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Historia

Residencias médicas del Hospital Británico de Buenos Aires: pasado, presente y futuro

Pablo Young

Revista Fronteras en Medicina 2022;(01): 0053-0069 | Doi: 10.31954/RFEM/2022001/0053-0069


En la formación del médico, tres son las fuentes: la facultad, el hospital y el ejercicio profesional mismo. En el hospital se produce la mejor enseñanza y formación, estudiando enfermos más que enfermedades. Una de las fases de la formación hospitalaria de postgrado es la residencia, sin lugar a duda la mejor metodología para la formación del médico. La primera residencia fue de cirugía, se inició en Estados Unidos en el año 1889 bajo la dirección de William Stewart Halsted. En nuestro país, se creó en 1944, en el Instituto de Semiología del Hospital de Clínicas, la primera residencia de Clínica Médica, dirigida por Tiburcio Padilla. En el Hospital Británico la primera residencia de Pediatría comenzó en 1978, sucediéndose la de Cirugía General en 1986 y Clínica Médica en 1987. A lo largo de los años se han creado 28 residencias, la mayoría de ellas acreditadas por el Ministerio de Salud de la Nación, y han egresado cerca de 1000 médicos especialistas formados, que son el estandarte del hospital dentro y fuera del país. Repasamos aquí su historia, su presente en la era COVID-19, y su futuro.


Palabras clave: residencias, residentes, acreditación, ministerio, evaluación, historia.

In the doctor’s training, there are three sources: the medical school, the hospital, and the professional practice itself. The best teaching and training takes place in the hospital, studying patients and their diseases. One of the phases of postgraduate hospital training is the residency, without a doubt the best methodology for medical training. The first residency was for surgery, which began in the United States in 1889 under the direction of William Stewart Halsted. In our country, it was created in 1944, in the Institute of Semiology of the Hospital de Clínicas directed by Tiburcio Padilla, the first residence being of Internal Medicine. In the Hospital Británico, the residency began in 1978 (Pediatrics Residency) followed by that of General Surgery in 1986 and Internal Medicine in 1987. Over the years, 28 residences have been created, most of them accredited by the Ministry of Health, and close to 1000 trained specialist doctors have graduated, who are the standard of the hospital inside and outside the country. We review here their history, their present in the COVID-19 era, and their future.


Keywords: residences, residents, accreditation, ministry, evaluation, history.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2022-01-12 | Aceptado 2022-01-21 | Publicado 2022-03-31


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET.

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Tabla 1. Residencias del Hospital Británico.

Figura 1. Examen de residencias.

Figura 2. Examen de residencias.

Figura 3. Colación del año 2019, residentes egresados.

Figura 4. Colación del año 2019, fellows egresados.

Situación histórica

Los orígenes de la enseñanza de la medicina son tan antiguos como la civilización misma: nacieron en la región de la Mesopotamia, en el Valle del Nilo, junto a las civilizaciones sumeria y egipcia posiblemente1. Los médicos, desde la más remota antigüedad, han expresado deseos de superación en beneficio de sus pacientes y de la sociedad, y se han organizado en instituciones tan antiguas como las establecidas en Grecia, cerca de los Templos de Asclepio. El deseo era aprender medicina y ejecutarla con dignidad.

En la formación del médico, tres son las fuentes: la facultad, el hospital y el ejercicio profesional mismo. En el hospital se produce la mejor enseñanza y formación, estudiando enfermos más que enfermedades. Una de las fases de la formación hospitalaria de postgrado es la residencia, sin lugar a duda la mejor metodología para la formación del médico2,3. La presencia de los residentes durante todo el día en los hospitales modificó el escenario de atención hospitalaria, otorgándoles un lugar e importancia sin precedentes hasta el momento3,4. La residencia médica es la única estructura de formación apta, si se realiza un programa evaluado y acreditado por sus pares y desarrollado en un servicio-institución categorizado técnicamente e integrado totalmente en el proceso educacional. Se trata además de la adquisición de responsabilidades progresivas que acompañan a la curva de aprendizaje.

La primera residencia médica, que fue de cirugía, se inició en Estados Unidos en el año 1889 en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore bajo la dirección de William Stewart Halsted (1852-1922). Basado en una forma particular de entrenamiento quirúrgico que él había visto en Alemania, Austria y Suiza, impuso un sistema que posteriormente fue aceptado por todos los médicos americanos, y llamó a los educandos médicos residentes porque “residían” en el hospital. Más de 20 años pasaron para que fuera reconocida oficialmente y el sistema tuviera un rápido y progresivo desarrollo en ese país. En 1910 el Journal American Medical Association (JAMA) publica la lista de los hospitales que contaban con residencias médicas reconocidas por esa asociación. Pero no todo fueron glorias para los comienzos de la educación médica formal y de excelencia. En el año 1910, a raíz del aumento del número de médicos en forma desproporcionada y espectacular, la calidad de la atención médica fue cuestionada por la sociedad y por los propios médicos1,2. Ese año, Abraham Flexner (1866-1959) hizo un reporte al Senado de los Estados Unidos, por pedido de la Fundación Carnegie, por el cual se recomendó el cierre de 155 escuelas de medicina; quedando solamente 31. Con el correr de los años se lo llamó “Informe Flexner”, quien además recalcó que la “educación médica no era un problema de medicina, sino de la educación”.

En 1917, los oftalmólogos crearon el Examinations Board, que fue rápidamente imitado por las otras especialidades, todos creados con la participación de los propios pares de cada especialidad. En 1934 se formó el American Board of Medical Specialties (ABMS), que a través de sus juntas de evaluación de la especialidad certifica que el aspirante al Board ha demostrado tener un proceso de formación profesional acreditado (residencia) y poseer conocimientos, habilidades y destrezas técnicas que permiten garantizar a la población la calidad de atención médica que define a un profesional responsable.

En nuestro país, se creó en 1944 la primera residencia de Medicina Interna (o Clínica Médica) en el Instituto de Semiología del Hospital de Clínicas, dirigido por Tiburcio Padilla (1893-1963). Sus primeros residentes fueron el Dr. Jerónimo H. Álvarez y el Dr. Julio A. Berreta. El ejemplo de Padilla fue seguido por Alberto C. Taquini (1905-1998) en el Instituto de Investigaciones Cardiológicas, quien creó una residencia, posteriormente trasladada a la III Cátedra de Clínica Médica, donde continuó hasta 1955.

Con los primeros cambios de la educación médica en nuestro país e influenciados por lo que ocurría en los EE.UU., se creó la primera residencia de cirugía general. Poco después del fallecimiento de Enrique Finochietto (1881-1948), uno de los médicos de su servicio del pabellón IX del Hospital Rawson, Augusto H. Moreno, decidió continuar su formación en EE.UU., inscribiéndose en una residencia de cirugía general del Hospital Bellevue de Nueva York. A su regreso en 1951, Ricardo Finochietto (1888-1962) le confió la dirección de la nueva residencia que se inició en el Policlínico de Lanús (Hospital Gregorio Aráoz Alfaro o actual Hospital Interzonal General de Agudos Evita de Lanús), creando en nuestro país la primera residencia de cirugía general. Esta residencia quirúrgica tuvo un gran impacto en los conceptos vigentes para la formación de cirujanos. Usualmente se aceptaba que el período de entrenamiento rondaba los diez años, lo que se acortó a tres años con la dedicación exclusiva y el adiestramiento intensivo de la residencia.

Poco después en el Pabellón Modelo del Hospital Rawson, que era una sala cátedra de la Facultad de Medicina, comenzaron a asistir residentes de Clínica Médica. En el Instituto de Investigaciones Médicas que dirigía el Dr. Alfredo Lanari (1910-1985), se inició formalmente la residencia de Clínica Médica en 1957, siendo los instructores Jorge Rodó, Alberto Agrest y Henry Teitelbaum, entre otros.

En 1957, Mario Brea (1905-1979), distinguido cirujano torácico formado con el Dr. Sauerbruch en Berlín, Alemania, y con el Dr. Graham en St. Louis, EE.UU., fue nombrado Profesor Titular de Clínica Quirúrgica en la IV Cátedra del Hospital Durand, y crea allí la primera residencia universitaria de cirugía, secundado por el Dr. Andrés Santas (1913-1985), quien era entonces Profesor Adjunto de Cirugía. Luego, este pasó al Hospital de Clínicas siendo sus primeros residentes Oscar Roccatagliata, Florentino Sanguinetti, Mario Capurro y Jorge Albertal, entre otros.

El 1º de octubre de 1958 se ponen en marcha las Residencias Médicas del Ministerio de Salud Pública de la Nación, iniciándose la de Pediatría en la Sala Primera del Hospital de Niños de Buenos Aires, bajo la jefatura del Dr. R. Maggi y la coordinación directa de su inspirador, el Dr. Carlos Gianantonio (1926-1995)5, así como la Residencia de Cirugía en el Hospital Castex, bajo la dirección del Dr. A. Introzzi y la coordinación del Dr. J. Manrique.

