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Artículo Original

Estudio retrospectivo para evaluar las características clínicas de los pacientes con reciente diagnóstico de enfermedad de Graves y diabetes mellitus tipo 1 asociado al aislamiento por COVID-19

Adriana Campos, Melina Saban, Lucrecia Mutti, Marina Curriá

Revista Fronteras en Medicina 2022;(02): 0098-0101 | Doi: 10.31954/RFEM/2022002/0098-0101


Introducción. La enfermedad de Graves (EG) y la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) son enfermedades endocrinológicas de origen autoinmune. El estrés ha sido implicado en el desarrollo de este tipo de enfermedades. En 2020 se declaró la pandemia por COVID-19, implementando medidas como el aislamiento social obligatorio, asociado a incremento de los niveles de estrés.
Material y métodos. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, donde se incluyeron pacientes que consultaron al Servicio de Endocrinología del Hospital Británico durante el período de marzo-octubre de los años 2019 y 2020, que hubieran sido diagnosticados con EG y DM1.
Resultados. Fueron evaluados 65 pacientes, 17 con DM1 y 48 con EG. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con DM1. En EG se observó una menor edad el diagnóstico en el grupo preaislamiento respecto del grupo aislamiento (38 años [31-49] vs. 48 años [40-56], respectivamente; p=0.03) y aumento del diagnóstico inicial en el segundo grupo (84% vs. 78%, respectivamente; p=0,018).
Discusión. Si bien no se encontraron diferencias significativas entre los parámetros estudiados de ambos grupos, se halló un aumento en la frecuencia de DM1 de 3.25 veces y presentación más temprana. En EG, hubo un aumento en el número de diagnóstico inicial en 2020 y una diferencia de 10 años comparado con el año 2019.


Palabras clave: enfermedad de Graves, diabetes mellitus tipo 1 asociado, aislamiento, COVID-19.

Introduction. Graves’ disease (GD) and Diabetes Mellitus type 1 (DM1), are endocrinological diseases of autoimmune origin. Stress has been implicated in the development of these diseases. In 2020 a pandemic was declared for COVID-19, implementing measures such as mandatory social isolation, associated with increased stress levels.
Material and methods. An observational, retrospective study was carried out, including patients who consulted the Endocrinology service of the Buenos Aires British Hospital during the period March-October 2019 and 2020, who were diagnosed as having GD or DM1.
Results. 65 patients were evaluated, 17 patients with DM1 and 48 with GD. No significant differences were found among patients with DM1. In GD, a lower age at diagnosis was observed in the pre-isolation group compared to the isolation group (38 years [31-49] vs. 48 years [40-56], respectively; p=0.03) and an increase in the initial diagnosis in the second group (84% vs. 78%, respectively; p=0.018).
Discussion. Although no significant differences were found between the parameters studied in both groups, we found a 3.25-fold increase in the frequency of DM1 and earlier presentation. In GD, there was an increase in the number of initial diagnoses in 2020 and a difference of 10 years compared to 2019.


Keywords: Graves’ disease, diabetes mellitus type 1 associated, isolation, COVID-19.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2022-05-11 | Aceptado 2022-05-30 | Publicado 2022-06-30


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET.

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Introducción

La enfermedad de Graves (EG) y la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) son dos enfermedades endocrinológicas de origen autoinmune, de etiología multifactorial, donde participan factores genéticos, ambientales e inmunológicos1. Dentro de su fisiopatología interviene la producción de autoanticuerpos: anticuerpos antirreceptor de TSH (TRABs) para EG y anticuerpos anti islote pancreático (ICA), anti ácido glutámico descarboxilasa (GAD) y antiinsulina (AAI), dentro de los más frecuentes para DM1. Según estudios epidemiológicos a nivel mundial, se describe una incidencia para EG de 20-40 casos por cada 100 000 habitantes, siendo más frecuente en mujeres con una relación 10:1 y en edades entre 20 -50 años1. En el caso de DM1, la incidencia reportada es de 15 casos por 100.000 habitantes1,2.

El COVID-19 fue declarado pandemia el 11 de marzo del 2020 por la Organización Mundial de la Salud debido a sus alarmantes niveles de propagación y gravedad3. En Argentina se decretó el inicio del aislamiento social obligatorio a partir del 20 de marzo del mismo año, continuando ciertas restricciones hasta el momento actual4.

Este aislamiento social que conlleva cambios importantes en el estilo de vida ha tenido un impacto significativo sobre la salud mental de la población general.

