Tabla 1. Características demográficas de los pacientes.

Figura 1. . Complicaciones posoperatorias.

Tabla 2. . Análisis univariado de variables categóricas

Figura 2. Conducta requerida posterior a la complicación

Tabla 3. . Análisis multivariado

Tabla 4. Comparación de resultados de nuestra serie con la literatura.

Introducción

En Argentina ocurrieron más de 11.686 casos anuales de cáncer de próstata en 2020, que representaron el 18.7% de todos los tumores malignos en el género masculino, con una tasa estandarizada por edad de 42 casos por cada 100.000 varones. La tasa de mortalidad por cáncer de próstata para el país en 2019 fue de 11.10 defunciones por cien mil varones^1,2.
Desde la descripción de la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) hecha por Schuessler et al. en 1992³, se vio una disminución en la realización de la prostatectomía radical por vía abierta debido principalmente a los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva (tiempo de recuperación posoperatorio acortado, menor sangrado, menor dolor y menor incidencia de morbilidad posoperatoria)^4-6. Con la mejora de la técnica a lo largo de los años, estos beneficios se fueron incrementando, logrando actualmente ser uno de los tratamientos de elección para los pacientes con carcinoma de próstata (CAP) localizado y con una expectativa de vida mayor a los 10 años.
Por otro lado, la llegada de la prostatectomía radical asistida por robot (PRR), presentada por Binder y Kramer en el 2000⁷, y la rápida propagación del sistema robótico en Estados Unidos, condujo a que para el año 2008 sólo el 2.8% de las prostatectomías radicales se realicen por vía laparoscópica en dicho país⁸. De esta forma, el auge de la cirugía robótica, se llevó gran parte de las investigaciones de los últimos años, disminuyendo así las publicaciones relacionadas a la PRL y sus eventuales complicaciones.
Dado que, en nuestro país, la vía de abordaje mínimamente invasiva más utilizada es la laparoscopia, tanto por el costo de ésta en comparación con la cirugía robótica, como por la disponibilidad baja de sistemas robóticos para la realización de esta intervención, creemos importante describir tanto la tasa de complicaciones como su manejo en un centro de alto volumen quirúrgico, con cirujanos con amplia experiencia en la realización de esta cirugía.
El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de complicaciones tempranas post prostatectomía radical laparoscópica y su manejo clínico-quirúrgico.

Materiales y métodos

Tipo de estudio
Se diseñó un estudio de corte transversal incluyendo a todos los pacientes a quienes se les realizó una PRL en el Hospital Británico de Buenos Aires durante el período comprendido entre julio 2018 y mayo 2022. Este estudio está aprobado por el Comité de Ética del Hospital Británico.

Variables
Se analizaron las características basales de los pacientes como también los eventos ocurridos tanto en el intraoperatorio como en el posoperatorio. De estos últimos, solo se analizaron los eventos ocurridos dentro de los primeros 30 días posoperatorios, que fueron considerados como complicaciones tempranas.

Análisis estadístico
Se resumieron las variables continuas según su distribución, utilizando la media y desvío estándar (DE) en las variables normales y la mediana con su intervalo intercuartílico (IQR) en las variables no normales. Se llevó a cabo un análisis univariado utilizando las pruebas de ANOVA o chi-cuadrado para evaluar la significancia estadística según se tratase de variables continuas o categóricas, respectivamente. Se realizó un análisis multivariado, donde se utilizó la regresión logística para las variables cualitativas y la regresión lineal para las variables cuantitativas. Se expresó en odds ratio (OR) la probabilidad de riesgo en aquellas variables que dieron una diferencia estadística. Para todos los análisis se tomó como significativa una p<0.05.
El análisis fue realizado mediante el programa estadístico Jamovi, versión 2.3.13^9,10.