La Asociación Médica Argentina crea en 1960 el primer Subcomité de Residencias Médicas, integrado, entre otros, por Carlos Arturo Gianantonio, Brea y Jorge Manrique (1921-2007). Es en agosto de ese año cuando la Secretaría de Estado de Salud Pública aprueba la Resolución 1778 que define a la residencia como: “Un sistema de educación profesional para graduados en escuelas médicas, con capacitación en servicio, a tiempo completo y en un plazo determinado, a fin de prepararlos para la práctica integral, científica, técnica y social de una especialidad”.

En 1961, la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) reconoce las primeras residencias y da las pautas para su funcionamiento en el ámbito universitario, el sistema se afirma en la República Argentina y se desarrolla tanto en el ambiente público como privado de Buenos Aires y en la mayoría de las provincias. En ese año y siendo Alberto Francisco Mondet secretario municipal de salud pública y Jorge Firmat director general, se crean las residencias de los hospitales municipales en las especialidades básicas, cirugía, clínica médica, tocoginecología, pediatría y algunas subespecialidades. Esto ocurre en los hospitales Ramos Mejía, Rawson, Argerich, Durand, Fernández y Alvear.

En el año 1967; el Ministerio de Salud Pública de la Nación, siendo su ministro el Dr. Ezequiel Dago Holmberg, crea el CONAREME (Consejo Nacional de Residencias Médicas), el cual creó las pautas de selección, ingreso, funcionamiento, supervisión y evaluación. Su presidente fue Mario Brea, con Andrés Santas como vicepresidente y Oscar Aguilar como secretario técnico. Como culminación de este proceso de institucionalización, en 1979 se sanciona la Ley N°22.127 que establece el Sistema Nacional de Residencias de Salud como sistema de formación de posgrado y se creó el Consejo Nacional de Residencias de la Salud (CONARESA), con funciones de conducción del sistema, y el reconocimiento de las residencias como condición suficiente para anunciarse como especialista. A partir de esta ley, el residente debe desarrollar su actividad de tiempo completo y con dedicación exclusiva. Esta ley, con modificaciones y ampliatorias, sigue vigente en la actualidad, y rige para todos los establecimientos asistenciales y sanitarios dependientes de la Autoridad Sanitaria Nacional3-7. La misma es el instrumento que instituyó definitivamente el sistema, al que le asigna como objeto “complementar la formación integral del profesional” (Art. 1º), mediante el ejercicio de actos profesionales de complejidad y responsabilidad progresivas, llevados adelante bajo supervisión. Establece que las residencias serán remuneradas mediante una beca anual y que la actividad del residente será de tiempo completo y con dedicación exclusiva.

Habría que esperar más de veinte años para que la instancia formativa de la residencia sea habilitante para anunciarse como médico especialista. Mediante la Ley 23.873/90 se reemplaza los artículos 21 y 31 de la Ley del Ejercicio Profesional Nº 17.132, estableciendo que para obtener la autorización del Ministerio de Salud y Acción Social para emplear el título o certificar la condición de especialista se deberá acreditar, entre otras condiciones, la de poseer un certificado de aprobación de residencia profesional completo (de una duración no inferior a tres años) extendido por una institución (pública o privada) reconocida a tal efecto por la autoridad de aplicación. En la actualidad es necesario que la residencia esté acreditada para que su título tenga validez ante el Ministerio de Salud de la Nación.

La década del ‘80 se caracterizó por la diversificación de la oferta de formación de residencias en algunas jurisdicciones: el crecimiento del sistema incluyó distintas disciplinas y especialidades entre las que se distingue una primera línea que comprendió a disciplinas conexas con fuerte inserción en los hospitales. A nivel nacional, durante la segunda mitad de la década del ‘80 se dictan resoluciones que tienden a la articulación del sistema, regulación, evaluación y acreditación de las residencias, determinando así la duración de las residencias básicas y posbásicas (Resolución N°476/85).

En 1984 la Asociación Argentina de Cirugía crea la Comisión de Residencias, abandonando el propósito de “un organismo estatal, por el de un organismo no gubernamental, constituido por un cuerpo colegiado integrado por las sociedades médicas y quirúrgicas” tomando como modelo el Consejo de Acreditaciones Médicas de Posgrado de los Estados Unidos. En 1997 se crea la Asociación Civil para la Acreditación y Evaluación de Programas de Enseñanza de Posgrado de la República Argentina (ACAP) dependiente de la Academia Nacional de Medicina, pero la misma no es una entidad evaluadora y deja que las Sociedades de todas las especialidades ocupen técnicamente el lugar que les corresponde en la enseñanza médica de posgrado6.

Durante los años ‘90 se registra un importante incremento no planificado en el número de residencias, de especialidades y subespecialidades y con escasas funciones regulatorias desde los organismos provinciales y nacionales.

Los años 2000 presentan un mayor desarrollo de marcos normativos y regulatorios del sistema de residencias a nivel nacional, y se pone en marcha el actual sistema de acreditación de programas de residencias tanto desde los Ministerios de Salud y Educación, como desde las Sociedades y Asociaciones científicas. En 2002 se aprueba el Reglamento básico de las residencias de salud y se establecen las competencias profesionales que deben adquirirse en cada año y al momento de finalizar el programa de formación de residencia. Fue muy valiosa la convocatoria de la Resolución Nº 1105 del 27 de julio del 2006 del Ministerio de Salud de la Nación impulsando a todas las instituciones y organizaciones médicas de educación, acreditación, fiscalización, certificación y colegiación a concretar un sistema nacional de acreditación de residencias basado en un registro único preservando el modelo del equipo formador, es decir, recursos, programas de conocimientos y competencias, régimen de guardias y descansos y el adecuado registro de todas las actividades. Además, centra esa tarea en la planificación de estándares de evaluaciones y en la necesidad de homogeneizar la certificación y la recertificación, armonizando criterios de ejercicio profesional y mecanismos de validación nacional, necesidades elementales para unificar racionalmente los criterios de formación médica y los sistemas de control del ejercicio profesional de la medicina en todo el territorio nacional. Se crearon de esta manera, a partir de 2011, los Documentos Marco para la mayoría de las especialidades en donde cada institución puede replicar y cotejar contra esos requisitos para ser acreditados4.

Situación de las Residencias

en Argentina

Existen hoy en la Argentina más de 100 universidades y más de 30 escuelas médicas, la mayoría de gestión privada. En ellas el ingreso es limitado, no siempre selectivo, pero condicionado a la capacidad económica del alumno y, a veces, lamentablemente, ligado al negocio educativo. Las de gestión pública, estatales, salvo excepciones, mantienen el ingreso irrestricto, aunque a través de distintos mecanismos realizan alguna selección3.

En función de datos oficiales (Ministerio de Salud de la Nación), la oferta de cargos de residencia en el año 2015 para los recién graduados (egresados en el año 2014) fue de 5.175 cargos de residentes para un total de 5.112 egresados. Es decir que la relación fue de 1:1 (un cargo disponible por cada médico recién egresado)6-8. A partir de la instauración del examen único del Ministerio de Salud en 2019, se trató de crear un sistema parecido, pero no igual por múltiples diferencias al examen de Médico Interno Residente (MIR) español9. En España cada especialidad tiene un determinado cupo de vacantes de primer año (acorde a las necesidades de cada área geográfica y del país en general) y el ránking, según la calificación del examen de ingreso a las residencias, determina qué aspirantes ocupan las vacantes de la especialidad que elijan como primera opción. De no calificar podrían optar por otra especialidad (segunda o tercera opción), según el orden de mérito establecido por el examen, y según sus preferencias y/o aptitudes. Estamos lejos de esta opción en la Argentina por el momento.

El sistema de residencias reúne a las residencias públicas, que tienen diversas fuentes de financiamiento y regulación (nacional y/o provincial, municipales, universitarias, de las fuerzas de seguridad) y residencias del sector privado10. El 78% de los cargos ofrecidos corresponden a especialidades médicas. La mayoría de las sedes formadoras (80%) se concentran en la región centro del país y se verifica la tendencia a la feminización de las profesiones de salud11,12. Se conoce a partir del relevamiento nacional, que las plazas de residencias quedan vacantes. Si bien las plazas están centralizadas en las grandes urbes (región centro del país), estas existen en las mayorías de las provincias, y los residentes prefieren en algunos casos no aplicar por la lejanía, eligiendo esperar al año siguiente; pero los que ejercen ese año estarán más expuestos al error médico con las consecuencias legales que ello implica. Sería muy importante y necesario exigir para la práctica de la medicina la obligatoriedad de la residencia. El título de médico al egresar de la facultad no debería ser habilitante, si no que la residencia médica acreditada debería ser un posgrado obligatorio y, como tal, el único camino para obtener la habilitación para ejercer la profesión en cualquiera de las especialidades asistenciales. Además de ello, la evaluación para la recertificación periódica (mantenimiento de la habilitación o revalidación cada 5 años) debería ser también de carácter obligatorio. Alberto Agrest (1923-2012), dijo que “que no se tiene formación médica cuando lo que se ha adquirido predominantemente es información”, por lo cual con el sistema actual estamos habilitando a médicos que no han tenido el suficiente tiempo para confrontar sus conocimientos con la realidad asistencial13. En la misma línea, Aquiles Roncoroni publicó en el diario La Nación del 28 de septiembre de 2004: “Las autoridades están permitiendo que comiencen su práctica cerca del 70% de los egresados sin pasar por las residencias médicas que los capacite”. Se desprende de lo anterior que debemos pensar la carrera de Medicina como un proceso formativo constituido por dos etapas indisolubles: la Facultad (título no habilitante); y la residencia médica obligatoria (título habilitante) para ejercer la medicina asistencial.

