Figura 1. Algoritmo de elección de vía de alimentación.

Introducción

La desnutrición hospitalaria es muy frecuente en nuestro ámbito. Si bien al ser una institución privada y nuestra cohorte de pacientes tiene acceso a fuentes de alimentos en su domicilio, con lo cual la desnutrición primaria no es altamente prevalente, trabajamos en un hospital de alta complejidad, con lo cual la desnutrición secundaria es muy importante. Hay registros latinoamericanos que indican que la desnutrición (usando diferentes herramientas para el diagnóstico) en pacientes internados al ingreso puede alcanzar cerca del 50%, y que luego de 2 semanas de internación puede llegar al 80%1-3.

En una presentación previa hemos desarrollado distintas herramientas para el tamizaje de pacientes en riesgo nutricional y herramientas estructuradas para el diagnóstico de desnutrición4. En la presente exposición desarrollaremos el camino para elegir la vía de alimentación de los pacientes internados.

Camino crítico

Una vez determinada la necesidad de soporte nutricional, el primer punto a evaluar para elegir la vía de alimentación es determinar si el tracto gastrointestinal está funcionante5,6. En caso de íleo, perforación, hemorragia digestiva activa, fístula de alto débito no controlada, el tracto gastrointestinal debe quedar en reposo y la vía de alimentación es la parenteral. Para esto contamos con 2 tipos de bolsas de alimentación parenteral: una estándar, con bolsas de 3 cámaras que se encuentran disponibles en el depósito del hospital los 7 días de la semana en cualquier horario, y las bolsas “magistrales” o “compounding”, las cuales se formulan de acuerdo con los requerimientos específicos de los pacientes y se solicitan todos los días a un laboratorio especializado para su composición. Además, la nutrición parenteral puede ser por vía periférica o por un acceso central. Recordemos que los accesos centrales por los cuales pueden ser utilizadas las nutriciones parenterales son vías centrales, catéteres PICC y Hickman. La limitante para elegir un acceso u otro es la osmolaridad de la preparación, y, a su vez, la osmolaridad está determinada por la cantidad de nutrientes (glucosa y aminoácidos) e iones. Por lo tanto, las fórmulas de menor osmolaridad usadas por vías periféricas tienen menor cantidad de nutrientes, y no son aptas para nutriciones parenterales totales o por largo tiempo7-9. Es importante siempre que se está al lado del paciente revisar el tipo de nutrición parenteral y el acceso por el cual está pasando.

En caso de que el tracto gastrointestinal esté funcionante, pero el sensorio no sea apto o la deglución evaluada por el servicio de fonoaudiología no sea apta, se elige la nutrición enteral. Además, se elige la nutrición enteral en caso de que el paciente no alcance de manera volitiva los requerimientos nutricionales por vía oral, esto evaluado por el Servicio de Alimentación con un recuento calórico proteico. La alimentación enteral puede ser administrada por distintos accesos: sondas que se introducen por nariz alcanzando el estómago (nasogástrica) o el duodeno o intestino delgado (nasoenteral)10. Estas sondas pueden ser sondas K-108 o K-109 y K-1011. Esta última por el grosor y porque la pieza conectora con la tubuladura tiene una sola salida, se recomienda dejar solo para drenaje. Se recomienda no usar sondas de alimentación por no más de 4 a 6 semanas, ya que aumenta el riesgo de complicaciones como úlceras, sinusitis, etc12. En caso de alimentación prolongada, se cuenta con otros tipos de accesos, como gastrostomías, que se pueden realizar vía endoscópica o quirúrgica (la primera es la menos cruenta para el paciente) o yeyunostomías de realización quirúrgica13.

Finalmente se cuenta con los suplementos nutricionales orales. Estos suplementos se utilizan en aquellos pacientes que tienen un sensorio apto, deglución apta, pero no alcanzan los requerimientos calóricos-proteicos diarios, ya sea porque estos están aumentados o porque disminuyó la ingesta6. Para usar estos suplementos, la brecha entre los requerimientos y la ingesta no debe ser muy amplia, por lo tanto, el paciente debe ser evaluado por el Servicio de Alimentación o de Soporte Nutricional. Es fundamental que el suplemento nutricional no reemplace las comidas, por lo que debe ser administrado alejado de ellas. En caso de que la brecha entre los requerimientos nutricionales y la ingesta sea muy amplia, se deberá optar por nutrición enteral suplementaria. En la Figura 1 se resume el algoritmo de elección de vía de alimentación.

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