Resultados

De un total de 206 procedimientos se puede observar que la media de edad fue de 66 años (IQR: 61.25-69.00), con una mediana de índice de masa corporal (IMC) de 27.76 (IQR: 24.85-31.22). De esta población el 55.3% presentaba hipertensión arterial como comorbilidad y el 33%, dislipemia. Teniendo en cuenta el tipo de abordaje, más del 80% fue extraperitoneal y al 42.2% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente se les realizó una linfadenectomía pelviana extendida teniendo en cuenta el valor del nomograma de Briganti realizado de manera preoperatoria. De la totalidad de los pacientes, solo el 21% presentó algún grado de complicación posoperatoria temprana, entre las que solo el 3.45% fueron clínicamente relevantes (Clavien-Dindo III-IV). Ninguno tuvo complicaciones Grado V de la clasificación Clavien-Dindo durante el período analizado ni tampoco más allá de los 30 días posoperatorios. El sangrado intraoperatorio fue de 400 ml (IQR: 250-700) y los procedimientos presentaron una duración de 189 minutos (IQR: 142.5-267.5). La mediana de internación fue de 2 días, con un rango de 1 a 19 días. De todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente, solo 5 requirieron de alguna transfusión de sangre (Tabla 1).
De todas las complicaciones registradas, las más observadas fueron las infecciones urinarias, con una frecuencia de 16%, seguidas de fuga anastomótica (12%) y de infecciones del sitio quirúrgico (9%). De aquellas complicaciones que requirieron de algún tipo de instrumentación, la más frecuente fue la retención aguda de orina (9%), seguida por el hematoma pelviano (7%), linfocele (5%) y cólico renal (5%) (Figura 1). Salvo los pacientes que presentaron cólicos renales, que fueron intervenidos quirúrgicamente bajo anestesia para la colocación de un catéter ureteral tipo doble jota, las restantes complicaciones que requirieron algún tipo de intervención fueron bajo anestesia local: colocación de sonda vesical o drenaje percutáneo multipropósito, según el caso (Figura 2).
Durante el análisis univariado se compararon las comorbilidades más frecuentes, así como la vía de abordaje y la realización de linfadenectomía pelviana extendida (DLPe). Solo se encontró diferencia significativa en aquellos pacientes a los cuales se les practicó una DLPe (OR=0.33; IC95%: 0.16-0.65; p=0.001) (Tabla 2).
De la misma manera se realizó un análisis multivariado, tomando las mismas variables previas y agregando tanto el tiempo de duración de la cirugía como el volumen de sangrado intraoperatorio. Al igual que en el análisis univariado, ninguna de las variables demostró diferencias entre los grupos exceptuando la realización de DLPe, la cual presentó un OR=0.30 (IC95%: 0,14-0,62; p<0.001) (Tabla 3).

Discusión

Si bien nuestro trabajo presenta los limitantes de tratarse de un análisis retrospectivo y con una muestra pequeña, evidenciamos una tendencia en el aumento de la probabilidad de presentar complicaciones postoperatorias de casi un 30% (OR=0.30) en aquellos pacientes a los cuales se les realizó linfadenectomía.
Al analizar la literatura internacional, encontramos una gran heterogeneidad en los resultados en cuanto a la incidencia de complicaciones post-PRL y también con respecto a la indicación de linfadenectomía¹¹ (Tabla 4).
Un trabajo español publicado por Martínez-Holguín en el que se compara la prostatectomía radical abierta vs. laparoscópica, con un total de 206 casos abordados vía laparoscópica, obtuvieron una morbilidad del 19.3%, levemente menor que la nuestra, pero solo realizaron linfadenectomía en el 18.4% de los casos⁵.
En Noruega, Johnson y su equipo compararon PRL vs PRR. Si nos enfocamos solo en las PRL, se evaluaron 544 casos, de los cuales solo el 13.6% presentó complicaciones. Aunque es importante remarcar la diferencia en cuanto a la indicación de linfadenectomía, que en este caso se realizó únicamente en el 2% de los pacientes¹².
Por otro lado, el trabajo publicado por Hruza, que describe su experiencia en 2200 casos de PRL, muestra que realizaron linfadenectomía en más del 60% de los casos. Al comparar con los resultados previos se puede observar un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias, siendo alrededor del 28% (excluyendo las complicaciones tardías)¹³.
Lo expuesto previamente coincide con la revisión sistemática realizada por la Asociación Americana de Urología, en cuya guía sobre cáncer de próstata localizado publicada en el 2022, demostró un mayor riesgo de resultados perioperatorios adversos (tiempo de operación, pérdida de sangre, duración de la estadía) y complicaciones postoperatorias (principalmente linfocele) en los pacientes sometidos a linfadenectomía. A su vez, concluye que con la evidencia actual no se puede demostrar ningún beneficio consistente con respecto a los resultados oncológicos. Sin embargo, recomienda la realización de linfadenectomía extendida en pacientes seleccionados, utilizando nomogramas para predecir el riesgo de invasión ganglionar. Uno de los recomendados es el nomograma de Briganti¹⁴.
Con respecto a la guía de la Asociación Europea de Urología, llega a conclusiones similares. Reconoce que la linfadenectomía aporta información con respecto a la estadificación y pronóstico de la enfermedad, pero no hay evidencia de que esto conlleve beneficios oncológicos y recomienda realizar linfadenectomía extendida cuando el riesgo de invasión linfática sea mayor al 7%¹⁵.
Para concluir, en nuestra experiencia evidenciamos una tendencia en el aumento de la probabilidad de presentar complicaciones postoperatorias de casi un 30% (OR=0.30) en aquellos pacientes a los cuales se les realizó linfadenectomía. El diagnóstico precoz y el seguimiento estricto de los pacientes permitieron utilizar medidas conservadoras en la mayoría de los casos descritos. En esta serie, ninguno de los pacientes que presentaron fuga anastomótica requirieron de reanastomosis. Es necesaria la realización de estudios clínicos randomizados y controlados para confirmar la tendencia evidenciada en nuestro trabajo.

1. Estadísticas - Incidencia | Argentina.gob.ar. https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/incidencia;(consultado el 23/10/2022).

2. Mortalidad por cáncer de próstata | Argentina.gob.ar. https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/mortalidad-cprost; (consultado el 23/10/2022).

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Incidencia y manejo de complicaciones tempranas en prostatectomí­a radical laparoscópica. Estudio de corte transversal en una sola institución

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