A modo de ejemplo en 2008 Elizondo y cols. relevaron todas las instituciones con Residencias de Clínica Médica (RCM) del país14. Existen 162 RCM activas distribuidas en su mayoría (87%) en ciudades grandes y 2012 residentes. La mayoría pertenecían al sector público (66%). Un 13% no contaban con coordinador o instructor y la mayoría no poseía acceso a internet institucional. Según el censo, la mediana de edad de los residentes es de 29 años (intervalo intercuartílico: 2.7), siendo 64.5% mujeres y 24% concurrentes. De los encuestados, 13% (IC95%: 9-18.7) refirió no recibir remuneración; y el 58% (13/22) realizaba curso de especialista. Las medianas de horas trabajadas semanales y de guardias mensuales fueron 50 y 8 respectivamente, sin diferencias entre los centros públicos y privados. Es necesario para conocer nuestra realidad y operar sobre ella con datos concretos, realizar este ejercicio de relevamiento en todo el resto de las residencias, como se ha hecho también en las de cirugía general15.

Los Ministerios de Salud y Educación (nacional y provinciales), las Facultades de Medicina, las Sociedades Médicas Científicas, la Academia Nacional de Medicina, la Asociación Médica Argentina, los Colegios Médicos y las Instituciones públicas y/o privadas con residencias médicas acreditadas deben perfeccionar su rol de garantes de la calidad de la formación de los médicos y, como lógica consecuencia, de la equidad en la calidad de la atención médica que recibe la sociedad.

La educación en el Hospital

Británico y sus residencias

Fundado en 1844 por el Reverendo Barton Lodge, la historia del Hospital Británico es un testimonio del compromiso solidario de la comunidad angloparlante con nuestro país. A lo largo de estos años, sus valores éticos, profesionales y humanos lo posicionan como una de las instituciones médicas más importantes de Argentina y Latinoamérica. Asimismo, quienes lo conforman se empeñan en mantenerlo siempre a la vanguardia de nuevos profesionales y tecnología, para continuar ofreciendo los mejores servicios16,17.

Bajo la iniciativa del Dr. Michael F.M. Lowe en el año 1983, un grupo de médicos (Dres. Eduardo A. Alfonsín, Emilio A.R. Freixas y Emilio Roberto Vidal) dieron inicio al Comité de Docencia e Investigación, y comenzaron a trabajar en reuniones periódicas bimensuales (que se mantienen hasta el día de la fecha y que han contado y cuentan con cantidad de profesionales que trabajan de manera desinteresada). Esto fue el puntapié inicial del lento y seguro viraje Institucional hacia una actitud y un perfil más académico, fomentando las Residencias que se habían creado tiempo antes, la incorporación del Hospital a la enseñanza universitaria de grado, y estimulando a los médicos jóvenes a tomar un mayor protagonismo en reuniones científicas y en la publicación de sus trabajos en la literatura médica. Siendo el director médico el Dr. John D.C. Emery se creó la Gerencia de Docencia e Investigación en el año 2000 que lideró por dos años el Dr. Jorge Petroni y que desembocaría en febrero del 2006 en la creación del Departamento de Docencia e Investigación (área de gestión del conocimiento) liderado por el Dr. Juan C. Barreira hasta 201818-20. El Dr. Hernán Trimarchi (actual jefe de Nefrología) ingresó al Comité de Docencia en 1997, y desde 2002 fue su Coordinador hasta el 2008, cuando lo sucedió el Dr. Pablo Young hasta el 2019, momento en que fue nombrado jefe de Docencia.

De este Departamento depende la Jefatura de Docencia; la Unidad de Investigación Clínica a cargo del Dr. Horacio Avaca (encargado de la investigación esponsoreada); el Comité Asesor Científico (CACHB) coordinado desde su creación en 2016 por la Dra. Glenda Ernst (encargada de la investigación no esponsoreada) liderado desde marzo del 2022 por el Dr. Javier A. Mariani; y el Instituto de Innovación y Desarrollo a cargo del Dr. Gastón Murias (jefe actual de la Terapia Intensiva) creado en 2021. De la jefatura de Docencia depende la Escuela de Enfermería (liderada por la Lic. Teresa Gómez), el Comité de Docencia (liderado a partir del 2019 por el Dr. Sergio C. Verbanaz); Educación a Distancia reiniciada por el Dr. Roberto Cerutti; la coordinación del Departamento y Relaciones Internacionales a cargo de la Lic. Natalia García; y la futura área de simulación a construirse en el edificio de Docencia e Investigación Padre Anthony Dominic Fahy. A su vez, el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico (CRIHB) se creó en el año 2007 por una escisión del Comité de Docencia, y actúa como un organismo independiente del Departamento y es coordinado por el Dr. Gonzalo Fleire en la actualidad. A la par del departamento existe un área administrativa cuyo jefe en la actualidad es el Contador Diego Bordet, quien sucedió a Jorge R. Carballo en su tarea. Actualmente todo el desarrollo en detalle pormenorizado del área (sus áreas, desarrollo y procesos) se encuentra en el Manual de Docencia.

El Comité de Docencia (cuyos miembros se renuevan cada dos años) tiene entre sus múltiples funciones, el orientar las actividades académicas, científicas y docentes tanto de grado como de posgrado. Se destacan:

• Coordinar y planificar junto con los Servicios y el Departamento de Docencia las actividades de 27 residencias (o becarios en formación).

• Planificar y evaluar el ingreso y desempeño de los fellows o becarios de perfeccionamiento de 20 servicios con más de 40 programas diferentes.

• Supervisar las diferentes rotaciones y/o pasantías de médicos nacionales y extranjeros.

• Colaborar con el desarrollo y la organización de las actividades de grado de la Unidad Docente Hospitalaria de las diferentes universidades.

• Promover y organizar la realización de ateneos, cursos, jornadas y otras actividades de postgrado en el marco de la educación médica continua.

• Promover la asistencia de médicos y residentes a congresos, jornadas, cursos y otras actividades en el país o en el extranjero.

• Promover el desarrollo y supervisión de la plataforma virtual de educación médica continua.

• Supervisar y elaborar el material de comunicación de la Revista Fronteras en Medicina, órgano de difusión de la actividad de investigación clínico-quirúrgica del Hospital Británico entre otras funciones.

Así como múltiples médicos recibidos en nuestras unidades hospitalarias de diversas universidades a lo largo de los años se han incorporado a las residencias, a la vez, muchos de estos residentes se han incorporado como médicos de planta o staff.

La educación nunca ha sido un fin sino un medio para avanzar. Programar y realizar actividades docentes no es la razón de ser de la educación, sino propiciar el desarrollo personal de los educandos y el colectivo de la Institución. El término mismo de educación continua está siendo sustituido por el de desarrollo profesional continuo. El Departamento tiene como objetivo crear el ambiente académico que propicie el desarrollo de las distintas actividades.

Dentro de la visión estratégica del Departamento se encuentra el pionerismo e innovación; la presencia del HB en la educación a nivel nacional e internacional; y formación de excelencia del cuerpo médico con un programa anual extendido a la comunidad propia y a la comunidad médica nacional e internacional. A su vez, la misión del Departamento de Docencia e Investigación es “Contribuir a la formación de los mejores profesionales de la salud mediante la educación continua integral, sosteniendo los valores mantenidos desde nuestro origen, así como promover la investigación científica”.

El futuro de nuestro hospital está claramente vinculado con lo que hoy se pueda hacer en los terrenos de investigación y educación. Son pilares estratégicos para el desarrollo, vinculados con la calidad de la atención. La formación del personal, el mantenimiento de su competencia y la búsqueda de nuevas soluciones forman parte esencial de la filosofía que debe guiar un hospital moderno. La planeación estratégica utiliza como herramientas la educación y la investigación, y el hospital tiene responsabilidades académicas que trascienden sus paredes. El hospital se ha aggiornado a los tiempos, con la historia clínica electrónica, transitando el proceso de acreditación por Joint Commission International, trabajando de forma interdisciplinaria en un hospital de alta complejidad.

Existió un intento frustrado de comenzar la Residencia en 1964, estimulado por Goodman F. Mercer, Alberto E. Laurence, Jorge R. Lajous, Reynaldo J. Donaldson y Juan C. Navarro Clark y en la cual ingresaron Lady Justina Martínez, John D. Humphreys y Juan D.C. Emery, y que consistió en lo siguiente. Los primeros cuatro meses rotaron por Laboratorio, Radiología, Electrocardiografía y Transfusiones. Esta formación fue útil para la atención de emergencias intrahospitalarias por las tardes y noches y fines de semana, ya que por las mañanas posteriormente rotaban un año por las especialidades clínicas y un año por las especialidades quirúrgicas. Los tres médicos fueron incorporados como médicos de planta y luego de unos años cada uno fue jefe de Servicio. La Dra. Martínez se incorporó al Servicio de Clínica Médica (primera médica de planta mujer del Hospital) y luego fue la primera jefa de Servicio de Oncología. El Dr. Humphreys fue jefe de Servicio de Cardiología y el Dr. Emery de Clínica Médica hasta ser designado director médico en 199916.

