockc D. Pragmatic management of programmatic vaccination errors—Lessons learnt from incidents in London. Vaccine 2010;29(1):65-9.

1. España, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010. En: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/INFORME%20GLOBAL%20IBEAS.pdf, (Consultado 3/08/21).

2. Parra Cindy V, López Jennyfer S, Bejarano C, Puerto HA, Galeano ML. Eventos adversos en un hospital pediátrico de tercer nivel de Bogotá. Rev Fac Nac Salud Pública 2017;35(2):286-92.

3. Marrero Toledo R, Garcés Guerra O, Arbolaez Estrada M, Rodríguez Rodríguez M, Méndez Triana R. Estrategia para fomentar la detección, tratamiento y reporte de eventos adversos en ensayos clínicos. Medicentro Electrónica 2017; 21(3):199-208.

4. Ortiz Cabello L, Garrido Ortiz C. Estrategias de enfermería para la prevención de errores programáticos en el vacunatorio. Rev Méd Clín Condes 2020;31(3/4):330-42.

5. Craiga L, llimanb R, Heathcockc D. Pragmatic management of programmatic vaccination errors—Lessons learnt from incidents in London. Vaccine 2010;29(1):65-9.

Para descargar el PDF del artículo
Encuesta para describir el conocimiento de los profesionales en salud respecto del reporte de los eventos adversos que ocurren en el Hospital Británico

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