Figura 1. William Senhouse Kirkes.

Figura 2. René Théophile Hyacinthe Laënnec.

Figura 3. Louis Pasteur.

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del endocardio predominantemente valvular, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos como bacterias y hongos, entre otros. Desde los aportes en 1852 de William Senhouse Kirkes (1823-1864) (Figura 1) que describió la embolia séptica, nombró a la EI con ese nombre y describió las manifestaciones sistémicas y la descripción original de René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826) (Figura 2) de las vegetaciones en las válvulas, la medicina libró una lucha sin cuartel intentando modificar la historia natural de la EI; la aparición de los antibióticos a fines de la década de 1940 redujo la mortalidad que era del 100% a valores entre 30 y 40%. Sin embargo, a pesar de los diferentes adelantos en el diagnóstico y el tratamiento, la mortalidad se mantiene elevada y su incidencia no ha cambiado en las últimas tres décadas. Esto seguramente se debe a la mayor edad de los pacientes; la presencia de gérmenes más agresivos como agentes etiológicos; la resistencia a los antibióticos; las formas agudas, nosocomiales y protésicas, y la asociación con infección por VIH en adictos intravenosos, etcétera. La EI es, sin dudas, la enfermedad del corazón que exige la máxima colaboración multidisciplinaria por la diversidad de su presentación clínica, lo cual hace, inicialmente, sospechar una gama de otras enfermedades clínicas, y muchas veces se pierde la oportunidad de llegar al diagnóstico antes de que aparezcan las complicaciones1. Pasteurella multocida es una causa rara de EI que ocurre principalmente en pacientes inmunocomprometidos y se asocia con una alta tasa de mortalidad2-20. Se informa un caso atendido en el Hospital Británico.

Caso clínico

Mujer de 89 años, independiente para actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de fibrilación auricular sin evento mayor, anticoagulada con dabigatrán, carcinoma de mama izquierdo, con requerimiento de cirugía y quimioterapia en 2007. Ingresó por shock séptico sin foco claro en contexto de cuadro de cuatro días de evolución caracterizado por fiebre de hasta 38°C, astenia, adinamia y diaforesis profusa. A su ingreso se constató TA 80/50 mmHg, FC 140 lpm, FR 22, SatO2 91% (0,21%), afebril, estuporosa, mala perfusión periférica y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular con descompensación hemodinámica, por lo que requirió cardioversión eléctrica. Se realizó laboratorio: GB 10.400 mm3, hematocrito 30%, plaquetas 125000 mm3, RIN 1.54, TP 57%, creatinina 2.70 mg/dl, proteína C reactiva 29 mg/dl, bilirrubina total 3.1 mg/dl, bilirrubina directa 3 g/dl, albúmina 2.9 g/dl. Se tomaron hemocultivos y comenzó tratamiento empírico con Ceftriaxona 1 g endovenoso cada 12 horas. Evolucionó con falla multiorgánica (IRA KDIGO III – alteración del hepatograma y acidosis metabólica con hiperlactacidemia), requerimiento de vasoactivos, intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica. Se rescató en los hemocultivos bacilos gramnegativos por lo que se escaló el esquema antibiótico a imipenem ajustado a función renal. Se realizó tomografía de tórax y abdomen en búsqueda de foco probable, sin hallazgo patológico. Al examen físico, presentó herida tipo rasguño, de 5 mm de largo, en cara anterior de pierna izquierda, realizada por gato doméstico. Se aisló en sangre P. multocida sensible a penicilina, siendo negativo el resultado del urocultivo. Se ajustó el tratamiento con ampicilina sulbactam. Se realizó ecocardiograma transesofágico que evidenció en válvula mitral imagen filiforme, de motilidad independiente, adherida a la valva posterior, con 5 mm de diámetro longitudinal, compatible con vegetación. Se interpretó como endocarditis infecciosa por P. multocida con puerta de entrada evidente. Evolucionó favorablemente con el tratamiento antibiótico, mejoría de los parámetros hemodinámicos, bioquímicos y egresó a completar seis semanas de tratamiento.

