Tabla 1. Características generales de la población agrupadas por presencia o ausencia de angioTC ...

Figura 1. Diagrama de selección de pacientes.

Figura 2. Áreas de internación agrupadas por presencia o ausencia de TEP.

Introducción

La enfermedad tromboembólica es una urgencia cardiovascular con una incidencia en el mundo de 39 115 casos cada 100 000 habitantes por año, aunque en la mayoría de los casos la presentación clínica es poco específica y se asocia con signos y síntomas que se superponen con otras patologías1-3. En EE.UU. se estima que se diagnostica una enfermedad tromboembólica cada 20 tomografías hechas con este fin, y este número es 4 veces más bajo que en Europa1. Los algoritmos validados de diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) suelen ser suficientes para evitar la sobreutilización de la angiotomografía computada (angio-TC) cuando se sospecha esta entidad. De hecho, la utilización de los algoritmos disminuye la utilización de este recurso en un 15% a un 40% según la bibliografía4-6.

Los algoritmos mundialmente más conocidos para diagnóstico de tromboembolismo de pulmón son el Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC), Wells, Ginebra, Ginebra modificado, YEARS y dímero D ajustado.

En nuestra institución se carece de datos actuales sobre el número de angio-TC positivas para TEP, o si este dato coincide con la literatura. En dicho contexto se decide el desarrollo del presente estudio con el objetivo de describir la cantidad de angio-TC positivas para TEP entre las solicitadas por sospecha clínica de dicha entidad y las características de los pacientes.

Materiales y métodos:

Diseño. Estudio retrospectivo observacional descriptivo. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico (#1347).

Población. A partir del listado de angio-TC solicitadas en el período febrero a junio del 2022, se obtuvieron datos en forma retrospectiva de la historia clínica electrónica de los pacientes en forma confidencial y respetando la anonimidad de los datos, que fueron volcados a una base de datos a la cual solo tenían acceso los investigadores del estudio.

Criterios de inclusión. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años a los que se les había solicitado una angio-TC con protocolo para TEP en el Hospital Británico de Buenos Aires, desde la guardia externa, unidad cerrada y/o sala de internación.

Criterios de exclusión. Pacientes con diagnóstico de TEP incidental, en quienes la tomografía había sido solicitada por control clínico en otro contexto y no ante la sospecha clínica de TEP. 

Cálculo del tamaño muestral. Estimando un error alfa del 5%, y una prevalencia esperada de 1/20 coincidente con la literatura, se obtuvo un n de 114 pacientes.

Variables registradas. Edad (en años), sexo (femenino/masculino), TEP positivo (por angio-TC), sitio de solicitud del estudio (desde internación o guardia), lugar de permanencia (domicilio/sala general/unidad cerrada), presencia de score clínico de probabilidad diagnóstica de TEP registrado en la historia clínica electrónica (sí/no), score utilizado (ninguno - Wells - YEARS - Ginebra - PERC), hipertensión arterial, tabaquismo (actual o cese en los últimos 6 meses), diabetes, enfermedad por SARS-CoV-2 (en los últimos 3 meses), anticoagulación previa, anticoagulación previa con: antivitamina K - heparina bajo peso molecular (HBPM)- anticoagulante oral de acción directa (DOAC), enfermedad maligna, enfermedad del tejido conectivo bajo tratamiento inmunosupresor, enfermedad infecciosa activa (en las últimas 4 semanas), cirugía reciente (en las últimas 4 semanas), hipertensión pulmonar previa, estadificación al diagnosticado: riesgo bajo - riesgo intermedio bajo - riesgo intermedio alto - riesgo alto, extensión del TEP: segmentario - subsegmentario - bilateral, anticoagulación al egreso con: antivitamina K - HBPM - DOAC, fibrinolíticos: sí/no, trombectomía mecánica: sí/no.

Análisis estadístico. Se llevó a cabo con STATA14.0. Las variables continuas se informaron como media ± DE o mediana y rango intercuartílico según su distribución; las variables cualitativas se informaron como porcentaje de frecuencias. 

Resultados

Se analizó un total de 128 pacientes a los cuales se les solicitó una angio-TC en el período febrero a junio de 2022. Entre dichos pacientes, 11 fueron excluidos por no cumplir con los criterios de inclusión. De los 117 pacientes restantes, el 13.6% (16 pacientes) presentaron una angio-TC positiva para TEP (Figura 1).