El estrés físico y psicológico ha sido implicado en el desarrollo de enfermedades autoinmunes, demostrando el efecto de diversos estresores sobre la inmunidad. En varios estudios retrospectivos se encontró una alta proporción, por encima del 80%, del antecedente de un evento de estrés emocional previo al inicio de la enfermedad. Se postula que el estrés desencadena la liberación de hormonas neuroendocrinas (cortisol, catecolaminas). Esto origina una disregulación inmunitaria, que finalmente lleva al desarrollo de estas enfermedades autoinmunes, como la EG y la DM1, alterando y amplificando la respuesta de citoquinas proinflamatorias (NFkB, IL-6)5,6.

El aislamiento social obligatorio decretado en contexto de la contingencia por COVID-19 se ha relacionado con el aumento de los trastornos relacionados al estrés en la población general, lo que podría favorecer el desarrollo de enfermedades autoinmunes, como la EG y la DM1, aumentado así su incidencia y el riesgo de complicaciones en caso de retraso del diagnóstico. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio ha sido comparar el número de nuevos casos de EG y DM1 durante los meses de marzo-octubre del 2020 en relación con el mismo período del año 2019.

Materiales y métodos

Diseño

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, el cual fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires con registro N° 4115, donde se incluyeron pacientes que consultaron al Servicio de Endocrinología del Hospital Británico durante el período de marzo-octubre de los años 2019 y 2020, que hubieran sido diagnosticados con enfermedad de Graves por anticuerpos antirreceptor de TSH (TRABs) positivos o recidiva de la enfermedad o diabetes mellitus tipo 1, como en contexto de debut diabético y/o presencia de anticuerpos anti ácido glutámico descarboxilasa (GAD), anticuerpos anti islote pancreático (ICA) o antiinsulina (AAI positivos).

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, a quienes se les realizó el diagnóstico de EG o DM1 entre los meses de marzo y octubre de los años 2019 y 2020. Se excluyeron aquellos con diagnóstico de hipertiroidismo de otras causas, diabetes tipo 2, diabetes gestacional u otros tipos de diabetes.

Se consideraron los antecedentes clínicos, factores de riesgo, datos antropométricos y de laboratorio.

Se definió enfermedad de Graves con valores de TSH < 0.001 mIU/l, T4, T3 elevadas sumado a la presencia de bocio, oftalmopatía o centellograma tiroideo con aumento de la captación y TRABs, ATPO y/o ATG positivos. Diabetes mellitus tipo 1 se definió con la presencia de valores de glucemia 126 mg/dl o más en 2 oportunidades, una curva de tolerancia a la glucosa con 75 g a las 2 hs mayor a 200 mg/dl, HbA1c igual ó mayor 6.5% o una glucemia al azar mayor 200 mg/dl más síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia) en presencia de autoinmunidad (GAD, ICA o AAI positivos).

Análisis de los datos

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y los valores numéricos como mediana y rango intercuartílico. Para comparar las diferencias en los grupos antes y después del aislamiento social obligatorio por COVID-19 se usó la prueba exacta de Fisher y Mann-Whitney. Se utilizó el software GraphPad Prism-8.0.2™.

Resultados

Fueron estudiados 17 pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 durante los años 2019 y 2020. Cuatro de ellos corresponden al período previo al aislamiento social obligatorio por COVID-19 y 13 al período correspondiente al aislamiento social obligatorio por COVID-19.

No se encontraron diferencias significativas entre los parámetros estudiados de ambos grupos. Tampoco se halló diferencias significativas respecto al patrón de autoinmunidad. Presencia de anticuerpos anti-GAD: 25% en el grupo antes del aislamiento social obligatorio por COVID-19 y 69% durante el aislamiento, p=0,25; anticuerpos anti islote pancreático: 50% en el grupo antes del aislamiento social obligatorio por COVID-19 y 23% durante el aislamiento, p 0.54 y anticuerpos antiinsulina 0% en el grupo antes del aislamiento social obligatorio por COVID-19 y 8% durante el aislamiento, p >0.9 (Tabla 1).

Fueron analizados 48 pacientes con diagnóstico inicial o recidiva de enfermedad de Graves en el período estudiado. De los mismos, 23 pacientes pertenecían al diagnóstico preaislamiento y 25 al diagnóstico durante el aislamiento por COVID-19. No se encontraron diferencias significativas respecto del género, antecedentes familiares de tiroidopatías, presencia de otras enfermedades autoinmunes, tabaquismo y perfil hormonal. Los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Graves presentaron al diagnóstico una edad significativamente mayor en el grupo preaislamiento respecto del grupo aislamiento (38 años [31-49] vs. 48 años [40-56], respectivamente; p=0.03) (Tabla 2).

También se observó un aumento de pacientes con diagnóstico inicial en el grupo preaislamiento respecto del grupo aislamiento (78% vs. 84%, respectivamente; p=0.018) con una recidiva del 22% y 16%, respectivamente (Tabla 2).

