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Artículo Original

Estudio transversal para describir la frecuencia de pluripatología en el Hospital Británico de Buenos Aires

Milagros Báez, Thais H Lourençon, Daniela Méndez Rocabado, Glenda V Ernst, Julio E Bruetman, Sofía Gómez Naar, Pablo Young1,3

Revista Fronteras en Medicina 2022;(02): 0090-0097 | Doi: 10.31954/RFEM/2022002/0090-0097


Introducción. La denominación de “pluripatológicos” caracteriza a pacientes con numerosas enfermedades y comorbilidades que interactúan entre sí e incrementan su riesgo evolutivo. En nuestro país son pocas las series reportadas sobre el tema.
Materiales y métodos. Estudio transversal descriptivo. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años ingresados a sala general en la sede central del Hospital Británico de Buenos Aires desde el 8/11 al 16/12/2020. Se excluyeron los admitidos en salas de corta estancia y aquellos reinternados el mismo período. Se evaluaron los índices PROFUND y de Barthel.
Resultados. Se analizaron los datos de 155 pacientes. El 18.7% fueron pluripatológicos y 81.3% no pluripatológicos. La prevalencia de PROFUND de bajo riesgo fue de 24 y 72%, respectivamente, y el Barthel fue de 65 y 87%, respectivamente. El PROFUND de alto y muy alto riesgo fue de 31 y 12%, y el de Barthel de dependencia moderada o total fue de 21 y 6%, en todos los casos comparando el grupo pluripatológico vs. el no pluripatológico, ambas comparaciones con p<0.05.
Conclusión. El porcentaje de pluripatológicos de 18,7% en nuestro hospital es menor que el reportado en la bibliografía, y se asocia con índices reconocidos de mal pronóstico evolutivo.


Palabras clave: pluripatología, índice PROFUND, índice de Barthel.

Introduction. The concept of “pluripathology” or “patients with multimorbidity” characterizes a special group of patients with numerous diseases and comorbidities that interact with each other and constitute a risk group. In our country there are few series reported on the subject.
Materials and methods. Descriptive cross-sectional study. Patients over the age of 18 admitted to the general ward at the Buenos Aires British Hospital from 11/8/2020 to 12/16/2020 were included, excluding those admitted to short-stay units or re-admitted in the same period. The PROFUND and the Barthel index (degree of independence) were evaluated.
Results. Data from 155 patients was analyzed. 18.7% had pluripathology. The prevalence of low-risk PROFUND was 24% and 72%, and the Barthel of independence was 65% and 87%. The PROFUND of high and very high risk was 31% and 12%, and the Barthel of moderate or total dependency was 21% and 6%, in all cases comparing the pluripathology group vs the non-pluripathology group, both comparisons p <0.05.
Conclusion. The percentage of pluripathological patients of 18.7% in our hospital is lower than that reported in the bibliography and is associated with recognized scores of poor prognosis.


Keywords: pluripathology, polypathology, PROFUND index, Barthel index.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2022-03-12 | Aceptado 2022-04-10 | Publicado 2022-06-30


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Tabla 1. Pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, aquellos que presenten al menos una de las...

Tabla 2. Categorías para la identificación de pacientes pluripatológicos. Pacientes que presenta...

Tabla 3. Estratificación de riesgo de muerte en los siguientes 12 meses en pacientes pluripatológ...

Tabla 4. Valoración de incapacidad funcional y dependencia de Barthel.

Tabla 5. Resultados en porcentaje y desviación estándar según categorías y variables.

Figura 1. Índice PROFUND, relación de porcentaje de riesgo de muerte a los 12 meses entre paciente...

Figura 2. Índice PROFUND, relación de mortalidad entre pacientes pluripatológicos y no pluripatol...

Figura 3. Índice de BARTHEL, relación de dependencia funcional entre pacientes pluripatológicos y...

Introducción

La mejoría en las condiciones de vida y avances científicos han propiciado un cambio demográfico sin precedentes. La curación de muchas enfermedades agudas y la adopción de estilos de vida poco saludables han favorecido el crecimiento en la prevalencia de enfermedades crónicas (Tabla 1), siendo estas últimas responsables del 70% de las causas de morbimortalidad y de los costos de los sistemas de salud1-3.

