Figura 1. Diagrama de flujo de la revisión sistemática

Tabla 1. Artículos seleccionados de revisión sistemática: se eligieron 5 artículos de investiga...

Introducción

En las últimas décadas, las enfermedades infecciosas como causa principal de muerte fueron desplazadas por las enfermedades no transmisibles1. Raskoby cols., en el año 2014, estimaron que la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), la cual incluye trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP), es la principal causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) relacionado con la hospitalización en países de bajos y moderados recursos1,2.

A pesar del tratamiento, 10-20% de los pacientes desarrollarán síndrome postrombótico, con reducción de la capacidad para caminar y trabajar que genera secuelas psicológicas a largo plazo y aumenta el riesgo de úlceras venosas y consecuentemente el costo de salud3-5.

La incidencia global anual de ETV varía de 0.75 a 2.69 por cada 1000 habitantes en la población general, mientras que en la población mayor de 70 años sería aún mayor1: se estima un número superior a 13 eventos por cada 1000 habitantes en residencias geriátricas6.

Un estudio llevado a cabo en la Ciudad de Buenos Aires, describió una incidencia por cada 1000 personas-año de 1.65 para ETV, con las mayores tasas de incidencia correspondientes al subgrupo por edad más avanzada7. La tasa de incidencia del desarrollo de ETV durante la hospitalización por cada 1000 personas-año fue de 0.23 y 0.14 para pacientes clínicos y quirúrgicos, respectivamente8, mientras que la mortalidad fue de 4.91% y 7.2%9.

La guía de práctica clínica (GPC) con mayor difusión a nivel global, es la guía desarrollada por el American College of Chest Physicians (ACCP), cuyasu novena edición fue publicada en el año 2012. En ella se propone el uso de la regla de predicción clínica de PADUA como complemento para estratificación del riesgo y uso de tromboprofilaxis10-12. Dicha guía establece un valor de corte igual o superior a 4 para los pacientes de alto riesgo con indicación de tromboprofilaxis. Como método farmacológico se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) como primera elección, ya que demostró una reducción significativa en TEP fatal y una reducción de TVP sintomática13-19.

A pesar de la evidencia a favor del uso de tromboprofilaxis, a nivel mundial solo el 40% de los pacientes hospitalizados con alto riesgo de ETV según la ACCP recibieron la tromboprofilaxis indicada12. En consecuencia, creemos de vital importancia realizar la presente revisión para describir las estrategias de estratificación del riesgo utilizadas en la admisión del paciente al hospital, con el objetivo de incrementar el conocimiento del personal médico sobre los beneficios y la importancia del impacto de la tromboprofilaxis para reducir el número de discapacidad, readmisión y morbimortalidad.

Esta revisión tiene como objetivo evaluar el nivel de adherencia sobre la prescripción de la tromboprofilaxis en pacientes internados por motivos clínicos o quirúrgicos a lo largo de Argentina mediante una revisión sistemática de la literatura (Tabla 1)20-26.

Materiales y métodos

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

Período. Revisión bibliográfica, desde 15 enero 2023 hasta 15 febrero 2023, de las principales fuentes y bases de datos de evidencias científicas, tales como: PubMed, SciELO, LILACS, de acuerdo con las normativas de revisiones PRISMA27.

La estrategia de búsqueda se desarrolló utilizando las siguientes palabras clave y términos MeSH: tromboembolismo, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tromboprofilaxis, profilaxis, Argentina.

Selección de estudios

Un total de 2 revisores examinaron cada registro (FSL y GE), y la revisión se llevó a cabo con los estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Se consultaron artículos científicos publicados entre enero 2010 y 2023, en los idiomas inglés y español; basando nuestro tema en el nivel de adherencia correcta de tromboprofilaxis en Argentina.

Criterios de inclusión

• Artículos que incluyan pacientes mayores de 17 años, hospitalizados por cualquier motivo.
• Artículos que relacionan la tromboprofilaxis y su adherencia según el personal médico.
• Artículos con revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios observacionales y estudios randomizados controlados.
• Artículos publicados en las bases de datos de evidencias científicas entre los años 2010 y 2023.
• Artículos publicados en revistas científicas con revisión por pares.
• Artículos en los idiomas español e inglés.