Discusión

La pandemia por COVID-19 produjo una sobrecarga en los servicios de salud en todo el mundo, llevando a la implementación de medidas como el aislamiento social obligatorio en la mayoría de los países. Esta situación originó una serie de eventos colaterales, como el aumento de enfermedades psiquiátricas, y además generó el retraso diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas o no relacionadas con el COVID-197.

El centro de control y prevención de enfermedades (CDC) de Estados Unidos de América, reportó un incremento en la prevalencia de los síntomas de ansiedad-estrés (25.5% vs. 8.1%) y depresión (24.3% vs. 6.5%) dentro del periodo abril-junio del año 2020, en adultos mayores de 18 años, en comparación con el mismo período del año previo8. En un metaanálisis publicado en julio de 2020, encontraron una prevalencia de desorden relacionado con estrés de 29.6% y ansiedad de 31.9%, siendo la población entre 21-40 años la más afectada9.

Existen múltiples reportes en la literatura sobre el incremento en la incidencia de DM1 durante la pandemia por COVID-19, sobre todo en población pediátrica, donde además se asoció a cetoacidosis, de mayor severidad7.

Se desconoce la patogenia de este fenómeno, si bien en estudios epidemiológicos se reconoce el rol de los factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad en individuos predispuestos genéticamente. Entre los que se han planteado se incluyen la dieta, microbiota intestinal, toxinas, infecciones (virus), componentes químicos y el estrés psicológico10. En nuestra serie, hubo un aumento en la frecuencia de DM1 del 3.25 veces comparado con el año 2019. Sin embargo, no encontramos diferencias en las características demográficas y la severidad de la presentación entre los dos grupos.

Una de las limitaciones de este estudio fue la falta de datos acerca de la infección por COVID y antecedentes de vacunación.

La característica retrospectiva del estudio no permitió la evaluación del estado emocional y psicológico, siendo una limitante al igual que el número de pacientes. Por otro lado, es complejo evaluar objetivamente el efecto de un evento estresante en diferentes individuos, y esta es una de las principales limitaciones de nuestro estudio. Los datos que sugieren el impacto del estrés en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes son en su mayoría circunstanciales u opiniones de experto, si bien estudios epidemiológicos han evidenciado el aumento de la incidencia ante eventos, que suponen un impacto negativo en la calidad de vida de la población. Un ejemplo claro es el hallazgo de la incidencia de hasta 5 veces más en los casos de EG durante los años 1994-1996 en Serbia, tiempo en que transcurrió la guerra civil en ese país, sin encontrar diferencias en la incidencia de los casos de adenoma tóxico, lo que sugiere un factor externo asociado en la fisiopatología, como podría ser el estrés5. Sin embargo, la exposición al estrés no se ha relacionado con la presencia de autoanticuerpos tiroideos, lo que fortalecería el papel del estrés como desencadenante del hipertiroidismo por EG solo en individuos genéticamente predispuestos.

El estrés también influye en el desenlace del hipertiroidismo, ya que el eutiroidismo se retrasa en pacientes con EG que han presentado eventos estresantes tras el inicio del tratamiento con fármacos antitiroideos (ATD), al igual que se ha relacionado con la presencia de exacerbaciones o recaídas de la enfermedad11.

Sonino y cols. evaluaron 70 pacientes con EG y los compararon con un grupo control de 70 sujetos sanos emparejados para variables sociodemográficas, utilizando la entrevista de Paykel para eventos de vida recientes. Encontraron que los pacientes con EG presentaron significativamente más eventos de vida en comparación con los controles (p< 0.001)12.

En un estudio realizado en Italia, se seleccionaron 58 pacientes con EG, que habían recibido tratamiento por al menos 12 meses con ATD y se siguieron por 5 años, y se les dividió en 3 grupos: remisión, exacerbación y recaída. Todos los pacientes que se exacerbaron o recayeron tuvieron al menos un evento adverso antes de cada exacerbación o recaída en los 12 meses previos. El tiempo de retraso entre este evento y el comienzo de EG (19.3±11.9 semanas) se correlacionó con la edad de inicio (r=0.292; p=0.0002), particularmente en el grupo recaídas (r=0.346; p=0.001)11.

Algunos estudios evaluaron si el inicio de la EG y los niveles de estrés podrían verse influenciados por la edad de los pacientes. Encontraron un mayor reporte de eventos adversos en edades más tempranas, comparado con adultos mayores de 50 años, lo que supondría una menor exposición al estrés o mejor manejo del mismo. También se relacionó con la severidad de la EG11,13.

Además del costo físico de la enfermedad en sí, las personas de todo el mundo están experimentando una mayor ansiedad y estrés debido a la angustia financiera, el distanciamiento social, la cuarentena y las órdenes de quedarse en casa14. Estas restricciones han impactado dramáticamente nuestro funcionamiento personal, social y ocupacional. Se está evaluando que el efecto psicológico de estos cambios e incertidumbre sea significativo, por lo cual lo asumimos como nuestro evento adverso, de manera global15.