Resulta frecuente encontrar la coexistencia de numerosas enfermedades en un mismo paciente, lo cual hace cada vez más difícil el abordaje terapéutico con la con siguiente disminución en calidad de atención así como en la calidad de vida de este grupo de pacientes, generando altos costos en recursos sanitarios4-8. Se conoce como comorbilidad a la asociación de cualquier patología a una entidad nosológica principal, tanto aguda como crónica. A su vez Brandlmeier, en 1976, define pluripatología o polipatología, o multimorbidity, como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de daño de órgano y que por su interrelación (y/o reagudizaciones de cada una de ellas) condicionan una especial fragilidad clínica que presupone un deterioro progresivo. Esto puede ser visto también por una enfermedad que afecte múltiples órganos4.

Es así que surge el concepto de “pacientes pluripatológicos”, que intenta caracterizar un grupo especial de pacientes con numerosas enfermedades y comorbilidades que interactúan entre sí dando un resultado final diferente de las “enfermedades principales” y que constituyen un grupo de riesgo en la sociedad actual. Implica un concepto más amplio que la mera suma de la complejidad clínica derivada de las enfermedades.

Los pacientes pluripatológicos son aquellos pacientes con enfermedades crónicas definidas en 2 o más de un conjunto de categorías clínicas determinadas (Tabla 2). Es importante recordar que la hipertensión, la hiperlipemia y otras enfermedades crónicas, algunas de ellas con alta prevalencia, no han sido consideradas por sí mismas sino a través del órgano sobre el que provocan el daño para contribuir a definir una población más homogénea con requerimientos asistenciales similares.

Según literatura mundial, los cuatro tipos de enfermedades crónicas más frecuentes son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes8. Afectan de modo desproporcionado a los países de ingresos bajos y medios donde casi el 75% muere por su causa.

La presencia de pacientes pluripatológicos en la población general es de un 1,3 a 5% entre mayores de 65 años, y en servicios de Medicina Interna entre 40-60% de los hospitalizados3,9-12.

Los pacientes pluripatológicos tienen mayor polifarmacia, fragilidad, son hiperfrecuentadores, con un alto índice de reinternación, mayor dependencia al año y luego del alta hospitalaria, con mayor mortalidad13-15. El índice PROFUND es una puntuación específicamente desarrollada para determinar pronóstico en pacientes pluripatológicos, incluye la edad, variables clínicas, funcionales, sociales y de la utilización de recursos hospitalarios. Identifica pacientes de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo de mortalidad a 12 meses (Tabla 3). El índice PROFUND utiliza la herramienta de evaluación de pluripatología de la Sociedad Española de Medicina Interna, que es una alternativa a la clásica escala de Charlson que hemos usado durante años. Pero el índice PROFUND tiene otras variables (analíticas, psicométricas, funcionales, sociofamiliares, reinternación y delirio, por ejemplo) no contempladas en el Charlson.

Presentamos aquí un estudio transversal para evaluar la prevalencia de pluripatología en un período de tiempo en el Hospital Británico de Buenos Aires.

Materiales y métodos

Diseño

Estudio transversal descriptivo. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico.

Población

Se obtuvieron los datos de los pacientes ingresados a la sede central del Hospital Británico de Buenos de Aires del 8/11 al 16/12/2020 en sala general. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años. Se excluyeron los pacientes admitidos en salas de corta estancia y aquellos que se hubieran internado en el mismo mes, por el mismo o diferente motivo.

Muestra

Ciento cincuenta y nueve pacientes, de los cuales se analizaron los datos de 155, ya que 4 habían sido reingresados en ese período.

Variables registradas

Se identificaron a los pacientes pluripatológicos, como aquellos que cumplían al menos 2 de las 8 categorías establecidas en las guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) (Tabla 2). Se analizaron en cada grupo las variables demográficas (edad, sexo), características socioambientales (institucionalizados, cuidador), índice PROFUND que establece la estratificación de riesgo de muerte en los siguientes 12 meses en pacientes pluripatológicos (Tabla 3), índice de Barthel (Tabla 4), días de internación y tipo de ingreso (clínico o quirúrgico).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media ± desvío estándar (DE) o como mediana e intervalo intercuartílico y las variables categóricas como porcentajes; en ambos casos se estimó también el correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se realizó un análisis de cada una de las variables con respecto a la condición de ser pluripatológico o no serlo. La comparación de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, y las variables cuantitativas con la prueba de la t de Student. Para elaborar y analizar la base de datos se utilizaron los programas Excel 2000 de Microsoft y GraphPad Prism.

Resultados

Como se muestra en la Tabla 5 en anexos de todos los pacientes incluidos en el estudio, el 53% era de sexo masculino y el 47% de sexo femenino, de los cuales en el grupo de pacientes pluripatológicos el 55% de los pacientes correspondían al sexo masculino y 45% al sexo femenino. El promedio de edad fue de 68.2±11.9 en los pacientes pluripatológicos, y 58.3±17.7 en el grupo no pluripatológicos. La prevalencia estimada de pacientes pluripatológicos según las categorías establecidas en las guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología de semFYC, SEMI, FAECAP fue del 18.7%, correspondiente a 29 pacientes. El 81.3% restante correspondía a 126 pacientes no pluripatológicos.