Criterios de exclusión

• Artículos que tratan acerca de trombosis y tromboprofilaxis en el paciente ambulatorio.
• Artículos repetidos en las bases de datos de investigación científica.
• Artículos que no incluyan los resultados relacionados con la adherencia a la tromboprofilaxis.

Evaluación del riesgo de sesgo del estudio

Las revisiones bibliográficas fueron clasificadas mediante la plataforma web 3.0 fichas de lectura crítica (FLC 3.0). Se evaluó la fiabilidad y relevancia de cada investigación analizando referencia, descripción del estudio, pregunta de investigación, método, resultados, conclusiones, conflictos de intereses, validez externa y, al terminar, evaluando la calidad del estudio. De acuerdo con el resultado, solo se incluyeron los estudios clasificados como alto, medio o baja calidad. Se descartaron aquellos cuya clasificación no fue valorable.

Establecimiento de variables

Outcome principal: porcentaje de adherencia correcta de prescripción de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados en Argentina.

Para analizar los artículos se establecieron las siguientes variables:

• Tipo de estudio: clasificación según diseño de los estudios.

• Procedencia del estudio: región donde se realizaron los estudios.

• Muestra: cantidad de personas que se incluyeron en los estudios.

• Resultados: porcentaje de adherencia adecuada al uso de tromboprofilaxis recomendada.

Resultados

A partir de la búsqueda combinada utilizando la estrategia anteriormente mencionada, se obtuvieron 269 estudios, de los cuales 182 fueron eliminados por estar duplicados en las bases de datos. Luego se filtró por título y resumen, descartando 78, quedando 9 artículos. Se prosiguió con la lectura detallada de los mismos, y de acuerdo con los criterios de exclusión, fueron excluidos 2, quedando 7 que cumplieron con los criterios de inclusión y las variables establecidas (Figura 1).

Por último, fueron analizados por medio del programa FLC 3.0 y categorizados según la valoración de los estudios (Figura 1).

Cuatro fueron los más relevantes, su calificación fue alta; los tres restantes tuvieron calificación media. Se realizó un resumen de cada artículo, basado en la investigación completa que presentó cada artículo tomando los resultados que responden a la pregunta de revisión.

• Un estudio llevado a cabo por Federico Bottaro y cols.20, Estudio de corte transversal de adherencia a guías de profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados. Estudio Trombo-Brit, publicado en la revista Fronteras en Medicina en el año 2011. Como objetivo se propuso determinar la proporción de pacientes internados a quienes se les prescribe en forma adecuada profilaxis de enfermedad tromboembólica de acuerdo con la guía de recomendaciones institucionales.

Este estudio de corte transversal unicéntrico fue llevado a cabo entre los meses de julio y septiembre del 2011 en un hospital de carácter privado de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Incluyó 322 pacientes elegibles según los criterios de inclusión: >18 años; internados en sala general o sector de cuidado intensivos; tener al menos 24 horas de internación. Las variables evaluadas fueron los datos generales y demográficos; las características de la internación y el tipo de internación; las condiciones clínicas asociadas a aumento del riesgo de sangrado o contraindicaciones para el uso de drogas anticoagulantes y finalmente se recabó información sobre la profilaxis de ETV (droga y dosis prescriptas, indicación de métodos mecánicos). Se categorizó a los pacientes como riesgo tromboembólico bajo, moderado, alto y muy alto. Las prescripciones de TP fueron agrupadas en tres categorías: (a) adecuada, (b) déficit, o (c) exceso. Se realizaron 3 relevamientos separados por un lapso de 25 días. De los 322 pacientes evaluados, la media de edad de la población evaluada fue de 63 años. Más del 85% de los pacientes pertenecieron al grupo de alto y muy alto riesgo de ETV. El nivel global de TP de acuerdo con las guías institucionales fue de 72%, llegando a 79% en los grupos de alto y muy alto riesgo. El 21% restante perteneciente a este grupo recibió TP inadecuada, principalmente a causa de “déficit”. En las categorías de bajo y moderado riesgo la prevención antitrombótica fue del 50% y 7.7% respectivamente. En estos dos subgrupos, el 69.4% de los casos la TP fue inadecuada debido a un exceso en la prescripción, mientras que solo el 14% de los pacientes de estos grupos de riesgo no recibieron TP por “déficit”. Al dividir la totalidad de pacientes según su carácter de internación (clínica o quirúrgica), se vio que el grupo de internación clínica recibió TP adecuada en un 83.3% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 79.4-89.5%) mientras que en el grupo quirúrgico se alcanzó un valor de 92% (IC95%: 79.4-96.4%). Del total de los pacientes con contraindicación para uso de drogas antitrombóticas, solo el 20% realizaron correctamente la tromboprofilaxis (6 de 36 pacientes). En el modelo de regresión logística se halló la presencia de contraindicación de profilaxis farmacológica (odds ratio [OR]=28; IC95%: 10.6-75) y pertenecer a grupos de riesgo moderado y bajo (OR=25.2; IC95%: 10-64) como factores de riesgo independientes asociados con mala adherencia. Finalmente, se observó un aumento progresivo estadísticamente significativo del porcentaje de profilaxis adecuada entre los 3 períodos (66.1%; 71.1% y 81.5%, respectivamente, para el 1er, 2do y 3er período).