El antecesor de la residencia en nuestro hospital fue el sistema de médicos internos aparecido en Francia a principios del Siglo XIX. Es innegable la repercusión que ha tenido esta institución en la medicina y en el entorno cultural de la época, tanto en Francia como en los países del Río de la Plata, donde la influencia gala ha sido preeminente, desde el Siglo XIX hasta nuestros días. El título de “Ancien Interne des Hôpitaux de París” (Ex Interno de los Hospitales de París) sigue teniendo un gran peso académico y profesional. Estudiantes sin mayores recursos como los argentinos, completaron su formación en París durante el Siglo XIX e inicios del XX, centro de difusión del conocimiento, y en permanente inquietud intelectual. La estela de ese tránsito alcanza hasta hoy, a pesar de la progresiva y permanente incidencia anglosajona, por lo que no podemos soslayar la impronta que todos llevamos, aun sin darnos cuenta, del valimiento cultural francés.

En nuestro hospital la residencia comenzó en 1978 (Residencia de Pediatría) sucediéndose la de Cirugía General en 1986 y Clínica Médica en 1987 (Tabla 1). Desde los inicios del sistema de acreditaciones del Ministerio de Salud, nuestras residencias se han ido acreditando como Clase A, B o C de acuerdo a cada evaluación, siendo supervisadas en todas sus etapas por nuestro Comité de Docencia. En estos momentos existen 27 residencias entre básicas, básicas articuladas, postbásicas y no médicas con un total de 218 residentes o becarios en formación. Con la finalización de las mismas, la mayoría brinda la posibilidad de obtener el título de especialista universitario (Tabla 1). Existen en la actualidad 41 fellows o becarios de perfeccionamiento que serán motivo de otra publicación. Dentro de las residencias que se encuentran en evaluación para su incorporación a futuro están Anestesia, Farmacia, Informática Médica, Nutrición, Reumatología (hoy Fellowship) y Enfermería en cuidado intensivos.

Los programas y sus contenidos

En nuestra página web https://www.hospitalbritanico.org.ar/Page/PageContent/docencia-e-investigacion se encuentran todos los contenidos en relación a las residencias, como por ejemplo programas de cada especialidad, y dentro de cada uno de ellos se enumeran: sus autoridades (Director, Coordinador Docente, Médicos del servicio); tipo de programa (básico, postbásico, etc); características del servicio y de la residencia; requisitos (título, edad, antecedentes curriculares); selección por examen, entrevista; cumplir los requisitos documentales del Departamento de Recursos Humanos; aprobar examen psicofísico integral; vacantes anuales y duración del programa; perfil del egresado; cronograma de rotaciones; objetivos por año; actividad educativa de la residencia; actividad asistencial de la residencia; recursos; y metodología de evaluación entre otros. Ampliaré aquí algunos de estos tópicos.

Con respecto a los exámenes de ingreso, entre los años 2015 y 2019 se realizaron de manera presencial en los salones de la Universidad Católica Argentina (Figuras 1 y 2) contando siempre con más de 1000 inscriptos (previo a esto se hacían en los salones de nuestro hospital). Con la instauración en 2019 del examen único del Ministerio de Salud, fue decisión institucional continuar tomando examen propio9. Históricamente de modalidad presencial, en los últimos dos años por pandemia, este ha sido realizado de manera online, utilizando la herramienta Web Score con supervisión de imagen y voz con excelentes resultados. De la misma manera la colación de residentes y fellows se hizo presencial por última vez en 2019 (Figuras 3 y 4).

Dentro de la actividad educativa, se encuentran la adquisición de competencias transversales sugeridas por el Ministerio de Salud. El desarrollo de estas tiene una impronta visible en nuestros programas de formación y la matriz disciplinar sigue siendo preponderante y su incorporación ha sido un proceso complejo21. Los cursos de formación que las imparten son obligatorios, y los mismos se dividen por año: en primer año de residencia se forman en técnicas y procedimientos básicos (lavado de mano, vías, sondas, etc.), farmacovigilancia (incorporado en 2022); en segundo año en razonamiento diagnóstico para residencias clínicas; en tercer año en lectura crítica y metodología de la investigación (con la obligatoriedad al finalizar de tener un proyecto de investigación que luego será realizado y casi siempre publicado) y medicina narrativa; en cuarto año en elementos gestión aplicada a la práctica. A su vez, en el pasado se ha dictado un curso de competencias docentes para jefes e instructores que se reiterará próximamente (estrategia metodológica de la enseñanza y evaluación del aprendizaje), y se incorporó en 2021 un nuevo curso sobre competencias necesarias para estos tiempos cuyos contenidos abarcan la comunicación efectiva y afectiva; coaching y escucha activa; herramientas de liderazgo; herramientas para el manejo de grupos y sus conflictos; manejo del paciente conflictivo/difícil (sumado al incremento exponencial de situaciones de violencia contra los profesionales de salud en los últimos tiempos); ¿Cómo evaluar enseñando? ¿Cómo supervisar? Cambio de paradigma en el modo de enseñar a los millenials o centenials; cómo motivar; manejo del estrés, emociones (Burnout y Buffer de presiones); organización personal y manejo del tiempo; evaluación efectiva/Feedback; y cómo dar malas noticias. A su vez se lleva a cabo anualmente una jornada de bioética de carácter obligatorio para todos los residentes que versó sobre diferentes tópicos (muerte digna, aborto, comunicación, etc.)22,23.

La narrativa y las humanidades médicas han surgido a partir de la necesidad de encontrar un equilibrio entre el aspecto técnico y el aspecto humano de la medicina. Gran cantidad de bibliografía explica la relación entre literatura y medicina, y cómo a lo largo de las últimas décadas la literatura ha aportado de manera significativa al campo de las humanidades médicas a pesar de todos los que sostienen que no existe relación posible entre una obra de ficción y la realidad de la práctica médica. La narrativa dentro del contexto de nuestro hospital es un espacio de trabajo que brinda la posibilidad, por un lado, de desarrollar recursos lingüístico-literarios que permiten un análisis profundo de los textos seleccionados, y por otro, la de debatir sobre los alcances éticos de dichas narraciones. Las técnicas de lectura detallada aplicadas a cualquier texto (escrito u oral) ayudan al desarrollo de una comprensión del discurso médico-paciente que, en ocasiones, supera las fronteras de lo dicho. Las historias dan significado y contexto a la problemática del paciente, lo ubican en un todo que lo re-significa y lo re-dignifica como ser humano. El estudio de la narrativa, sin duda, ofrece a los profesionales de la salud en general la posibilidad de desarrollar una comprensión profunda de ese individuo a la que es casi imposible acceder de otra manera24.

En nuestro Hospital es obligatorio para las residencias de Clínica Médica, Cirugía General, Ortopedia y Traumatología y Unidad de Terapia Intensiva (UTI) tomar el curso de Advanced Trauma Life Support (ATLS); así como el Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) para Cardiología, Clínica Médica y UTI. A su vez, los residentes de pediatría realizan de manera obligatoria el Pediatric Advanced Life Support (PALS) y el Curso Reanimación Neonatal. Todos ellos son solventados por el hospital. Además de estos, el hospital les brinda a los residentes cobertura institucional de Seguro de Responsabilidad Civil; cobertura de salud; cobertura de ART; provisión de uniforme, alimentación y subvención de consumo diario de snack y café; y pago del Curso Superior de Especialidad, conforme cada programa de formación.

Evaluación de nuestros residentes

Otro de los puntos desarrollados en los programas es la metodología de evaluación, que comienza con la identificación de los objetivos de aprendizaje y finaliza con la determinación de en qué nivel esos objetivos fueron alcanzados. Es una herramienta fundamental para la mejora continua de los procesos educacionales, asistenciales y permite la implementación de medidas correctoras. Michael Kane definió competencia clínica como el grado en que un individuo puede usar sus conocimientos, habilidades y el criterio asociado a su profesión para llevar adelante eficientemente en diferentes escenarios los problemas de su práctica25.

Miller ilustra claramente en su modelo conceptual de competencia clínica que es lo que se debe evaluar y concibe a esta como una pirámide: la base corresponde a la información o al conocimiento fáctico, es decir “el saber”; en un nivel superior, a la habilidad de uso del conocimiento en un contexto particular, es decir “el saber cómo”. Esto está directamente vinculado a la resolución de problemas y al razonamiento clínico. En un nivel superior, refleja la habilidad de la persona de actuar apropiadamente en situaciones prácticas, es decir el “mostrar cómo”. El nivel más alto refleja el desempeño actual en la práctica diaria, es decir, el “hacer”. Cuanto más alto en la pirámide se encuentre la habilidad evaluada, más autenticidad o realismo clínico deberá poseer en examen26-28.

El núcleo del profesionalismo médico es la competencia profesional. La competencia clínica o profesional está integrada por conocimientos, habilidades y actitudes personales que hacen al desempeño médico. Por lo antedicho, las áreas de evaluación incluyen: actitudes, habilidades materiales y no materiales (cognitivas) y conocimientos.