Del total de pacientes, el 10% se encontraba institucionalizado, y todos ellos pertenecían al grupo de pluripatológicos, mientras que el 7.1% de todos los pacientes incluidos tenían cuidadores que no pertenecían al núcleo familiar. De esos pacientes, el 27% correspondía al grupo de pluripatológicos, mientras que el 73% pertenecía al grupo de no pluripatológicos.

De los pacientes pluripatológicos, según el índice PROFUND, el 24% tenía riesgo bajo, el 45% riesgo moderado, el 17% riesgo alto y el 14% riesgo muy alto de mortalidad en los próximos 12 meses, como se muestra en la Figura 1.

Al comparar los pacientes pluripatológicos y no pluripatológicos en relación con el índice PROFUND, encontramos que los pacientes pluripatológicos tienen mayor riesgo de muerte a los 12 meses que los no pluripatológicos, con una p estadísticamente significativa (Figura 2).

Según el índice de Barthel, del total de los pacientes pluripatológicos el 7% tenía una dependencia total, el 7% dependencia severa, el 7% dependencia moderada, el 14% dependencia leve y el 65% eran independientes.

Comparando ambos grupos de pacientes con respecto al índice de Barthel, observamos que los pluripatológicos tienen mayor dependencia que los no pluripatológicos con una p estadísticamente significativa (Figura 3).

En la clasificación de categorías definitorias de pacientes pluripatológicos, el 20% pertenecía a la categoría A1 (insuficiencia cardíaca con criterio de estabilidad clínica en grado II según escala NYHA), el 37.9% a categoría A2 (cardiopatía isquémica), el 13.8% categoría B1 (vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas), el 44.8% categoría B2 (enfermedad renal crónica), el 17.2% categoría C1 (enfermedad respiratoria crónica), el 20.6% categoría D2 (hepatopatía crónica), el 17.2% categoría E1 (ataque cerebrovascular), el 13.7% categoría E2 (enfermedad neurológica con déficit motor), el 6.9% categoría E3 (enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente), el 10.3% categoría F1 (arteriopatía periférica sintomática), el 24.1% categoría F2 (diabetes con neuropatía y/o retinopatía), el 31% categoría G2 (neoplasia sólida o hematológica activa), el 17.2% categoría G1 (anemia crónica con hemoglobina < 10 mg/dl), el 6.9% categoría H1 (enfermedad osteoarticular crónica con limitación para ABVD) del total de pacientes.

Mención importante a destacar es la observada en la Tabla 5 en el grupo de pacientes no pluripatológicos, en la cual existen pacientes con categorías definitorias algunos con dos o más patologías de un mismo subgrupo sin poder llegar a definirse como pluripatológicos por definición a pesar de ser portadores de enfermedades crónicas destacables.

Además, es importante mencionar a las categorías con mayor cantidad de pacientes y mayor prevalencia tales como la enfermedad renal crónica, la cardiopatía isquémica, la neoplasia sólida o hematológica activa, la diabetes con daño de órgano blanco, la insuficiencia cardíaca, el ataque cerebrovascular, la enfermedad respiratoria crónica y la anemia crónica, muy similares a la estadística mundial de enfermedades crónicas (Tabla 1).

La mediana de días de internación para ambos grupos fue de 4 días y con respecto a los tipos de internación el 70% fueron internaciones clínicas y el 30% internaciones quirúrgicas. De todas las internaciones clínicas, el 15% corresponde a pacientes pluripatológicos.

Discusión

Los predictores de mortalidad más fuertes y consistentes en pacientes de edad avanzada incluyen la comorbilidad y el estado funcional. Estos pacientes requieren una atención continua, lo que sugiere pasar de un modelo centrado en la enfermedad de pacientes mayores frágiles hacia un manejo integrador cognitivo y funcional basado en el paciente1,16,17. Además, se trata de que el paciente juegue un rol activo en su cuidado y de la utilización de herramientas informáticas modernas para el cuidado habitual y el seguimiento de los casos de mayor riesgo o mala evolución, en especial para aquellos que no consultan adecuadamente al sistema de salud, a fin de ofrecerles el cuidado de sus necesidades y no solo de lo que demandan1.

