Introducción

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. La endometriosis de pared abdominal (EPA) se define como la presencia de dicho tejido en el espesor de los tejidos de la pared abdominal pudiendo comprometer la piel (sobre todo el tejido celular subcutáneo), el músculo o la fascia1. La incidencia reportada es del 0.03-3.5% y la edad más frecuente de presentación es entre los 33 y 35 años2.

Desde el punto de vista etiológico, la EPA puede ser espontánea (presencia de tejido endometrial situado en una pared abdominal sin cicatrices; menos del 20% de los casos) o secundaria (asentada en cicatrices de cirugías previas; 80%, más frecuentemente cicatrices de cesáreas previas)3.

El objetivo del presente trabajo es describir el diagnóstico, tratamiento y evolución posoperatoria de pacientes con EPA.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo a partir de una base de datos prospectiva. Se incluyeron en total 37 pacientes, a las que se les realizó la resección quirúrgica de endometrioma abdominal en el Hospital Británico de Buenos Aires durante el período desde enero de 2010 a diciembre de 2023. Todos los casos fueron operados en el mismo centro, por los mismos dos cirujanos.

Se incluyeron todas aquellas pacientes operadas en el período previamente mencionado con una anatomía patológica que confirmaba el diagnóstico. Se excluyeron todas aquellas a quienes se les resecó una tumoración de pared abdominal cuya patología informó un resultado diferente a endometrioma de pared.

Se evaluaron la edad así como los síntomas al momento del diagnóstico, los estudios complementarios y el tipo de cirugía realizada.

Se realizó un control a la semana posoperatoria y un nuevo control al mes posoperatorio en todas las pacientes de nuestra serie. Luego de eso, se las citó cada seis meses a control y finalmente una evaluación final a todas las pacientes al punto de corte de este estudio. Se registraron las recidivas posoperatorias de EPA y se determinó la efectividad del tratamiento quirúrgico, dividida según la presentación en forma de EPA primaria o secundaria.

Resultados

Se incluyeron 37 pacientes tratadas quirúrgicamente por EPA. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 41 (rango intercuartílico [RIC]: 35-46) años.

El síntoma de consulta más frecuente fue la dismenorrea (62%, 23/37). Dentro de este grupo el 34.7% (8/23) refirió además tener dispareunia. La presencia de una tumoración en la pared abdominal estuvo presente en el 81% (30/37) de las pacientes.

El implante secundario a una cesárea previa fue el tipo de presentación más frecuente. Del total, el 67.5% (25/37) de las pacientes tenía antecedentes de una o más cesáreas previas. Por otro lado, el 13.5% (5/37) tenía antecedentes de laparoscopia ginecológica. Finalmente, 18.9% (7/37) fueron endometriomas primarios de pared abdominal.

En el 60% (22) de los pacientes se realizó una ecografía de partes blandas como único método imagenológico, en el 40% (15) restante se agregó como método complementario una resonancia magnética.

Se realizó punción de tipo PAAF preoperatoria de la lesión en el 43.2% (16) de los casos que confirmó el diagnóstico sospechado. En el resto de los casos no se realizó punción y la confirmación histológica se realizó mediante el análisis definitivo de la pieza quirúrgica.

La mediana de tiempo entre la última cirugía y el diagnóstico de endometrioma de pared fue de 53 (RIC: 36-72) meses. De los 30 pacientes con EPA secundaria, tres (10%) tenían antecedentes de resección previa de endometriosis en otras localizaciones.

Del total, cinco (13%) recibieron tratamiento hormonal previo a la resección y solo dos (5,4%) revieron tratamiento hormonal posterior a la cirugía.

Respecto al tratamiento quirúrgico, en 3 casos (8%) se resecaron dos focos de endometriosis mientras que en los 34 restantes se realizó la exéresis de un único nódulo. El tamaño promedio de la lesión fue de 25.6 mm (±0.7 mm). En 5 casos (13.5%) fue necesaria la colocación de una malla de polipropileno para la reparación de la pared abdominal. En los casos restantes se realizó cierre primario sin necesidad de prótesis.

Se registró una morbilidad menor de 13.5% (5/37). Cuatro pacientes presentaron seroma posoperatorio y uno infección de herida quirúrgica que requirió tratamiento antibiótico. No hubo complicaciones mayores.

Con una mediana de seguimiento de nuestra serie de 91 (RIC: 34.5-125.5) meses, se registró 1 recurrencia (2.7%), que no requirió reintervención y sigue en conducta expectante. Esta paciente se trataba de una EPA secundaria, por lo cual la efectividad terapéutica de la cirugía en EPA secundarias fue del 96.6% y del 100% para las primarias.

Discusión

En este trabajo presentamos una serie de 37 pacientes a las que se les realizó resección quirúrgica de endometrioma de pared abdominal. De ellas, el 18.9% correspondió a endometriosis primaria. Los casos restantes (81%) fueron implantes secundarios de endometriosis que se desarrollaron luego de una cesárea o procedimientos laparoscópicos.

Está reportado en la literatura que entre el 57-92% de los casos se desarrollan secundarios a cesáreas previas4,5. Andolf y cols. demostraron que el riesgo de desarrollar endometriosis posterior a una cesárea es del 1.8%. El mismo parecería ser el principal factor de riesgo para desarrollar esta entidad1.