Se incluyeron 117 pacientes con una media de edad de 63.8±16.3 años. Tal como puede observarse en la Tabla 1, no hubo diferencias entre aquellos pacientes que tuvieron o no angio-TC positiva para TEP. Por otra parte, las proporciones de pacientes anticoagulados previos al evento fue similar en ambos grupos (12.55% [n: 2] vs. 12.8% [n: 13]; p=0.99). Respecto de los pacientes angio-TC positiva y anticoagulación previa, uno de ellos, ya había presentado dos episodios de TEP y fibrilación auricular anticoagulado con acenocumarol; y el segundo paciente se encontraba medicado con dabigatrán por fibrilación auricular. En el caso del primero, se encontraba en rango terapéutico subóptimo.

Nuestros hallazgos mostraron que hubo un mayor porcentaje de angio-TC positivas en aquellas solicitadas en la guardia respecto de las solicitadas en la sala 68.5% (n: 11) vs. 31.25% (n: 5), p< 0.05, respectivamente. Más aún, los 4 pacientes en los que se realizó el score clínico (Wells), fueron realizados en la guardia.

Tal como se puede observar en la Figura 2, la mayoría de los pacientes que presentaron TEP, fueron internados en la sala; aunque no hubo diferencias significativas en las áreas de internación entre ambos grupos positivos o negativos para TEP. Según los hallazgos imagenológicos, 2 (12.5%) fueron subsegmentarios, 7 (43.75%) segmentarios y 7 (43.75%) bilaterales.

Entre los 16 pacientes con TEP positivo, 3 (18.75%) fallecieron durante la internación por causas ajenas al TEP. Los restantes 13 pacientes (81.25%) con TEP egresaron de la institución anticoagulados: 5 con DOAC, 4 con antagonistas de la vitamina K y 4 con HBPM.

Ninguno de los pacientes correspondientes al período de tiempo analizado fueron sometidos a trombectomía mecánica ni recibieron tratamiento con fibrinolíticos.

Discusión

El tromboembolismo venoso se encuentra dentro de las cinco enfermedades cardiovasculares más frecuentes. Se estima que un 20% de los pacientes mueren al año del diagnóstico, ya sea por la enfermedad en sí o por el evento que la desencadena7.

En concordancia con la literatura, el presente estudio ha permitido observar que el porcentaje de angio-TC positivas entre las solicitadas coincide con el descrito en la literatura1. Actualmente el algoritmo más usado en la práctica médica para decidir realizar una angio-TC como estudio para diagnóstico de TEP es el Wells, con un valor de corte para el dímero D de >500 ng/ml, que si asociamos este score con el estudio ADJUST-PE (dímero D > edad x 10) se reporta una reducción total de angio-TC de aproximadamente el 11-30%1,4.

El algoritmo YEARS ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad para descartar TEP y evitar el uso excesivo de contraste yodado e irradiación en los pacientes8.

Una de las limitaciones en nuestro estudio es que el período en el que se llevó a cabo, fue durante la pandemia de SARS-CoV-2, por lo que gran parte de las angio-TC fueron solicitadas en pacientes con dicha entidad, lo que podría haber aumentado la cantidad de solicitudes a raíz de la insuficiencia respiratoria que presentaban.

Si bien nuestros hallazgos coinciden con la literatura internacional, encontramos que no se utilizó en forma rutinaria el cálculo de un score de probabilidad clínica previo a la solicitud de la angio-TC. Conocer esta realidad contribuiría a la implementación de medidas para disminuir el pedido de angio-TC, la optimización de recursos y el cuidado en cuanto al impacto de la irradiación, la utilización de yodo con los pacientes.

1. Stavros DT, Meyer G, Becattini C, et al. Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol 2020;73:1-46.

2. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE). Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98:756-64.

3. Spencer FA, Emery C, Lessard D, et al. The Worcester Venous Thromboembolism study: a population-based study of the clinical epidemiology of venous thromboembolism. J Gen Intern Med 2006;21:722-7.

4. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. YEARS study group. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017;390:289-97. 

5. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24

6. van Es N, van der Hulle T, van Es J, et al. Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165(4):253-61.

7. Lutsey PL, Zakai NA. Epidemiology and prevention of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2023;20:248-62.

8. Elberts SJ, Bateman R, Koutsoubis A, London KS, White JL, Fields JM. The impact of COVID-19 on the sensitivity of D-dimer for pulmonary embolism.  ⁣Acad Emerg Med 2021;28:1142-9.

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Estudio retrospectivo: uso de angiotomografía para diagnóstico del tromboembolismo de pulmón en el Hospital Británico

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