La Organización Mundial de la Salud realizó una declaración en 2010 en donde se induce a los países a redireccionar los objetivos del sistema de salud para cubrir las necesidades de este grupo con el orientado al uso de recursos hacia la atención primaria de la salud (APS) y el enfoque integral del paciente pluripatológico como ejes centrales de la solución. Esto permitiría obtener una mayor calidad asistencial, que conlleva un incremento del bienestar del paciente. El modelo asistencial sanitario en Argentina debería basarse en el denominado Modelo Asistencial Integral centrado en la persona y no en la enfermedad, basado en la atención primaria y no en la hospitalaria, centrado en las necesidades de la población y no en los pacientes individuales, organizado para una atención proactiva y planificada, no reactiva frente a los síntomas, centrado en la promoción y prevención, y no en el tratamiento.

Aunque son múltiples los desafíos sanitarios y aún falta mucho por hacer, es importante mencionar que los trabajos de investigación, ensayos clínicos y demás tienden a excluir a este tipo de pacientes, son numerosos los modelos de salud que intentan dar una mejor calidad de vida a este grupo.

Identificar a este grupo de riesgo y conocer su prevalencia y características sería de gran utilidad para llevar a cabo intervenciones que mejoren la calidad de vida y disminuyan la mortalidad en estos pacientes, que fue el objetivo de nuestro trabajo.

En primer lugar, hay que señalar que, en nuestro centro, todos los pacientes ingresados al hospital, ya sea de forma programada o a través del Servicio de Emergencias, con motivos clínicos o quirúrgicos, son evaluados por el Servicio de Medicina Interna conformado por médicos hospitalistas, lo que ha demostrado disminución de la estadía hospitalaria y de la mortalidad18-20. De esta forma, se garantiza una evaluación multidisciplinaria de las patologías que aquejan a nuestra población.

La suma de enfermedades es una condición cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria. En los pacientes pluripatológicos el deterioro del estado funcional es clave por sus repercusiones multidimensionales en la calidad de vida, la dependencia, sobrecarga sociofamiliar y consumo de recursos.

Nuestra cohorte refleja una prevalencia de 18.7% de pacientes pluripatológicos con una complejidad, vulnerabilidad clínica, deterioro funcional, complicaciones intrahospitalarias, desenlace final e impacto posterior en el núcleo familiar y de sus cuidadores de gran importancia, por lo que se hace imperativo contar con un centro en el cual se evalúe al paciente en su totalidad y de forma multidisciplinaria para la toma de las mejores decisiones clínicas con un seguimiento posterior que permita el contacto continuo con el sistema de salud y así minimizar las complicaciones y el pronóstico a corto plazo.

La herramienta PROFUND index la creó el grupo español de Bernabeu-Wittel M y cols., en 201121. A partir de allí se ha extendido la experiencia y resultado devenido de su utilización a nivel mundial. La primera experiencia en Argentina surge del grupo de Dino Moretti y cols., de la ciudad de Rosario en la provincia de Santa Fe22-24. En el primero de los trabajos le suman a PROFUND la valoración global subjetiva (VGS), demostrando que este agregado permitiría establecer mejor el pronóstico22. El segundo de los trabajos mostro que el índice PROFUND se asoció a mortalidad intrahospitalaria con una mayor capacidad predictiva que los biomarcadores estudiados (PCR, albúmina, etc.), lo cual se sumaría a su valor pronóstico a largo plazo en pacientes pluripatológicos23. Por último, en un trabajo muy original probaron que el índice PROFUND fue superior a la intuición del médico clínico tratante durante la internación para predecir la muerte durante el primer año de seguimiento luego de la internación24.

Así como el primer paso es detectar el problema realizando el índice PROFUND y la VGS que también realizamos en la totalidad de los pacientes pluripatológicos, el siguiente paso es realizar una intervención multidisciplinaria con objetivos claros (por ejemplo, reducir la reinternación, reducir días de hospitalización) a través de la utilización de herramientas (como visita médica programada, talleres educativos de las enfermeras del equipo, entre otros) que han demostrado mejoras en la supervivencia25. Es decir, se está migrando de un enfoque basado en la enfermedad a uno basado en el paciente y a una medicina basada en valor26,27.