Los autores concluyeron que si bien la tasa de indicaciones de TP adecuadas fueron superiores a las comunicadas en países de nuestra región, esta se puede mejorar. Se debe prestar especial atención a los pacientes con contraindicación farmacológica de uso de agentes antitrombóticos y en el uso e implementación de métodos mecánicos de prevención de ETV.

• Agustín Languasco y cols. publicaron el estudio transversal Adherence to local guidelines for venous thromboprophylaxis: a cross-sectional study of medical inpatients in Argentina21, en el año 2011, en la revista Thrombosis Journal. El objetivo de este estudio fue evaluar la idoneidad de la prescripción de tromboprofilaxis de acuerdo con las recomendaciones locales para pacientes hospitalizados. Este estudio se llevó a cabo en dos hospitales escuela de la Ciudad de Buenos Aires, pertenecientes a la misma entidad, entre septiembre 2007 y enero 2008. Se incluyeron en total 310 pacientes, según los criterios de inclusión de prescripciones médicas de los pacientes admitidos en sala general según las GPC institucionales. Como criterios de exclusión se tomaron (1) pacientes menores de 16 años, (2) mujeres embarazadas, (3) pacientes que hubieran recibido terapia fibrinolítica, (4) pacientes bajo tratamiento anticoagulante, (5) hospitalización < 24 horas, (6) neurocirugías, (7) pacientes en cuidados paliativos, (8) pacientes ya incluidos en el estudio y (9) pacientes hospitalizados en otras áreas (unidad de terapia intensiva, quirúrgicas, obstétricas y pediátricas). Según las guías institucionales, un 60.6% de prescripciones de TP fueron realizadas de forma adecuada. La prescripción inadecuada fue debida a indicación excesiva (14.2%), insuficiente (15.8%) o ausente (9.4%). El grupo A (mayor riesgo de trombosis) tenía 77.6% de prescripciones adecuadas. En este grupo, el 50% de las prescripciones inadecuadas tenían una profilaxis insuficiente, mientras que el 40% carecían de todos los profilácticos. De los 9 pacientes sin profilaxis, 7 tenían contraindicaciones para la profilaxis farmacológica y no se prescribió profilaxis mecánica.