El modo de presentación de la endometriosis de pared abdominal es variable. El síntoma referido con mayor frecuencia según la literatura publicada es el dolor asociado a masa en la pared abdominal6,7. Esto coincide con los resultados de nuestra serie. Otros síntomas mencionados fueron supuración, hematomas, dismenorrea y dispareunia. En un estudio publicado por Zhag y cols. que incluyó 198 pacientes, el síntoma más frecuente fue la presencia de tumor de pared abdominal (98.5%) seguido por dismenorrea (86.9%)8. En nuestra serie el 81% refirió tumoración abdominal y el 70.2% dismenorrea.

El primer estudio que suele solicitarse para la evaluación de esta entidad es la ecografía de partes blandas de pared abdominal, la cual suele ser suficiente. En algunos casos, cuando la ecografía es inconclusa, una resonancia magnética es de ayuda. En nuestra serie el 60% fue diagnosticado por ecografía y el 40% por resonancia.

Esta entidad suele afectar a mujeres en edad reproductiva. En nuestro grupo de estudio la mediana de edad fue de 41 años. La EPA suele diagnosticarse más tarde que otros tipos de endometriosis. Según la bibliografía, se diagnostica entre 5-8.6 años después9. En nuestra serie, el tiempo entre la última cirugía y el diagnóstico de EPA fue de 5 (RIC: 4-6) años.

El tratamiento de elección es la resección completa de él o los nódulos endometriales. En nuestra serie, el 91.8% cursó con un único nódulo y solo 8.1% (3) con más de uno. En los casos de nódulos de mayor tamaño (>50 mm) o aquellos en los que la aponeurosis se encuentre afectada puede ser necesaria para la reparación de la pared abdominal la colocación de una malla de polipropileno. En nuestra serie únicamente el 13.5% (5) requirió reconstrucción con prótesis.

Las complicaciones posoperatorias locales suelen asociarse a nódulos de tamaños mayores. En nuestra serie se registraron 4 casos que desarrollaron seromas, todos ellos en resecciones de nódulos mayor a 30 mm. Se registró una morbilidad total para la serie de 10,8%.

El riesgo de recurrencia de endometriosis de pared abdominal varía entre 12.5% y 28,6%. Benedetto y cols. publicaron una serie de 83 casos en la que se registró una recidiva de 6% [10]. Este número es similar al obtenido en nuestra serie, en la que registramos una recidiva total de 2,7%. Existen pocas series en la literatura donde se analice la efectividad terapéutica alejada en las EPA primarias. Nuestro estudio presenta una efectividad terapéutica del 100% en pacientes con endometriomas primarios de pared abdominal.

Conclusión

Los endometriomas de la pared abdominal son una causa relativamente rara de tumores de la pared abdominal y deben siempre sospecharse en pacientes con endometriomas en otras áreas o incluso ante antecedentes de cesáreas u otros procedimientos ginecológicos sin diagnósticos previos de endometriosis. La efectividad terapéutica de las resecciones de estos es alta, con 2.7% de recidivas en nuestra serie. Finalmente, los endometriomas primarios de la pared abdominal, si bien son aún más infrecuentes, se asocian a efectividad terapéutica incluso mayor o del 100% en nuestros casos.

1. Carsote M, Tarzea DC, Valea A, Gheorghisan-Galateanu AAG. Abdominal wall endometriosis (a narrative review). Int Med Sci 2020;17:536-42.

2. Marras S, Pluchino N, Petignat P, et al. Abdominal wall endometriosis: an 11-year retrospective observational cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;16:4:100096.

3. Kumar RR. Spontaneous abdominal wall endometrioma: a case report. Int J Surg Case Rep 2021;78:180-3.

4. Ao X, Xiong W, Tan S. Laparoscopic umbilical trocar port site endometriosis: a case report. World J Clin Cases 2020;8:1532-7.

5. Slaiki S, Jamor J. Endometriosis of the rectus abdominis muscles: a rare case of dual location. J Surg Case Rep 2020:rjaa360.

6. Doroftei B, Armeanu T, Maftei R, Ilie OD, Dabuleanu AM, Condac C. Abdominal Wall endometriosis: two case reports and literature review. Medicina (Kaunas) 2020;56:727.

7. Hasan A, Deyab A, Monazea K, et al. Clinico-pathological assessment of surgically removed abdominal wall endometriomas following cesarean section. Ann Med Surg (Lond) 2021:62:219-24.

8. Zhang P, Sun Y, Zhang C, et al. Cesarean scar endometriosis: presentation of 198 cases and literature review. BMC Womens Health 2019;19:14.

9. Mao A, Rana HN, Steffler B, Figarola S. Post-cesarean section abdominal wall endometrioma. Cureus 2020;12:e10088. 

10. Benedetto C, Cacozza D, de Sousa Costa D, et al. Abdominal wall endometriosis: Report of 83 cases. Int J Gynaecol Obstet 2022;159:530-6.

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Endometriosis de pared abdominal: análisis del tratamiento quirúrgico y su efectividad terapéutica

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