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Artículo de Revisión

Revisión de examen de piel: ¿Cuándo, cómo, cada cuánto y a quién?

Rodrigo Fernández Avello, Lorena Furano

Revista Fronteras en Medicina 2022;(01): 0031-0033 | Doi: 10.31954/RFEM/2022001/0031-0033


El cáncer de piel es el cáncer más frecuente del organismo y representa hasta el 30% de los cánceres a nivel mundial. Dentro de los cánceres de piel se encuentran: el carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el melanoma. Si bien su origen es multifactorial, la exposición solar a rayos ultravioleta es la causa más frecuente. El melanoma es la principal causa de cáncer en adultos, estimándose que para 2040, el melanoma será el principal cáncer en hombres y el cuarto cáncer en mujeres. Si bien no existen dudas de que la fotoeducación es un pilar fundamental de prevención para los cánceres de piel, las estrategias de detección para disminuir la mortalidad por cáncer de piel tienen poco sustento bibliográfico. Mientras algunas sociedades plantean el autoexamen dermatológico y el examen de la piel por un profesional especialista una vez al año, la Task Force describe que es insuficiente el nivel de evidencia para el rastreo de cáncer de piel. Actualmente no contamos con evidencia de alta calidad que demuestre disminución de la mortalidad. Sin embargo, la ausencia de un gran estudio controlado prospectivo no debe excluir el desarrollo de estrategias en la detección temprana del cáncer de piel. Con el objetivo de minimizar daños y maximizar beneficios se propone realizar el control en el subgrupo de la población que presenta mayor riesgo de padecer melanoma.


Palabras clave: cáncer de piel, melanoma, tamizaje.

Skin cancer is the most frequent cancer in the body, representing up to 30% of all cancers worldwide. Skin cancers include basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and melanoma. Although their origin is multifactorial, UVB sun exposure is the most incriminated cause. Melanoma is the most frequent cancer in adults, and it is estimated that by the year 2040 melanoma will be the main cancer in men and the fourth cancer in women. Although there is no doubt that photo education is a fundamental pillar of prevention for skin cancers, detection strategies to reduce skin cancer mortality have little support in the literature. While some Societies propose dermatologic self-examination and skin examination by a professional specialist once a year, the Task Force describes that the level of evidence for skin cancer screening is insufficient. There is currently no high quality evidence to show a decrease in mortality. However, the absence of a large prospective should not preclude the development of strategies for the early detection of skin cancer. In order to minimize harm and maximize benefits, it is proposed to screen the subgroup of the population at the highest risk for melanoma.Skin cancer is the most frequent cancer in the body, representing up to 30% of all cancers worldwide. Skin cancers include basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and melanoma. Although their origin is multifactorial, UVB sun exposure is the most incriminated cause. Melanoma is the most frequent cancer in adults, and it is estimated that by the year 2040 melanoma will be the main cancer in men and the fourth cancer in women. Although there is no doubt that photo education is a fundamental pillar of prevention for skin cancers, detection strategies to reduce skin cancer mortality have little support in the literature. While some Societies propose dermatologic self-examination and skin examination by a professional specialist once a year, the Task Force describes that the level of evidence for skin cancer screening is insufficient. There is currently no high quality evidence to show a decrease in mortality. However, the absence of a large prospective should not preclude the development of strategies for the early detection of skin cancer. In order to minimize harm and maximize benefits, it is proposed to screen the subgroup of the population at the highest risk for melanoma.


Keywords: skin cancer, melanoma, screening.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2021-12-20 | Aceptado 2022-02-11 | Publicado 2022-03-31


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Introducción

El cáncer de piel es el cáncer más frecuente del organismo y representa hasta el 30% de los cánceres a nivel mundial1. Durante los últimos años ha ocurrido un aumento exponencial en el número de casos nuevos, siendo más frecuente a partir de los 40 años. Algunos factores de riesgo que se han descripto clásicamente son2,3:

1. Pieles blancas, cabellos rubios o rojizos y ojos claros.

2. Edad.

3. Fototipo de piel I-II.

4. Exposición solar prolongada.

5. Antecedentes de quemaduras solares.

6. Exposición a radiación ionizante (mutación del ADN).

7. Inmunosupresión.

8. Antecedentes personales o familiares de cáncer de piel.

Dentro de los tipos de cánceres de piel el carcinoma basocelular (CBC) es el más frecuente. Se cree que hasta un 30% de las personas de etnia blanca desarrollará uno de ellos. Son de evolución crónica, crecimiento lento, tienden al sangrado espontáneo y no suelen dar enfermedad metastásica2.