• Otro de los estudios analizados fue llevado a cabo por Mariana Galantey cols.22, Venous thromboprophylaxis in general surgery ward admissions: strategies for improvement publicado en 2012 en la revista International Journal for Quality in Health Care. El objetivo de este estudio fue estimar la adherencia a la tromboprofilaxis indicada según las guías de práctica clínica y evaluar la efectividad de una intervención multiestratégica para mejorar la práctica en los pacientes internados en sala quirúrgica. Se realizó en Buenos Aires, Argentina, en el período de diciembre 2008 a junio 2009 y se llevó a cabo en 2 hospitales-escuela pertenecientes a la misma institución. Se incluyeron 190 pacientes totales, siguiendo los criterios de inclusión de edad (>17 años) admitidos en la sala de cirugía general. La metodología utilizada fue un estudio prospectivo de intervención. Se realizaron dos evaluaciones sobre las prescripciones de tromboprofilaxis, una previa y otra posterior a la intervención. Se diseñó una intervención multiestratégica que incluyó una simplificación de las guías de práctica clínica institucionales para la tromboprofilaxis utilizando un solo fármaco en dosis única, en base a las recomendaciones de la ACCP; distribución de tarjetas con un algoritmo para la implementación de las nuevas recomendaciones, tanto a médicos como al personal de enfermería; charlas educativas; y auditoría y retroalimentación durante las primeras 2 semanas del período de intervención. El outcome primario fue la adherencia a las recomendaciones institucionales sobre TP al momento del reclutamiento (períodos pre- y posintervención). Se consideró “adherente” cuando la TP fue prescripta de manera acorde con las recomendaciones institucionales. Las indicaciones de TP que no cumplían con las guías de práctica clínica (GPC) institucionales se clasificaron en: (a) prescripción excesiva, (b) prescripción insuficiente o (c) prescripción ausente. Se incluyeron cien prescripciones médicas antes y 90 después de la implementación de la intervención multiestrategia, con una media de edad de 61 años. Durante la primera etapa, 31% de las prescripciones adhirieron con las GPC institucionales, mientras que luego de la intervención este porcentaje se elevó a 71.1% (p< 0.001). La omisión de la TP fue la causa más frecuente de prescripciones que no cumplían con la recomendación institucional, y representó un 45% en la primera etapa, mientras que posintervención disminuyó a un 13.3% (p< 0.001). La TP insuficiente se adjudicó a un 15% pre- y un 12.2% posintervención, mientras que la TP excesiva representó un 9% y 3.4% respectivamente. El OR ajustado para la implementación de la prescripción de la TP según las GPC institucionales de la segunda etapa comparada con la primera fue de 5.60 (IC95%: 2.92-10.74). Los autores concluyeron que luego de la intervención, la adherencia mejoró significativamente debido principalmente a la reducción de las omisiones de TP en los pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso. Se propone que las intervenciones simples y económicas, como las descritas en este estudio, pueden reducir la brecha entre las recomendaciones y su implementación.

• Fernando Vázquez y cols.23, en su estudio Risk of venous thromboembolic disease and adequacy of prophylaxis in hospitalized patients in Argentina: a multicentric cross-sectional study, publicado en el año 2014 en la revista Thrombosis Journal, propuso como objetivo determinar la proporción de pacientes en riesgo de ETV que reciben TP apropiada y recomendada. El estudio fue llevado a cabo en 28 instituciones localizadas en 5 provincias de Argentina, entre junio 2009 y octubre 2011. Se diseñó una encuesta que tomaba en cuenta las siguientes variables: edad, hospitalización médica o quirúrgica, factores de riesgo, motivo de internación, riesgo de sangrado y el tipo de TP prescripta. Se incluyeron 1315 pacientes, con una media de edad de 61.5 años; 66.9% de los pacientes recibieron una TP adecuada, con un porcentaje mayor en el subgrupo de pacientes quirúrgicos que en los pacientes clínicos (71% vs. 63.6%, respectivamente). Del 33.1% de los casos en los cuales se indicó una TP inadecuada, 76.6% fue debido a una dosis insuficiente, o no prescribir; mientras que el 23.4% fue debido a una dosis excesiva. Dentro del total de pacientes, 16.2% presentaron 1 o más factores de riesgo para sangrado, de los cuales únicamente el 50% recibió la tromboprofilaxis adecuada, y solo el 13% recibió TP mecánica. En el modelo de regresión logística se halló la presencia de instituciones con más de 150 camas (OR=0.74; IC95%: 0.57-0.95); pacientes con cáncer activo (OR=0.63; IC95%: 0.47-0.83) y aquellos con contraindicación para anticoagulación (OR=0.34; IC95%: 0.24-0.37) como factores de riesgo independientes asociados con mala adherencia. Se mencionan dos factores de especial preocupación: el primero, que la TP fue adecuada solo en la mitad de los pacientes con riesgo alto de ETV y contraindicación absoluta de TP farmacológica. El segundo, de los pacientes quirúrgicos que se sometieron a cirugías oncológicas (16.5%), quienes clasificaban como riesgo muy alto, solo el 55.6% recibió una TP adecuada. Los autores concluyeron que se considera necesario implementar múltiples estrategias (educación médica continua que involucre a todo el personal de salud, monitoreo y retroalimentación, sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones, etc.) para mejorar la adherencia a las pautas de profilaxis en Argentina, con el objetivo de mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados, especialmente en el grupo de alto riesgo.