La observación sistemática del desempeño del residente por parte del médico de planta forma parte de la evaluación formativa de los residentes, y para garantizar la diversidad y equidad, las evaluaciones son realizadas tres veces al año desde el 2015 por más de un médico de planta. La evaluación centrada en el desempeño exige un instrumento para valorar conductas, adecuación y oportunidad en cada contexto. Para la evaluación de los residentes de residencias clínicas se ha elegido el Mini-Cex (Examen Clínico Reducido) y de las quirúrgicas el Direct observation of procedural skills (DOPS)29-32. Además, se realiza en todas las residencias a la par de esta evaluación en contexto, una evaluación de competencias profesionales que evalúa diferentes tópicos (como habilidades asistenciales, quirúrgicas, juicio clínico, habilidades comunicacionales, compañerismo, profesionalismo, gestión entre otros) y una encuesta anónima (con 9 preguntas relacionadas a la formación asistencial, 12 a la formación académico/docente, 7 de investigación y 13 institucionales, sumado a la escala de Maslach de Burnout), todo ello de manera electrónica a través del celular. A su vez las residencias no médicas tienen evaluaciones específicas. Estas evaluaciones periódicas permiten un seguimiento longitudinal del proceso educacional. Además, por cada residente se lleva un registro de procedimientos propios de cada especialidad y el nivel de seguridad de los mismos.

Decadencia o crisis

Las primeras residencias surgieron asociadas a grupos y servicios de vanguardia en la profesión y con fuerte orientación hacia la investigación clínica. Para entonces los residentes formaban parte de un riguroso y sistemático programa de formación de posgrado, con dedicación exclusiva y duración variable entre dos y cuatro años, que otorgaba a los cursantes el monto de una beca como medio de proveer a sus necesidades durante el período de adiestramiento. En concordancia con la experiencia internacional, los resultados de las residencias fueron muy positivos, permitiendo a los profesionales adquirir rápidamente capacidades y habilidades por medio de la responsabilidad creciente y supervisada en la atención a los pacientes, a la vez que desarrollaban actividades de docencia y supervisión de los residentes de años inferiores y se iniciaban en programas de investigación. Asimismo, las residencias retroalimentaban la calidad académica y asistencial de los servicios al garantizar una atención permanente de los pacientes internados.

Con el transcurso del tiempo, la complejidad y tecnificación de las prácticas médicas y las notorias deficiencias en las carreras de grado han convertido a la residencia en un requisito indispensable para completar el adiestramiento profesional. El progresivo deterioro de las residencias médicas que se observa en algunas instituciones, con la pérdida y distorsión de sus objetivos iniciales, obedece a múltiples causas como: 1) La utilización de las residencias para ampliar la cobertura asistencial a bajo costo en detrimento de la carga horaria dedicada a la capacitación, lo que incluye el desempeño de tareas auxiliares y logísticas ajenas por completo a sus funciones; 2) Desarrollo curricular insuficiente (actividad académica), con escasa incorporación de procesos reflexivos y de resolución de problemas; 3) Escaso cumplimiento de la dedicación exclusiva, con autorizaciones para el cumplimiento de guardias externas, que complementan el magro monto de las becas; 4) Escaso número de docentes (instructores de residentes y médicos de planta con dedicación completa) y su inadecuada remuneración; 5) Carencia de una estructura de apoyo educacional (biblioteca, accesos informáticos); 6) Falta de programas de investigación; 7) La inadecuación de los perfiles educacionales con las necesidades sanitarias del país y con el mercado de trabajo médico; 8) Ausencia de mecanismos de acreditación confiables y control para la habilitación de las residencias médicas y para su monitoreo permanente; 9) La no utilización de mecanismos de evaluación para medir el aprendizaje de conocimientos, aptitudes y destrezas por parte de los residentes, así como el funcionamiento del sistema y sus necesarios cambios. Estos y otros problemas de nuestro país hacen que los médicos argentinos (residentes o no), emprendan un éxodo hacia otros países en busca de oportunidades, lo que se conoce como fuga de profesionales/cerebros, fenómeno ocurrido también durante la crisis económica de 2001. Quienes migran son tanto médicos que buscan hacer su residencia en el exterior como médicos formados de 10 a 20 años de trayectoria33,34.

La crisis de la medicina actual no debe interpretarse como un problema solo económico que se arregla gerenciando y administrando mejor los recursos, sino como una crisis del paradigma médico, es decir, de un modelo de atención basado en la enfermedad en donde los protagonistas históricos indispensables como son el médico y el paciente han sido sustituidos por los intereses del mercado esencialmente tecnológico y farmacológico quienes definen qué tipo de medicina se debe realizar para seguir manteniendo vigentes sus propios intereses. Pero a la vez, toda crisis representa la oportunidad de un cambio y las residencias médicas, como mecanismo indispensable de la formación profesional, requieren modificar sus paradigmas, para lo cual es necesario el trabajo conjunto de las instituciones formadoras y de las entidades efectoras de los recursos humanos en salud. El mantener la continuidad de un alto nivel de una residencia es todo un desafío.

Un problema no resuelto es que los médicos que hacen residencias optan por especialidades que no son tan prioritarias para la situación sanitaria del país. Hoy hay faltantes de generalistas, terapistas, obstetras, pediatras, psiquiatras, epidemiólogos, entre otros. Estamos pasando desde un paradigma centrado en el hospital al paradigma orientado a la atención primaria de la salud, que implica que una persona se atiende en un centro de salud y se debería encontrar con personal capacitado para derivarla o no a centros más complejos. Este funcionamiento en redes debería estar más aceitado, y por eso necesitamos más profesionales que sigan la especialidad en prevención y promoción de la salud. En mi opinión, la característica del médico que necesita el país es un generalista con una fuerte orientación hacia la atención primaria de la salud, porque resuelve entre el 70% y el 80% de los problemas de la salud. Hay que apuntar a un profesional comprometido con el rol de la medicina comunitaria.

Formación de docencia para

médicos de planta y residentes

El perfeccionamiento del docente no significa tomar cursos de “capacitación docente” con programas diseñados sobre estrategias educativas sobre cómo planificar un plan de estudio o como impartir una clase, etc. Desde la concepción curricular, su desarrollo constituye en sí mismo un proceso, que implica adoptar estrategias de investigación-acción que permitan integrar enseñanza y desarrollo del docente, desarrollo del currículo y evaluación, investigación y práctica reflexiva educativa, entre otras. El camino hacia el perfeccionamiento puede ser muy amplio. Huberman en 1999 plantea avanzar mediante la incorporación y el trabajo en proyectos comunes, para lo cual proporciona una serie de sugerencias que, aplicadas al caso particular de la docencia en las residencias médicas, resultan valiosas de considerar35: Reflexionar y operar bajo el encuadre del paradigma de complejidad e ir abandonando el de simplicidad, sugerencia que resulta apta para pensar en organizaciones complejas y en situaciones de crisis, como las que tienen los hospitales, y en la práctica de formación de especialidades médicas, que son siempre complejas dada sus diversas aristas y determinantes35-39.

Deberemos considerar los problemas de la residencia, ya sea por cuestionamientos o crisis internas, como oportunidad y camino estratégico hacia la renovación. Crear grupos de trabajo, constituidos por diferentes miembros de diferentes estructuras del hospital para desarrollar proyectos de perfeccionamiento docente. Emprender proyectos, en torno a un problema-objetivo o transformación de una práctica, lo que fomentará el espíritu de grupo, la creatividad, el liderazgo y contribuirá con el enfoque integral para la solución de los problemas. Vincular la enseñanza con situaciones reales y concretas que inviten a la resolución de problemas tanto de la instancia capacitadora como de la vida cotidiana del hospital. En este caso, las situaciones problemas deben ir más allá de los “problemas biológicos de los pacientes”. Tendrán que considerarse los problemas reales de la práctica educativa y la organización hospitalaria. Se deben incorporar en todo proyecto institucional los conceptos significativos del conocimiento y los problemas relevantes de la sociedad. El perfeccionamiento docente podría plantearse como un proceso de formación permanente dirigido a la revisión y renovación de conocimientos, a la revisión de actitudes y habilidades para enfrentar los cambios y avances del flujo tecnológico-científico y especialmente aquellos que tiene que ver con los aspectos educativos, en particular los relacionados con su tarea de facilitador de aprendizaje. Es importante desarrollar el perfeccionamiento de docentes/residentes reflexivos, con fuerte compromiso con la investigación sobre la enseñanza y con disposición de construir procesos educativos democráticos, superadores de la reproducción acrítica y lo rutinario. Estas y otras situaciones se plantean de manera cotidiana en las salas de internación, al lado de la cama del paciente, en el ambulatorio, en el aula, en el ateneo, etc.40-43. Sumado a ello, los residentes son una pieza fundamental del proceso enseñanza aprendizaje hacia el nivel superior (médicos de planta) e inferior (compañeros de años inferiores), incluidos alumnos en pregrado de distintas universidades para lo cual se los capacita44.