Por otro lado, el carcinoma espinocelular (CEC) es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y sus anexos, que compromete la piel y mucosas con epitelio escamoso. Es el segundo más frecuente en la dermatología, siendo más frecuente en pacientes inmunodeprimidos (HIV, trasplantados). Si bien suele ser de buen pronóstico, el riesgo de metástasis es más elevado que en el CBC, sobre todo si se originó en una zona de radiación o cicatrización posquemadura2.

En tercer lugar de frecuencia se encuentra el melanoma, un tumor maligno de estirpe melanocítica con alta capacidad de producir metástasis. Puede originarse en piel, mucosas y en menor frecuencia en sistema nervioso central, mesenterio y oído interno. Es el responsable del 90% de las muertes por cáncer de piel. Si bien su origen es multifactorial, la exposición solar a rayos ultravioleta (UV B) de tipo intermitente es la causa más incriminada. La extirpación quirúrgica sigue siendo mandataria en el pronóstico del paciente. Es importante destacar que el melanoma es la principal causa de cáncer en adultos jóvenes (25-29 años) en quienes la sobrevida a 5 años varía significativamente según el estadio diagnóstico, de más del 98% para enfermedad localizada y de un 18% en enfermedad avanzada. Es por esta razón que, al momento de pensar en el rastreo o screening de cáncer de piel, el objetivo principal termina siendo la detección de este subtipo de cáncer3.

Recientemente fue publicado en JAMA el artículo Estimated Projection of US Cáncer Incidence and Death to 2040, de Lola Rahib et al., donde se estiman las principales proyecciones de incidencia de cáncer y muerte para 2040. En el mismo se destaca al melanoma como el principal cáncer en hombres y el cuarto cáncer en mujeres. Si se ajusta la incidencia con la AAPC (Average Annual Percent Change), el melanoma sería la segunda causa de cáncer diagnosticado para 2040 para ambos sexos y edad, solo detrás del cáncer de mama, seguidos por el cáncer de pulmón en tercer lugar y el colorrectal en cuarto lugar. Si bien este aumento exponencial de nuevos diagnósticos de cáncer de piel podría estar vinculado con mayor concientización y/o detección temprana, el aumento exponencial de la incidencia no solo serían un artefacto diagnóstico en etapas tempranas4.

Si bien no existen dudas de que la fotoeducación es un pilar fundamental de prevención para los cánceres de piel (tiene mayor impacto en menores de 24 años)5, las estrategias de screening para disminuir mortalidad por cáncer de piel tienen poco sustento bibliográfico. Mientras algunas sociedades como, la Asociación Americana de Dermatología, la Sociedad Americana del Cáncer y la Sociedad Argentina de Dermatología, entre otras, plantean el autoexamen dermatológico y el examen de la piel por un profesional especialista una vez al año, la Task Force (USPSTF) y la Canadian Force reconocen un insuficiente nivel de evidencia (I) para el screening de cáncer de piel. Esta recomendación se basa en la falta de evidencia que demuestre que el screening disminuye la mortalidad y morbilidad por esta patología, contempla los daños físicos y psíquicos que podrían generarse por el sobre diagnóstico y el consecuente tratamiento, además del gasto que generaría para el sistema de salud6.