Discusión

Louis Pasteur (1822-1895), en 1880, aisló por primera vez, de sangre de pájaros, P. multocida, y la caracterizó morfológica y bioquímicamente (Figura 3). El primer caso de infección humana por P. multocida, tras la mordedura de un gato, fue descripto por Kapel y Holm en 193010-18.

En el género Pasteurella se incluyen veinte especies que son, fundamentalmente, microorganismos patógenos de animales y que en ocasiones causan infecciones en el hombre. La mayoría de estas últimas están producidas por P. multocida, aunque también, con menor frecuencia, pueden afectar al hombre, Pasteurella canis, Pasteurella stomatis y Pasteurella dagmatis10-18.

P. multocida es un cocobacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, inmóvil. Coloniza el tracto gastrointestinal y respiratorio de varios mamíferos, siendo más frecuente los gatos (50-90%) y los perros (50-65%)3,10,13,14. Las tasas de colonización en humanos son muy bajas; en estudios epidemiológicos se ha aislado P. multocida de la faringe y de las secreciones respiratorias en el 2-3% de las personas que tienen contacto con animales y que presentan patología respiratoria crónica, sobre todo enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquiectasias, en ancianos y en pacientes inmunocomprometidos2,3,7,13.

Las infecciones por P. multocida son más frecuentes en pacientes con inmunosupresión o enfermedades crónicas subyacentes, en especial cirrosis hepática, pero pueden aparecer en personas inmunocompetentes5-13.

El hombre adquiere la infección por inoculación directa, por arañazos o mordeduras de animales, especialmente de gatos y perros. P. multocida es la causa más frecuente de infección de heridas producidas por mordedura de gato; sin embargo, en heridas por mordeduras de perros las principales causas de infección son Staphylococcus aureus y diferentes especies del género Streptococcus, siguiéndoles en frecuencia P. multocida2,4-14.

Las infecciones más comunes causadas por el microorganismo son la celulitis, los abscesos subcutáneos y las úlceras cutáneas. Otros órganos afectados con menos frecuencia incluyen el hueso, las articulaciones, el tracto oral y respiratorio. La bacteriemia es poco frecuente y la endocarditis rara vez resulta de dicha bacteriemia, informándose 37 casos hasta 202016,18,20,21. De ellos, 25 son por P. multocida y 12 por especies no multocida.

También se han descrito infecciones graves, como infecciones intraabdominales, meningitis y neumonía. La bacteriemia por P. multocida es infrecuente, acontece entre el 25-50% de los pacientes con neumonía, meningitis y artritis séptica y se relaciona con la presencia de comorbilidades1-3,5-10,12-17. Es excepcional que se produzcan cuadros de shock séptico.

La mortalidad en infecciones graves invasivas como meningitis, bacteriemia y endocarditis se encuentra en torno al 25-30%, que puede aumentar hasta el 60% en los escasos casos comunicados de shock séptico11-16.

El tratamiento de elección es penicilina, ampicilina o amoxicilina, siendo tratamientos alternativos las cefalosporinas de segunda y tercera generación, fluoroquinolonas, doxiciclina y carbapenem4,10-14.

A modo de conclusión decimos que la bacteriemia y la endocarditis por P. multocida es una entidad infrecuente. La anamnesis y examen físico son las claves para sospechar el diagnóstico y poder instaurar el tratamiento acorde, con el fin de disminuir la alta mortalidad que esta patología presenta. El diagnóstico de infección producida por P. multocida se debe incluir en el diagnóstico diferencial de los cuadros graves ya sea en pacientes con comorbilidades y en inmunocompetentes, siempre que exista el antecedente epidemiológico de convivencia con un animal doméstico.

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Endocarditis por Pasteurella multocida

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