Como pudimos ver en nuestra serie, el diagnóstico de EG se presentó a edad más tardía en comparación con el año previo. En comparación con DM1, si bien no tuvo significancia estadística (40 vs. 52 años; p=0.16) concuerda con la población que se reportó más afectada por trastornos de ansiedad y depresión durante este período de aislamiento.

Finalmente, podemos concluir que, si bien no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros estudiados de ambos grupos, se halló un aumento en la frecuencia de DM1 de 3.25 veces y presentación a edad más temprana tanto para DM1 como para EG comparado con el año 2019. El número de pacientes reclutados en el presente estudio, pudo ser una de las limitantes para el hallazgo de diferencias significativas en las características clínicas de los pacientes con reciente diagnóstico de enfermedad de Graves y diabetes mellitus tipo 1 asociado al aislamiento por COVID-19. Es nuestro interés continuar la observación de estos grupos vulnerables en el transcurso de la pandemia.

  1. Davies TF, Andersen S, Latif R, et al. Graves’ disease. Nat Rev Dis Primers 2020;6(1):52.

  2. Mobasseri M, Shirmohammadi M, Amiri T, Vahed N, Hosseini Fard H, Ghojazadeh M. Prevalence and incidence of type 1 diabetes in the world: a systematic review and meta-analysis. Health Promot Perspect 2020;10(2):98-115.

  3. Archived: WHO Timeline-COVID-19. Available from: https://www.who.int/news/item/27-04-2020-who-timeline-covid-19 (consultado el 27/02/22).

  4. Website [Internet]. Available from: https://www.argentina.gob.ar/noticias/el-gobierno-nacional-decreto-el-aislamiento-social-preventivo-y-obligatorio. Decreto 297/2020 (consultado el 27/02/22).

  5. Mizokami T, Wu Li A, El-Kaissi S, Wall JR. Stress and thyroid autoimmunity. Thyroid 2004;14(12):1047-55.

  6. Stojanovich L, Marisavljevich D. Stress as a trigger of autoimmune disease. Autoimmun Rev 2008;7(3):209-13.

  7. McGlacken-Byrne SM, Drew SEV, Turner K, Peters C, Amin R. The SARS-CoV-2 pandemic is associated with increased severity of presentation of childhood onset type 1 diabetes mellitus: A multi-centre study of the first COVID-19 wave. Diabet Med 2021;38(9):e14640.

  8. Czeisler MÉ. Mental Health, Substance Use, and Suicidal Ideation During the COVID-19 Pandemic — United States, June 24–30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 [cited 2022 May 18];69. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6932a1.htm (consultado el 12/02/22).

  9. Salari N, Hosseinian-Far A, Jalali R, et al. Prevalence of stress, anxiety, depression among the general population during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Global Health 2020;16(1):1-11.

  10. Sharif K, Watad A, Coplan L, Amital H, Shoenfeld Y, Afek A. Psychological stress and type 1 diabetes mellitus: what is the link? Expert Rev Clin Immunol 2018;14(12):1081-8.

  11. Vita R, Lapa D, Trimarchi F, Benvenga S. Stress triggers the onset and the recurrences of hyperthyroidism in patients with Graves’ disease. Endocrine 2015;48(1):254-63.

  12. Sonino N, Girelli ME, Boscaro M, Fallo F, Busnardo B, Fava GA. Life events in the pathogenesis of Graves’ disease. A controlled study. Acta Endocrinol 1993;128(4):293-6.

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  14. Li Y, Qin Q, Sun Q, Sanford LD, Vgontzas AN, Tang X. Insomnia and psychological reactions during the COVID-19 outbreak in China. J Clin Sleep Med 2020;16(8):1417-8.

  15. Varma P, Junge M, Meaklim H, Jackson ML. Younger people are more vulnerable to stress, anxiety and depression during COVID-19 pandemic: A global cross-sectional survey. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2021;109:110236.

Autores

Adriana Campos
Servicio de Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes, Hospital Británico de Buenos Aires.
Melina Saban
Servicio de Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes, Hospital Británico de Buenos Aires.
Lucrecia Mutti
Servicio de Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes, Hospital Británico de Buenos Aires.
Marina Curriá
Servicio de Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes, Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Adriana Campos
Servicio de Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes, Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: adcampos48@gmail.com

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Auspicios

Titulo
Estudio retrospectivo para evaluar las características clínicas de los pacientes con reciente diagnóstico de enfermedad de Graves y diabetes mellitus tipo 1 asociado al aislamiento por COVID-19

Autores
Adriana Campos, Melina Saban, Lucrecia Mutti, Marina Curriá

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2022-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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