• Daniel Schonfeld y cols.24 publicaron el estudio sobre Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes adultos sometidos a cirugía: estudio multicéntrico en instituciones públicas y privadas de Argentina en el año 2012 en la Revista Americana de Medicina Respiratoria. El objetivo fue determinar la frecuencia de la utilización de TP de la ETV en los pacientes sometidos a cirugías de alto y/o mediano riesgo para la presentación de dicha patología; reconocer el tipo de profilaxis; establecer si la especialidad médica del equipo que realiza la evaluación prequirúrgica tiene influencia en la frecuencia de uso y/o en el tipo de profilaxis empleada; evaluar si la conducta es diferente dependiendo del número de camas y del carácter público o privado de las instituciones; y comparar los resultados obtenidos con los trabajos publicados en los últimos 5 años. Se diseñó un estudio de corte transversal, llevado a cabo entre el 25 y el 30 julio del 2011 en 9 instituciones de salud (5 de carácter privado y 4 de carácter público, correspondientes al 65.11% y 34.89% del total de la muestra, respectivamente) en el cual incluyó un total de 258 pacientes. La evaluación del riesgo quirúrgico fue realizada en un 49.3% por cardiólogos, quienes indicaron TP al 27.1% del total de pacientes. Considerando la totalidad de los pacientes en estudio, en el 46.5% de la muestra se efectuó correctamente el procedimiento y en 53.5% de los casos no se efectuó o se lo hizo de manera incorrecta. El fármaco empleado para la TP fue heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el 53.8%, mientras que el 46.2% recibió heparina sódica, siendo esta última de uso más frecuente en instituciones públicas (90.7%) mientras que en las instituciones privadas predominó el uso de HBPM (74.2%). La implementación de TP fue correcta en 88/168 pacientes en el sector privado vs 32/90 pacientes en el sector público, estableciendo un OR=1.99 (IC95%: 1.14-3.5). Se concluyó que en las instituciones públicas hay mayor riesgo de no realizar o realizar de forma errónea la TP respecto del sector privado, existiendo de forma global una importante falencia en la aplicación de la TP, que alcanzó algo menos del 50%. La mitad de las evaluaciones prequirúrgicas son realizadas por cardiólogos, sin embargo, como actores únicos indican la prevención pocas veces. Esto deja en evidencia la necesidad de mayor capacitación o, idealmente, formar equipos interdisciplinarios que evalúen el riesgo preoperatorio.