A su vez, en este ámbito educativo es importante detectar situaciones de maltrato, amenaza, acoso, discriminación y violencia de género, ya que suelen ser fenómenos generalizados altamente prevalentes. Los comportamientos inapropiados hacia los estudiantes de medicina han sido reconocidos como una amenaza pues interfieren en la construcción de la identidad profesional, el bienestar estudiantil y éxito académico, contribuyendo al agotamiento físico, el desgaste emocional, y el abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas. El impacto negativo de un ambiente jerárquico donde las relaciones de poder pueden tornarse abusivas cambia el enfoque empático y altruista que se espera de un profesional de la salud y perpetúa el maltrato por generaciones. En facultades de medicina de Latinoamérica, la prevalencia de conductas inapropiadas en estudiantes de pregrado y posgrado varía de 17 a 100%, con una importante participación de profesores y residentes como perpetradores del maltrato. Es responsabilidad de los líderes en educación médica enfocar sus esfuerzos pedagógicos en formar profesionales humanizados, empáticos y felices en modelos de enseñanza que promuevan la dignidad y los derechos de los estudiantes. La profesión médica debe asumir un papel de liderazgo condenando las conductas inapropiadas y aportando un enfoque de tolerancia cero para todas las formas de intimidación y acoso en el lugar de aprendizaje y de trabajo, así como fomentar la igualdad de oportunidades en la fuerza laboral médica45-48.

Clima laboral, de aprendizaje,

insatisfacción y burnout

El modelo de formación de la residencia está atravesado por la cultura organizacional de los equipos, el clima laboral y los modelos de rol predominantes. El clima laboral es el entorno emocional en el cual desarrollamos nuestro trabajo, el cual depende de múltiples factores49. Durante el año 2021 este fue relevado (con una serie de 14 preguntas) en los residentes y fellows del Hospital Británico, con un nivel de respuesta cercano al 50%, mostrando un nivel de satisfacción más elevado que la media relevada en todo el hospital.

A su vez, un buen clima laboral generalmente se asocia a un buen clima de aprendizaje. La medición de este último es una deuda pendiente en nuestras residencias. El análisis del clima de cada residencia puede ser un buen punto de partida para la reflexión en cada grupo. Es muy valorada la dimensión de aprendizaje entre pares y quizás sea un buen lugar a partir de la cual elaborar estrategias para la evolución, actualización y mejora de los procesos de enseñanza-aprendizaje en las residencias50-53.

La satisfacción, del latín satisfactio, es la acción o efecto de satisfacer o satisfacerse. El tema de la insatisfacción en medicina está reflejado en un interesante artículo de Abigail Zuger, donde resalta aspectos de este problema en los EE.UU., cuyo sistema gerenciado de salud es bastante similar al nuestro54. Las cifras que muestra son alarmantes, a saber: en 1973, menos del 15% de los médicos manifestó dudas sobre su elección de la carrera, en los noventa el 30 a 40% de los médicos no volverían a elegir la carrera y un porcentaje aún más alto no estimularía a sus hijos a que estudien Medicina, en 2001, el 58% de 2608 médicos dijo que su entusiasmo por la medicina había declinado notablemente y el 87% opinó que disminuyeron los principios morales de los médicos. La satisfacción está relacionada de manera directa con el clima laboral. Los principales motivos de insatisfacción de los médicos en su práctica (y no escapan de ello los residentes, aunque recién se estén iniciando en la profesión) son el cuidado gerenciado (medicina prepaga), los aspectos legales que llevan a la medicina defensiva y a la medicina evasiva (estamos transitando por el camino hacia el fin del “médico heroico”), mayores expectativas y exigencias de los pacientes que motiva una discrepancia entre lo que el paciente pide y lo que podemos hacer, los cambios en el rol del médico que ya no puede poner los intereses del paciente por encima de todo debido a las exigencias del sistema, entre otros varios trastornos, y el muy escaso tiempo de la consulta55-58. Adicionalmente, estamos asistiendo al inadecuado uso de la tecnología, asociado a una pérdida de humanismo. El escritor portugués José Saramago (1922-2010) escribió en 2004 una excelente reflexión sobre la crisis del humanismo en el mundo actual: “Hay una pérdida de las humanidades en beneficio de la información, la tecnología y el conocimiento técnico, que ha llevado a un abandono, a una indiferencia de la comunicación oral y un empobrecimiento del lenguaje. Si uno pierde las palabras que designan los sentimientos y las emociones; si uno se olvida de la palabra “amor”, a lo mejor llegará el día en que no se sabrá qué significa”. Una de las causas más importantes de la pérdida de satisfacción es la frustración del médico. Ello representa un grave problema, pues significa la pérdida de uno de los pilares de nuestra profesión, la motivación, que es lo que nos lleva a estar interesados en el paciente y sentir la gran satisfacción de ayudarlo. La frustración no nos permite poder realizar las acciones que habíamos idealizado y por lo tanto perdemos las metas, tanto científicas como humanísticas, por lo cual la atención de los pacientes ya no será lo que era antes. Es por lo que ante esta situación se dice que hay “dos víctimas”: los médicos y los pacientes. El psiquiatra y filósofo existencialista alemán Karl Jaspers (1883-1969) escribió en 1953 algo que hoy sigue teniendo plena vigencia: “Todo médico enfrenta varios peligros interiores, frustración, escepticismo, descreimiento. Solo los puede superar si confía en algo incondicional: toda asistencia entre seres humanos, todo acto de amor, la mera bondad, tienen un peso insustituible. A través de esto logrará la satisfacción espiritual de ser médico”.

Como la insatisfacción, el burnout es un problema acuciante. Los médicos residentes son significativamente vulnerables al burnout, la ansiedad, la depresión y a otros fenómenos probablemente relacionados59-61. A mediados de la década de 1970, el psiquiatra Herbert J. Freudenberger (1926-1999) describió el síndrome burnout o desgaste profesional, aunque no con tal nombre, como una enfermedad psiquiátrica que experimentaban algunos profesionales que trabajaban en instituciones cuyo objeto de trabajo eran las personas. En 1976, la psicóloga Christina Maslach utilizó el término burnout (estar quemado), empleado hasta entonces por abogados californianos para describir el proceso gradual de pérdida de responsabilidad profesional y desinterés cínico entre compañeros de trabajo, para referirse a un conjunto de respuestas emocionales que afectan a los profesionales. Determinó que los afectados sufrían sobrecarga emocional o síndrome de burnout, que definió como agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal que puede ocurrir entre individuos cuyo trabajo implica atención o ayuda a personas. Los médicos residentes trabajan en ambientes de mucha carga emocional en la atención de pacientes y en condiciones exigentes. Las tres dimensiones claves del burnout son el cansancio emocional (CE), la despersonalización (DP) y la falta de logros personales (LP). Recientemente se midió el burnout en 83 residentes del Hospital de Clínicas General José de San Martín. La prevalencia se definió como la presencia conjunta de puntajes altos en el CE y la DP, y esta alcanzó al 53% de los residentes y, al incluir también el puntaje bajo en LP, alcanzó a 79.5%. Es de importancia el rastreo del burnout e intervenir para resguardar la salud y el bienestar de los médicos residentes62.

El currículo oculto de la

residencia: lo que no está

en los programas

La palabra currículo, en latín currículum, significa plan de estudios y también conjunto de estudios y prácticas destinadas a que el alumno desarrolle plenamente sus posibilidades. El currículo es concebido como un “Plan de norma y conduce, explícitamente, un proceso concreto y determinado de enseñanza y aprendizaje que se desarrolla en una institución educativa...”63-65. El currículo oculto se define como “Lo que el alumno aprende en la escuela no es solo lo que aparece en los documentos curriculares sino algo más complejo, como es el conjunto de reglas y normas que rigen la vida escolar, sentimientos, formas de expresarlos, valores, formas de comportamiento y adaptación a distintos ámbitos”64.

El currículo oculto en las residencias médicas significa que domina un enfoque curricular determinado fundamentalmente por las rutinas, los rituales, las tradiciones, la ideología de grupo y las redes de interés que no están plasmadas en los programas de manera escrita63-65. Este tipo de desarrollo curricular sin acuerdos escritos, reducen ampliamente la capacidad de conciencia reflexiva de los médicos docentes e instructores si los hubiere. De esa manera, el saber –en el sentido expresado por Foucault– transmitido en el desarrollo curricular de las residencias médicas, es el conjunto de las conductas, las singularidades, desviaciones, el campo de coordinación y subordinación de los enunciados en que los conceptos aparecen, se definen, aplican y transforman, el conjunto de posibilidades de utilización y apropiación ofrecidas por el discurso66. En un modelo de currículo oculto, la balanza se inclina hacia el aprendizaje de un saber focalizado en la atención y manipulación de habilidades que se aprenden a partir de la observación e imitación. Las definiciones de lo que se enseña en un currículo oculto o implícito, su organización, contenido y secuencia establecen los límites y marcos de referencia en la relación de los residentes con el saber, en el desplazamiento del conocimiento cotidiano que ofrece la práctica hospitalaria, a través de la cual se establecen las condiciones de juzgar los hechos sociales de los procesos de salud-enfermedad, a partir de los criterios de verdad o autoridad de los expertos, es decir, de los docentes especialistas. La práctica constituye una forma de interacción, cuyo objeto de acción es la realidad que se quiere transformar, a través de acciones que tiendan a generar o reconstruir de forma reflexiva, lo que supone un proceso de construir socialmente un significado de las cosas. La reflexión será entonces una herramienta importante en la medida en que se reflexione lo observado en la práctica en la sala, consultorio y/o quirófano y se profundice la identificación de los problemas con las teorías relativas a los mismos. Establecer una práctica razonada implica analizarla como un medio útil para que los residentes y docentes se enfrenten con lo único, lo imprevisto, lo incierto, los conflictos de valor y las condiciones indeterminadas de la práctica cotidiana para lo que no existen respuestas en los libros y se puedan crear los medios para estimular un ambiente que permita desarrollar la capacidad de observarse a sí mismos, emprender un diálogo crítico con todo lo que piensan y hagan, es decir, reflexionen en la acción a medida que la desarrollen. De igual manera, la realización consciente permite a los docentes aprender y reforzarla, con nuevos estímulos para el aprendizaje, la investigación y la direccionalidad de la práctica de enseñanza. Esta práctica reflexiva permite descubrir por el propio docente su actuación con respecto a su rol docente (lo vemos en las instancias de evaluación en contexto), para lo que tendrá que hacerse preguntas abiertas relacionadas con lo que hace, cómo lo hace, para qué lo hace, cuáles son sus mejores resultados, qué tendría que cambiar para obtener mejores resultados, cómo incorporar nuevas herramientas didácticas, cómo entender mejor el aprendizaje de los alumnos, etc.