Actualmente no contamos con evidencia de alta calidad que haya demostrado que el examen de piel en comparación a no hacerlo tiene impacto relevante en la disminución de la mortalidad. Esto requeriría muchos años de aleatorización, gran cantidad de pacientes y un aspecto parcialmente ético de no examinar nevos de pacientes en ramas placebo. Sin embargo, la ausencia de un gran trabajo controlado prospectivo no debe excluir el desarrollo de estrategias en la detección temprana del cáncer de piel. Por estas razones es que la relación riesgo/beneficio del rastreo de cáncer de piel para la población general sigue siendo controversial. Se necesitan más estudios para determinar si el rastreo disminuye la morbilidad y/o mortalidad por cáncer de piel, cuantificar los daños generados por el sobrediagnóstico y la terapéutica, determinar cuáles intervenciones o herramientas de rastreo son las más eficaces y costo/efectivas y cuantificar los gastos que generaría al sistema de salud.

Con el objetivo de minimizar daños y maximizar beneficios se propone realizar el rastreo en el subgrupo de la población que presenta mayor riesgo de padecer melanoma. Es importante destacar que algunos trabajos de investigación como el Study Germany Screen encontraron un importante beneficio del rastreo impactando en una disminución de la mortalidad por melanoma invasor a 5 años del rastreo. Dicho beneficio se observó en mayor medida en pacientes con historia de nevos atípicos, historia familiar de melanoma e historia personal de nevos múltiples. Los resultados de dicha investigación transformaron a Alemania en el primer país del mundo en poseer un programa nacional de cribado de cáncer de piel.

Un dato interesante a destacar es que, en atención primaria de la salud (APS), más del 50% de los médicos considera el diagnóstico de cáncer de piel como “extremadamente importante”, aunque el mismo no es una práctica habitual en el ámbito de la APS7. A pesar de la simplicidad en el examen dermatoscópico de la piel según un estudio del NHIS, las tasas de realización de screening de cáncer de piel no superan el 16% en relación a otros cánceres como el de mama (54%), el colorrectal (51%) o el de próstata (43%)8.

Ajustando a otros rastreos recomendados por la Task Force, se destaca que el inicio del cribado ocurre a una edad en la que la pendiente de las curvas de incidencia y de mortalidad están en o cerca de la pendiente más pronunciada, y el cribado termina a una edad en cuyas curvas de incidencia y mortalidad se encuentran en o cerca del descenso más pronunciado. Basado en la pendiente de las curvas de incidencia y mortalidad del melanoma (mediana de diagnóstico 63 años), la pendiente más pronunciada es cerca de los 35 años, y el descenso más pronunciado se produce cerca de los 77 años8.

Algunas preguntas y algunas

respuestas

¿Habría algún beneficio del screening temprano de piel en términos de morbilidad? Si el diagnóstico del melanoma es más tardío puede requerir una escisión más grande con ganglio centinela +/- terapia sistémica. 

¿Cuál es el número de biopsias que debe hacerse para diagnosticar un tumor? Deben realizarse 8 biopsias para diagnosticar un cáncer basocelular, mientras que para melanoma el número aumenta a 28.

¿Cuando hacemos screening de piel estamos teniendo impacto en la disminución de la mortalidad o solamente estamos aumentando la sobrevida? Los falsos positivos y el sobrediagnóstico van a estar presentes al realizar estos tipos de rastreo.

¿Cuánto dura el beneficio del rastreo en cáncer de piel? Luego de 5 años de rastreo se observó una disminución estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de piel. Sin embargo, la mortalidad se incrementó en los años posteriores en forma significativa, y a diez años del rastreo la mortalidad por cáncer de piel registró cifras similares a las previas al rastreo.

Conclusiones

Si bien no contamos con evidencia de alta calidad para recomendar el screening de piel en la población general, el aumento en la incidencia del melanoma hace que tengamos que replantearnos un poco nuestra práctica. Sin lugar a dudas como médicos de atención primaria debemos no olvidar la fotoeducación en la población general ya que es una medida de alto impacto en la prevención de lesiones oncológicas de la piel. Ahora bien, la mayoría de las sociedades encuentran cierto beneficio en poblaciones de alto riesgo, pero un problema surge de que las mismas no han sido claramente definidas. Definir la edad del rastreo es un paso muy importante para ir dando cierta luz a la incertidumbre, de ahí que luego de revisar la bibliografía sugerimos las siguientes recomendaciones en relación a otros rastreos aprobados y a la incidencia de dichas patologías:

Adultos entre 35-75 años con uno o más de los siguientes factores de riesgo, realizar examen completo de la piel al menos 1 vez por año:

Historia personal de:

- Melanoma, carcinoma basocelular o espinocelular

- CDKN2A mutado

- Inmunocompromiso

Historia familiar de:

- Melanoma en uno o más miembros de la familia

- Historia familiar sugestiva de melanoma hereditario

Signos físicos:

- Fenotipo claro (Fitzpatrick I-III)

- Pelo rubio o colorado

- Más de 40 nevos

- 2 o más nevos atípicos

- Pecas

- Daños severos de piel

Exposición a UVR:

- Historia de quemadura

- Historia de uso de camas solares

Por último, nos parece relevante remarcar que como la dermatoscopia tiene sensibilidad y especificidad variables dependiendo de quién realice el examen, probablemente en estas biopsias se encuentren un gran número de falsos positivos como hemos remarcado previamente, algo que no se nos puede escapar al plantear estas estrategias preventivas. Si bien tanto los falsos positivos como el sobrediagnóstico estarán presentes en esta estrategia, consideramos que las conductas potencialmente diagnósticas y terapéuticas tienen menores daños que otras estrategias poblacionalmente utilizadas y aceptadas, como el rastreo del cáncer de mama o el rastreo de cáncer de próstata, donde sin lugar a dudas los efectos perjudiciales del rastreo pueden implicar mayores daños, físicos psíquicos y económicos.

  1. Servicio del Hospital Italiano de Buenos Aires. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. Editorial Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 3ra edición. 2016.

  2. Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Carcinoma Espinocelular, 2005. https://sad.org.ar/wp-content/uploads/2019/10/basoespino.pdf (consultado el 18/11/2021).

  3. Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Melanoma Cutáneo, 2011. https://sad.org.ar/wp-content/uploads/2019/10/CONSENSO-MELANOMA.pdf (consultado el 16/10/2021).

  4. Rahib L, Wehner MR, Matrisian LM, Nead KT. Estimated Projection of US Cancer Incidence and Death to 2040. JAMA Netw Open 2021;4(4):e214708.

  5. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, et al. Behavioral Counseling to Prevent Skin Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;319(11):1134-42.

  6. Johansson M, Brodersen J, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for reducing morbidity and mortality in malignant melanoma. Cochrane Database Syst Rev 2019;6(6):CD012352.

  7. Altman JF, Oliveria SA, Christos PJ, Halpern AC. A survey of skin cancer screening in the primary care setting: a comparison with other cancer screenings. Arch Fam Med 2000;9(10):1022-7.

  8. Atkins MB, Curiel-Lewandrowski C, Fisher D, et al. Melanoma Research Foundation. The State of Melanoma: Emergent Challenges and Opportunities. Clin Cancer Res 2021;27(10):2678-97.

  9. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for Skin Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;316(4):429-35.

  10. Welch HG, Kramer BS, Black WC. Epidemiologic Signatures in Cancer. N Engl J Med 2019;381(14):1378-86.

  11. Wojcik KY, Escobedo LA, Miller KA, et al. Conflicts and contradictions in current skin cancer screening guidelines. Curr Dermatol Rep 2017;6(4):316-24.

Autores

Rodrigo Fernández Avello
Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez (HGATA) y Centro de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) Nº34; CABA. Laboratorio de Estadística Aplicada a Ciencias de la Salud (LEACS), Facultad de Medicina-UBA. CABA, Argentina.
Lorena Furano
Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez (HGATA) y Centro de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) Nº34; CABA, Argentina.

Autor correspondencia

Rodrigo Fernández Avello
Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez (HGATA) y Centro de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) Nº34; CABA. Laboratorio de Estadística Aplicada a Ciencias de la Salud (LEACS), Facultad de Medicina-UBA. CABA, Argentina.

Correo electrónico: R.fernandezavello@gmail.com

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Revisión de examen de piel: ¿Cuándo, cómo, cada cuánto y a quién?

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2022 Num 01

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Auspicios

Titulo
Revisión de examen de piel: ¿Cuándo, cómo, cada cuánto y a quién?

Autores
Rodrigo Fernández Avello, Lorena Furano

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2022-03-31

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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