• Otro estudio llevado a cabo por Marcelo J. Melero y cols.25, Tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos internados en un hospital general, fue publicado en el año 2012 en la revista Medicina. Los objetivos de este estudio fueron: (1) determinar el porcentaje de pacientes adultos internados por una enfermedad aguda no quirúrgica en el Hospital de Clínicas José de San Martín (HCJSM), Universidad de Buenos Aires, que tienen indicación de TP; (2) establecer cuántos de estos tienen indicado un tratamiento preventivo de ETV y (3) comprobar cuántos reciben alguna forma de TP sin tener causas que justificaran esta medicación. Se reclutaron 93 pacientes en un lapso de 72 horas. Se clasificaron en grupos según el riesgo de ETV propuesto por la ACCP (8va edición): Grupo 1, pacientes con indicación 1A de TP (insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria grave, reposo en cama por > 3 días, y al menos 1 de los siguientes: sepsis, enfermedad neurológica aguda, cáncer activo, episodios previos de VTE, enfermedad inflamatoria intestinal); Grupo 2, integrado por pacientes >40 años, con alguna enfermedad aguda no quirúrgica no contemplada en el Grupo 1 y más de 3 factores concomitantes de riesgo con indicación de TP; y Grupo 3, pacientes que no tenían motivo para ser incluidos en ninguno de los grupos anteriores, sin indicación de TP. De los 68 pacientes incluidos en el Grupo 1, 79% recibieron TP farmacológica. Dentro del Grupo 2 se clasificaron 16 pacientes, de los cuales solo el 75% recibió la TP indicada. Los nueve pacientes restantes del Grupo 3, 33.3% recibieron TP farmacológica sin indicación. Se demostró que el 90.3% de los pacientes adultos internados en el HCJSM por una enfermedad no quirúrgica necesitan un tratamiento preventivo contra la TEV. El 33.3% de los enfermos estudiados fue medicado con tromboprofilaxis farmacológica sin tener una indicación fundamentada para este tratamiento. Los autores concluyen que es indispensable implementar protocolos individualizados para cada centro asistencial, que permitan identificar y estratificar el riesgo de padecer una TEV en los pacientes adultos internados con enfermedades no quirúrgicas para prescribir adecuadamente las estrategias profilácticas.

• Fernando Vázquez y cols. llevaron a cabo el estudio Tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados: implementación de un programa multifacético26 publicado en el 2022 en la revista Medicina (B. Aires). El objetivo fue evaluar un programa institucional con estrategias multifacéticas dirigido a médicos sobre TP en internación, implementado entre el 2011 y el 2016 en el Hospital Italiano de Buenos Aires. El diseño fue un estudio cuasi experimental, tipo antes y después del inicio de una implementación de un programa institucional dirigido a médicos, que constaba en: (1) acciones pasivas: entrega de GPC y tarjetas de bolsillo; (2) acciones activas, como clases, ateneos clínico-quirúrgicos, ateneos de error médico, lectura de informes publicados y talleres de discusión. Se incluyeron un total de 2848 pacientes, con una media de edad de 57 años. Los criterios de inclusión fueron episodios de internación de adultos por causa médica o quirúrgica. Como criterios de exclusión se mencionan internaciones psiquiátricas, TEP o TVP como motivo de internación y pacientes anticoagulados. Se tomó como profilaxis adecuada aquellos pacientes con riesgo elevado de ETV (según ACCP) y con bajo riesgo de sangrado, que recibieron TP, o pacientes con bajo riesgo de ETV que no recibieron TP específica. Mientras que TP inadecuada se subclasifica en inadecuada por defecto: insuficiente o por exceso. El porcentaje de adecuación global a la TP fue de 59.5% en la primera medición preintervención, mientras que en la segunda el valor aumentó a 82%, con un OR=0.31 (IC95%: 0.23-0.43; p< 0.001). Las principales causas de TP inadecuada fueron falta de educación, el temor a las hemorragias, motivos culturales y el olvido. La incidencia de sangrado mayor en el período preintervención fue de 0.006 (IC95%: 0.0056-0.007) y en el posintervención de 0.004 (IC95%: 0.004-0.005); OR=0.67 (IC95%: 0.58-0.77), p< 0001.

Discusión

A pesar del amplio conocimiento y la disponibilidad de las guías que favorecen el uso de tromboprofilaxis, su prescripción en los hospitales de Argentina continúa siendo subóptima. Dos estudios multicéntricos publicaron que la prescripción adecuada de TP fue del 46.5% y 66.9%, respectivamente23,24. Por otro lado, cinco estudios monocéntricos llevados a cabo en la Ciudad de Buenos Aires mostraron un nivel global de TP adecuado entre el 31%22 y el 72.2%20. No se observaron diferencias en la adherencia al uso correcto de TP en los estudios que evaluaron instituciones del interior del país en comparación con la Ciudad de Buenos Aires.

Una variable que sí demostró influir en la correcta implementación de la TP fue el carácter público o privado de las instituciones24.