Un cambio en el paradigma educativo hacia la práctica reflexiva implica, además cambiar la cultura educativa en tanto implica: escuchar activamente, respetar el punto de vista del otro sin juzgar, aceptar la conciencia crítica, aceptar las propias incertidumbres relacionadas con el saber y práctica y tolerarlas, entender las reivindicaciones de los residentes e iniciar una nueva práctica educativa basada en la pregunta y la repregunta, la participación del residente, la reflexión sobre la práctica realizada en la acción y sobre la acción, que permitan entre otras cosas, reforzar las oportunidades de aprendizaje significativo de los residentes67. Como desafío a futuro o pendiente deberemos conocer el currículo oculto de cada una de nuestras residencias.

Nuevas realidades y desafíos

Desde hace pocas décadas, las residencias en todo el mundo se encuentran bajo la influencia de dos grandes realidades que alteran sus principios: los profundos cambios generacionales y culturales, y las transformaciones de los regímenes laborales.

Respecto del primer punto, una generación se define por un conjunto de individuos que nace en un período de tiempo y comparte un conjunto de valores, experiencias, percepciones, comunidades y modos de acercarse y observar la realidad. Las últimas generaciones se clasifican según los años de nacimiento aproximadamente en: Tradicionalistas (1932-1945); Baby Boomers (1941-1960); Generación X (1961-1981); Millennials (1982-2000) también conocida por Generación Y, Net, NeXters o Nativo digitales; y la Generación Z o centennials (2000-2010).

Actualmente todas las miradas están puestas en los millennials, un grupo de 80 millones de personas en EE.UU. y algo más de 51 millones en Europa, que en 2025 supondrán el 75% de la fuerza laboral del mundo y son los que actualmente realizan su residencia.

Los millennials presentan características positivas tanto para el trabajo como para su propia educación que se deben aprovechar: son creativos, audaces, se adaptan fácilmente a los cambios, manejan con fluidez las tecnologías, no temen cuestionar dogmas establecidos, son versátiles, poseen una gran capacidad para realizar varias tareas y orientan sus actividades hacia el cumplimiento de objetivos claros. Tienen facilidad para el trabajo en equipo.

En algunos estudios recientes los tutores/médicos docentes observan en los residentes millennials una afectación en su profesionalidad que influye en la atención al paciente: menor responsabilidad y compromiso, pérdida de turnos, ausencias injustificadas, retrasos en la atención y dificultad para tomar decisiones. También en ocasiones realizan publicaciones inapropiadas en los medios de comunicación social (respecto a estilos de vida, imágenes de pacientes y expresión de opiniones que pueden cuestionar la ética o la integridad).

Shannon L. Toohey y cols. en 2016 expusieron 10 consejos para el aprendizaje de los médicos millennials en las residencias de emergencias y podría ser extrapolado a las demás: cambiar el plan de estudios; incorporar instrucción interactiva individual en el sistema de aprendizaje; incorporar enfoques didácticos modernos; mejorar la eficacia de las conferencias, que deben ser breves y de alta calidad; tener un plan tecnológico coherente para educar al residente; usar la simulación para lograr el máximo potencial; tener presente que cualquier experiencia puede enseñar; usar la tecnología para una retroalimentación formativa eficaz; enseñar a los educadores a ser competentes en una variedad de tecnologías educativas, e identificar un director de tecnología a fin, en el área de Docencia68.

A pesar de ello, como dice Alejandro G. Cragno, desde la educación a veces parece que no podemos dejar de caer en la subyugante posibilidad de agrupar generacionalmente a los individuos para poder elaborar estrategias, en este caso de enseñanza, para aliviar nuestra ansiedad frente a lo desconocido69,70.

La mencionada ansiedad probablemente surge, entre otras cosas, de una pregunta que no por frecuente deja de ser inquietante: ¿cómo serán los residentes este año? Y todos los años surge la misma pregunta. Pero eso no es todo, ya que todos los años aparece una respuesta recurrente; los más jóvenes dirán: no son como los del año pasado; los más grandes: no son como antes.

El sociólogo polaco Zygmunt Bauman (1925-2017) en su Retrotopía, señaló que “(…) surgen actualmente retrotopías, que son mundos ideales ubicados en un pasado perdido/robado/abandonado que, aun así, se ha resistido a morir, y no en ese futuro todavía por nacer”. Similar a lo que yo llamo el “síndrome de todo tiempo pasado fue mejor”, que uno comenta con los residentes a diario haciendo comparativas permanentes entre este y otros tiempos. Sumado a ello, Michael Boym advierte que “(…) el peligro de la nostalgia es que tiende a confundir el hogar real y el imaginario”, haciendo un llamado de atención sobre la idea de que muchas veces se pueden idealizar momentos pasados71.

Los residentes que ingresan a las residencias vienen de nuestra sociedad, nuestras escuelas, nuestras familias, nuestras universidades y, por lo tanto, no surgen por generación espontánea. Más aún, nosotros somos también docentes millennials: en nuestras comunidades de práctica y aprendizaje también somos millennials. El ser humano es capaz de hacer y emplear herramientas; esas herramientas no solo modifican radicalmente las formas de existencia, sino que operan en él/ella y producen cambios en él/ella y en su condición psíquica72.

Los residentes de esta generación piensan distinto y nosotros, como docentes, también. Quizá nos preocupa más el primer punto, pero deberíamos partir del segundo. Debiéramos preguntarnos si nuestros programas están adaptados a estos tiempos. Esto es, no solo a los ingresantes, no solo a nosotros como docentes, sino a todo lo que hace a un programa. ¿Están los programas de residencias adaptados a una sociedad con características millennials? ¿Se han acomodado a los cambios que se han dado en la sociedad del conocimiento, en la práctica profesional, en definitiva, en las exigencias de la sociedad toda? Como docentes de nuestras residencias, tenemos esta deuda. Debemos reflexionar en conjunto para organizar en forma adecuada nuestros programas de acuerdo con los tiempos que vivimos. Esto significa no solo adecuarlos a las expectativas de las nuevas generaciones, que afortunadamente aún consideran que las residencias son las mejores opciones para seguir con la formación de posgrado inicial, sino que nuestro gran desafío es adecuarlos a las expectativas de la sociedad actual.

Hace unos años, la formación médica y su ejercicio implicaban dedicación plena y absoluta: lo primero era la medicina, su estudio y ejercicio mientras que la familia y lo social quedaban relegados al tiempo restante disponible. Hoy, en cambio, ha aumentado el respeto a la individualidad personal, familiar y social, lo que obliga a reducir los tiempos de estudio y aprendizaje o, como alternativa, prolongar la carrera para mantener el nivel del programa educativo.

Un hito importante en esta historia de cambios fue la muerte de Libby Zion en 1984 en la guardia del Hospital de la Cornell University en Nueva York, donde fue atendida por residentes de primer año. Terminó en un juicio de mala praxis debido a errores ligados a impericias, imprudencia y fallas relacionadas a exceso de trabajo y sin descanso de los residentes. La justicia, además de entender los aspectos legales, estableció cinco recomendaciones. Entre ellas, la necesidad de supervisión del residente por alguien de mayor jerarquía, y la limitación de horas de trabajo consecutivas.

Así nacieron las regulaciones propuestas por la comisión que presidió el Dr. Bertrand Monroe Bell (1929-2016) que instaló la supervisión del residente bajo el control del tutor responsable y la regulación a 80 horas de trabajo semanales, estableciendo al mismo tiempo un régimen de guardias y descansos. Esas normas se difundieron y aplicaron paulatinamente en todo el mundo, incluido en nuestro país, aunque su implementación no resultó sencilla: primero se cumplieron parcialmente, y recién en 1989 se generalizaron mediante la asignación de un presupuesto de 200 millones de dólares destinado a contratar al personal reemplazante de tareas (en EE.UU. pago por el Estado).