El manejo de personas con múltiples condiciones crónicas desafía a los sistemas de atención de la salud y de educación diseñados en torno a una sola condición. Estamos educados en un modelo de enfermedades únicas, pero trabajamos en un mundo de comorbilidades. Las evidentes carencias para entender y atender debidamente a estos pacientes tienen que ver con sistemas sanitarios centrados más en los médicos, las enfermedades y las intervenciones médicas que en los pacientes y sus necesidades. Sabemos igualmente que médicos y pacientes van en direcciones opuestas. Los médicos se especializan, mientras los pacientes tienen cada vez más problemas. Tenemos, por un lado, una creciente especialización de los médicos, acorde con la inevitable inclinación de todas las ciencias a saber cada vez más de menos y a la exigencia de eficacia y garantías que el superespecialista ofrece. Por otro lado, están las personas concretas, con sus problemas de salud que se van acumulando con la edad y que necesitan médicos generalistas/clínicos en el ambulatorio o internistas/hospitalistas en la internación. En Estados Unidos, los enfermos con pluripatología representan el 71% de todo el gasto sanitario.

Existe un consenso internacional de que la atención de la pluripatología debe centrarse en el paciente, centrarse en la calidad de vida y promover el autocuidado hacia los objetivos acordados. Sin embargo, hay poca evidencia sobre la eficacia de este enfoque. Pensando en ello, Salisbury y cols. plantearon la hipótesis del llamado enfoque 3D (basado en dimensiones de salud, depresión y fármacos) centrado en el paciente; en aquellos con pluripatología, mejoraría su calidad de vida relacionada con la salud, que es el objetivo final de la intervención 3D28. Se analizaron 1546 pacientes asignados al azar para recibir la intervención (n=797) o la atención habitual (n=749). En el análisis por intención de tratar, no hubo diferencias entre los grupos del ensayo en el resultado primario de calidad de vida, ni en mortalidad. Por lo cual este tipo de intervención 3D no mejoró la calidad de vida de los pacientes.

Sin embargo, cabe destacar que los resultados encontrados en este estudio, representan un porcentaje menor de pacientes pluripatológicos tanto clínicos cómo quirúrgicos con respecto a lo observado por otros autores y la información publicada a nivel mundial.

Creemos que esto podría estar influenciado por el hecho de que el estudio se realizó en noviembre y diciembre de 2020, a meses de inicio de la primera ola de Covid-19 en nuestro país, por lo cual se fomentaba la menor concurrencia al hospital, lo que disminuyó el flujo de pacientes. Además, en el área quirúrgica, se priorizaron las cirugías programadas, en pacientes sin factores de riesgo, para disminuir la estancia hospitalaria debido a la pandemia, y a su vez para no exponer a aquellos pacientes más vulnerables. Otra limitación que encontramos fue que no todos los pacientes ingresados al hospital en ese periodo brindaron su consentimiento para obtener los datos de su historia clínica.

Para promover el cambio y mejorar la calidad, hay que pensar en integrar los servicios y reducir la fragmentación del cuidado, mejorar la seguridad de los pacientes y reducir los errores, incrementar en lo posible el cuidado basado en evidencia, mejorar la comunicación y medir los resultados para gerenciar la calidad29-31.

La solución a la prevalencia creciente de afecciones crónicas es el principal desafío que deben encarar los gobiernos y los sistemas de salud en todo el mundo.

Como desafíos pendientes hay que pensar que en muchos sitios los profesionales no han seguido el cambio de los pacientes, de sus necesidades y sus problemas de salud. Urge incluir la pluripatología en la educación médica, así como las habilidades necesarias para la mejor atención de este tipo de pacientes. Es preciso capacitar a los profesionales en la toma de decisiones compartidas; en aportar valor al paciente evitando el sobrediagnóstico y sobretratamiento, incluido el uso de fármacos preventivos en personas con esperanza de vida limitada; en la formación de equipos; en ayudar al paciente y cuidador a adquirir una mayor responsabilidad sobre su salud; en prevenir la discapacidad, y hacer hincapié en los cuidados al final de la vida.

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Autores

Milagros Báez
Servicio de Clínica Médica.
Thais H Lourençon
Servicio de Clínica Médica.
Daniela Méndez Rocabado
Servicio de Clínica Médica.
Glenda V Ernst
Comité Asesor Científico. Departamento de Docencia. Hospital Británico de Buenos Aires.
Julio E Bruetman
Servicio de Clínica Médica. Departamento de Docencia. Hospital Británico de Buenos Aires.
Sofía Gómez Naar
Servicio de Clínica Médica.
Pablo Young1,3
Servicio de Clínica Médica..

Autor correspondencia

Milagros Báez
Servicio de Clínica Médica.

Correo electrónico: MBaez@hbritanico.com.ar

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Auspicios

Titulo
Estudio transversal para describir la frecuencia de pluripatología en el Hospital Británico de Buenos Aires

Autores
Milagros Báez, Thais H Lourençon, Daniela Méndez Rocabado, Glenda V Ernst, Julio E Bruetman, Sofía Gómez Naar, Pablo Young1,3

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2022-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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