El fármaco predominante utilizado como TP en el sector privado fue la HBPM20-23,26, mientras que en el sector público se utilizó con mayor frecuencia la heparina sódica24,25 a pesar de su posología dos veces al día (en comparación la posología diaria de la HBPM) y no ser de elección según las guías de práctica clínica. Esto podría justificarse en el menor costo de la heparina sódica con respecto a la HBPM.

Se demostró una disminución en la calidad de implementación de TP al ser prescrita por una sola especialidad, en comparación con un equipo multidisciplinario24.

Del total de los pacientes con contraindicación para uso de drogas antitrombóticas, el 20% recibió la tromboprofilaxis adecuada20. Se identificaron como factores de riesgo independientes asociados con mala adherencia, la presencia de contraindicación de profilaxis farmacológica y pertenecer a grupos de bajo y moderado riesgo. A su vez se demostró que el porcentaje de adherencia a las guías fue superior dentro del grupo de pacientes quirúrgicos comparado con los pacientes clínicos. Esto podría deberse a la dificultad de pesquisa de los factores de riesgo en pacientes clínicos, mientras que los pacientes sometidos a cirugías mayores tienen una clara indicación de TP.

En cuanto a la administración incorrecta de TP, esta se pudo clasificar en dos grupos según el estudio Trombo-Brit20: Insuficiencia de TP o indicación en exceso de la misma. En los grupos de bajo y moderado riesgo de ETV predominó la indicación inadecuada por exceso, mientras que en los grupos de riesgo alto y muy alto el error más común fue una indicación inadecuada por déficit. Más aún, cuando el médico realizó la prescripción adecuada de métodos mecánicos, esta fue cumplida solo en el 50% de los casos.

La prescripción inadecuada de la TP tiene dos consecuencias graves: en el caso del uso insuficiente (incluyendo omisión) se eleva el riesgo de ETV; mientras que cuando se usa en exceso, aumenta el riesgo de sangrado.

El estudio Trombo-Brit reportó un aumento progresivo del porcentaje de profilaxis adecuada entre los 3 períodos de evaluación que podría adjudicarse al “efecto aprendizaje”, lo cual demuestra un beneficio en la implementación de un sistema de educación, vigilancia y retroalimentación sobre las prescripciones de tromboprofilaxis20.

Al evaluar la implementación de una intervención multiestrategia con mediciones de la adherencia a una correcta TP previa y posterior a dicha intervención21 en la población quirúrgica, el porcentaje de prescripciones que adhirieron con las recomendaciones sobre TP se elevó en un 40%. A pesar de no poder demostrar causalidad, se deja en evidencia la importancia de promover la difusión de las guías de práctica clínica, así como su simplificación para aumentar su implementación.

Al finalizar la investigación hemos concluido que, a pesar de existir una clara indicación de TP y una amplia difusión de las guías de práctica clínica tanto internacionales como institucionales, sigue existiendo un porcentaje elevado de pacientes con indicación inadecuada. De los estudios evaluados en esta revisión sistemática, solo en dos de ellos se realizó una intervención con el fin de la mejoría en la adherencia a las recomendaciones sobre TP22,26,27. Si bien sus resultados fueron prometedores, la población de pacientes utilizada fue únicamente quirúrgica. Nuevos estudios sobre la implementación de intervenciones sobre la capacitación del personal de salud acerca de las indicaciones de TP son necesarios para aumentar el nivel de evidencia y posterior desarrollo de estrategias que favorezcan su uso adecuado.

Puntos clave

• La incidencia de enfermedad tromboembólica en pacientes hospitalizados ha crecido en los últimos años.
• A pesar de la evidencia a favor del uso de tromboprofilaxis, un alto porcentaje de pacientes hospitalizados con alto riesgo de enfermedad tromboembólica no reciben la tromboprofilaxis indicada..
• Es de vital importancia describir las estrategias de estratificación del riesgo utilizadas en la admisión del paciente al hospital con el objetivo de incrementar el conocimiento del personal médico sobre los beneficios y la importancia del impacto de la tromboprofilaxis para reducir el número de discapacidad, readmisión y morbi-mortalidad.

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Adherencia sobre tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados en Argentina: una revisión sistemática

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