La Association of American Medical Colleges, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) y la rama quirúrgica del American Medical Board Specialties, respectivamente, continuaron objetando esas prácticas y solicitaron su aplicación gradual, mayor tiempo libre para el residente y la necesidad de evitar la terminología grotesca en las críticas. La controversia se mantuvo durante varios años hasta el 2002 donde el tema alcanzó nivel nacional y fue entonces cuando la ACGME aceptó las horas de trabajo, las actividades de guardia, la supervisión del programa y las excepciones establecidas. Estas tres realidades tuvieron dos importantes consecuencias en las residencias quirúrgicas: por un lado, la necesidad de designar médicos y enfermeras para reemplazar tareas que hacía un residente lo que, en EE.UU., implicó una erogación de 50 millones de dólares anuales y por el otro la necesidad de un cambio curricular disminuyendo los contenidos de la enseñanza o prolongando los tiempos para cumplir el antiguo programa. La reducción de horas de trabajo para evitar errores médicos fue en detrimento de la formación/experiencia quirúrgica y por ello para perfeccionar su práctica se crearon centros de entrenamientos equipados con simuladores (como dispone nuestro Servicio de Cirugía).

A pesar de lo que uno pensaría, la evidencia actual respalda que la reducción de horas de trabajo aceptadas por ACGME en 2011 no mejoró los resultados de los pacientes, pero sí disminuyó la experiencia quirúrgica de los residentes jóvenes y transfirió las responsabilidades clínicas a residentes mayores. Se observa que las reglamentaciones de todo el sistema pueden crear involuntariamente un desequilibrio en la vida profesional y personal e introducir estrés por la incapacidad de los residentes para desempeñar sus responsabilidades clínicas. Las futuras intervenciones para abordar el bienestar de los residentes deben realizarse con precaución y no limitarse únicamente a la cantidad de horas que trabajan en una sola semana o en un solo turno73-75.

En las residencias de medicina interna, la adquisición del día postguardia iría en detrimento de la formación del residente sumado a una pérdida en la continuidad de atención de los pacientes75. En cuanto a la educación, los residentes de programas flexibles (que no especificaban límites en la duración del turno o el tiempo obligatorio de descanso entre turnos) estaban menos satisfechos con su experiencia educativa que sus compañeros en programas estándar (según lo adoptado por el ACGME)76. Un trabajo reciente estudió 63 programas de residencia de medicina interna. Los programas se aleatorizaron a un grupo con horas de trabajo estándar, o a un grupo con reglas de horas de trabajo más flexibles. El resultado principal de cada programa fue el cambio en la mortalidad de 30 días no ajustada. El cambio en la mortalidad a los 30 días (resultado principal) entre los pacientes de los programas flexibles (12.5% en el año de prueba frente a 12.6% en el año previo a la prueba) no fue inferior al de los programas estándar (12.2% en el año de prueba frente a 12.6% en el año de prueba). Permitir que los directores de programas tengan flexibilidad para ajustar los horarios de trabajo de los residentes no afectó negativamente la mortalidad a los 30 días ni varios otros resultados medidos de la seguridad del paciente76,77. Por otro lado, la duración del sueño en los programas flexibles no fue inferior a la de los programas estándar78. Otro trabajo mostró que la transición al final de la guardia en la atención se asoció con una mortalidad hospitalaria significativamente más alta en un análisis no restringido que incluyó a la mayoría de los pacientes, pero no en un análisis restringido alternativo. La asociación fue más fuerte después de la institución de las regulaciones de horas de trabajo de ACGME (sin continuidad del cuidado)79. A pesar de que falta evidencia en las residencias clínicas para tomar una decisión razonada en nuestro hospital desde el 2018 se planificó un incremento en el número de ingresantes de residencias básicas para poder otorgar el día postguardia antes de las 12 horas.

La pandemia y el aprendizaje

La educación de profesionales de la salud se vio afectada por la irrupción de la pandemia COVID-19. En quienes se encontraban en su etapa de formación de posgrado impactó de forma directa al modificarse su proceso educativo en múltiples dimensiones. La necesidad de dar continuidad al aprendizaje en entornos seguros y a la vez en contextos de gran incertidumbre ya tiene precedentes tanto para residentes como para educadores y es conocida como paradoja de Peabody80.

La pandemia por COVID-19 trajo aparejadas medidas de distanciamiento y un alto requerimiento de profesionales para la atención de pacientes, viéndose limitado el papel de los residentes en los entornos de prácticas y el de los docentes en sus tareas formativas debido a una mayor exigencia asistencial. Instituciones formadoras de distintos países tuvieron que realizar cambios para adecuar sus programas81,82.

Cecilia I. Hernández y cols. exploraron las percepciones de residentes de Argentina sobre las condiciones generales de su formación en el contexto de pandemia. Respondieron 1595 residentes, de los cuales el 74% eran médicos, el 47.1% pertenecía a una especialidad clínica y el 21.8% a la primera línea de atención. El 77.2% con desempeño en residencias públicas, y el 89.4% en el ámbito hospitalario. Del total, el 42.1% asumió tareas no propias de su especialidad. Hubo acuerdo sobre la disponibilidad de insumos y protección personal (media 3.8±1.3), la afectación de clases y conferencias (media 3.5±1.6), procedimientos (media 3.8±1.4) y rotaciones (media 3.7±1.2). Asimismo, sobre prorrogar la formación para recuperar aprendizajes (media 3 ± 1.6). La disminución de prácticas se asoció a especialidades quirúrgicas (p=0.0001) y no estar en la primera línea de atención (p=0.007). Las especialidades pertenecientes a la primera línea de atención fueron las más afectadas académicamente y las que tuvieron una mayor demanda asistencial. Percibieron positivamente el fortalecimiento de vínculos entre residentes y con familiares, y negativos los efectos en la salud por estrés y distanciamiento social. En conclusión, las condiciones generales de la formación se vieron afectadas. Esto conduce a pensar tanto en la necesidad de alternativas curriculares de enseñanza y evaluación, como en intervenciones vinculadas al bienestar de los residentes83.

En un encuentro reciente del Foro Latinoamericano de Líderes en Educación Médica se exploraron las experiencias, lecciones aprendidas y nuevas prácticas surgidas durante la pandemia en la educación médica de postgrado en América Latina. Siete tópicos emergieron durante la discusión. Los líderes enfatizaron el valor de la adaptabilidad, la aplicación de nuevas habilidades digitales, un renovado protagonismo de los residentes, el fortalecimiento del humanismo en medicina, la apertura a nuevas perspectivas de bienestar y, finalmente, un desafío no resuelto respecto de la evaluación en educación médica en escenarios de pandemia84.

En nuestro hospital se disminuyó la cantidad de ingresantes a las residencias quirúrgicas, debido a la reducción del número de procedimientos para intentar mantener la relación residente/número de procedimientos. Se incorporó a los residentes de algunas residencias clínicas a realización de teleconsulta (sobre todo aquellos que hacían consultorio presencial como parte de su formación en ambulatorio) de la misma manera que en la Cleveland Clinic y muchos de ellos se incorporaron al seguimiento de pacientes COVID de manera rentada luego de un tiempo de entrenamiento85.

A modo de cierre

El Hospital Británico, sus autoridades, sus médicos de planta, sus enfermeras, todo el personal, y sobre todo los pacientes, les han permitido a los residentes a lo largo de estos años hacer una etapa de perfeccionamiento y experiencia profesional única. Decía José Ortega y Gasset (1883-1955) que nunca nadie está solo, pues aun creyendo estarlo está con “su circunstancia”, y esa circunstancia es el Hospital. Pero el Hospital lo conforman personas que han dejado en cada uno de los egresados una marca indeleble. Estos egresados que trabajan en nuestro Hospital, en otros sitios de la Argentina y muchos en el exterior son nuestro orgullo.

Como decía el poeta Hesíodo en el siglo VIII a. C: “Educar a una persona es ayudarla a ser lo que es capaz de ser”. Enseñar, es despertar el interés de aprender. Es convertir algo difícil de comprender en fácil de asimilar. Antes consistía en que el alumno conociera lo que se debía saber, hoy debe reconocer lo que no sabe y encontrar la solución por sus propios medios. El aprendizaje es una construcción individual, pero a la vez colectiva, una interpretación personal y única de lo que se enseña, porque no es mera acumulación de conocimientos o hacer copia de la información sino capacidad de interpretarla. Aquello que tenemos que enseñar a hacer, lo aprendemos haciéndolo, decía el filósofo griego Aristóteles. Como oportunamente lo señaló Jaim Etcheverry al asumir el rectorado de la Universidad de Buenos Aires planteando diversos criterios sobre la necesidad de una tarea docente comprometida destacó, con gran ponderación, el pensamiento que expresa al respecto George Steiner: “el objetivo de la enseñanza es que los alumnos entren en contacto con personas excepcionales para que las vean, las escuchen y las sientan pensar, una proximidad de vista y de vida, una suerte de contaminación asegurada en esa fascinación de pensar”86. Esto es lo que ofrece nuestro Hospital a partir de nuestras Residencias.

Agradecimientos

A los Dres. Juan D.C. Emery, Sergio C. Verbanaz, y Lic. Natalia García por los aportes y lectura crítica del manuscrito.

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Autores

Pablo Young
Departamento de Docencia, Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Pablo Young
Departamento de Docencia, Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: pabloyoung2003@yahoo.com.ar

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Titulo
Residencias médicas del Hospital Británico de Buenos Aires: pasado, presente y futuro

Autores
Pablo Young

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2022-03-31

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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