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Artículo de Revisión

Lupus neuropsiquiátrico: actualización

María Agustina D’Amico

Revista Fronteras en Medicina 2015;(04):0155-0162 


El lupus neuropsiquiátrico presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, cuyo abordaje debe ser multidisciplinario dada la complejidad de mecanismos intervinientes. La prevalencia varía según los estudios entre 12 y 95%, pudiéndose presentar incluso en ausencia de otras manifestaciones de actividad de la enfermedad. En el 50-60% de los casos ocurren al diagnóstico de la enfermedad o dentro del primer año ocasionando un mayor grado de morbimortalidad, sobre todo cuando se presenta a edades más tempranas. Los eventos neuropsiquiátricos (NP) reportados en distintos estudios indican que la cefalea, trastornos del ánimo, convulsiones, disfunción cognitiva, ansiedad, enfermedad cerebrovascular, estado confusional agudo, polineuropatía y mononeuropatía son los más frecuentes, y que los 10 síndromes NP restantes tienen una prevalencia <2%. Se han identificado diversos factores de riesgo específicos y no específicos del LES para el desarrollo de manifestaciones NP. La comprensión de los mecanismos fisiopatogénicos intervinientes es importante para el abordaje terapéutico. Una serie de autoanticuerpos ha sido asociada con distintas manifestaciones clínicas, si bien en la práctica no suelen utilizarse. Los anticuerpos antifosfolípidos han sido asociados con diversas manifestaciones como accidente cerebrovascular/isquémico transitorio, convulsiones, mielitis transversa, corea, trombosis venosa del SNC, migraña y déficit cognitivos severos. La identificación de estos implica la indicación de terapia antiagregante/anticoagulante según el caso. El desarrollo de una nomenclatura estandarizada ha hecho posible el reconocimiento y estudio de los diferentes síndromes NP, sin embargo no hay estudios a gran escala para el tratamiento del NPSLE y este continúa siendo basado en la experiencia clínica y opinión de expertos.


Palabras clave: lupus, sistema nervioso central, anticuerpos antifosfolípidos.

Neuropsychiatric lupus presents a broad spectrum of clinical manifestations which approach must be multidisciplinary, given the complexity of mechanisms involved. The prevalence varies between 12 to 95% according different studies, and can be present even in the absence of other manifestations of disease activity. In 50-60% of cases occur when the disease is diagnosed or within the first year, causing a greater degree of morbidity and mortality especially when they occur at younger ages. Neuropsychiatric events reported in different studies indicate that headaches, mood disorders, seizures, cognitive dysfunction, anxiety, cerebrovascular disease, acute confusional state, polyneuropathy, and mononeuropathy are the most common and the 10 remaining NP syndromes have a prevalence <2%. There have been identified various risk factors specific and non-specific leading to development of SLE NP manifestations. Understanding the pathophysiologic mechanisms involved is important to the therapeutic approach. A number of autoantibodies have been associated with distinct clinical manifestations, although in practice they are rarely used. Antiphospholipid antibodies have been associated with various events such as stroke/TIA, seizures, transverse myelitis, chorea, the CNS venous thrombosis, migraine and severe cognitive deficits. The identification of these AB involves the indication of antiplatelet / anticoagulant therapy as appropriate. The development of a standardized nomenclature has made possible the recognition and study of different syndromes NP, but no large-scale studies for the treatment of NPSLE were done, and this treatment continues to be based on clinical experience and expert opinion.


Keywords: lupus, central nervous system, antiphospholipid antibodies.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2015-08-12 | Aceptado 2015-09-28 | Publicado 2015-12-01

Tabla 1. Clasificación de las manifestaciones NPSLE.

Tabla 2. Causas secundarias de trastornos NP4.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica con una amplia variedad de manifestaciones clínicas y sobreexpresión de autoanticuerpos. El compromiso del sistema nervioso es hallado con frecuencia en los pacientes con lupus y se asocia con alta morbimortalidad1.

La prevalencia estimada es del 56%, aunque se encuentran diferentes cifras reportadas que varían entre el 12 y el 95%2. El amplio rango en la frecuencia de manifestaciones neuropsiquiátricas (NP) puede explicarse debido a la interacción de diversos factores como la heterogeneidad de los mecanismos fisiopatológicos intervinientes, las fluctuaciones de las manifestaciones NP en el curso de la enfermedad, la inclusión de subtipos de enfermedades NP de significado clínico incierto en algunos estudios y las manifestaciones NP que pueden estar presentes no atribuidas a la enfermedad3. Hasta un 50-60% de los eventos NP aparecen al comienzo de la enfermedad o dentro del primer año del diagnóstico4. Puede ocurrir incluso en ausencia de otras manifestaciones clínicas o serológicas de actividad de la enfermedad4,5.

La ausencia de un gold standard para el diagnóstico y la terminología ambigua han obstaculizado el estudio del lupus NP6. El desarrollo de una nomenclatura estandarizada para los síndromes NP en el LES (NPSLE) fue propuesto por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en un comité multidisciplinario en el año 1999, en donde se definieron 19 síndromes y recomendaciones para su estudio, posteriormente actualizadas por el comité EULAR (Liga Europa Contra el Reumatismo)2,4.

El abordaje de estos cuadros es complejo debido a la interacción de los mecanismos intervinientes. Si bien se han descripto factores de riesgo para el desarrollo de NPSLE, a menudo resulta dificultoso el reconocimiento de eventos atribuidos y no atribuidos al LES4. Algunos estudios reportan una evolución más favorable para los eventos NP atribuidos al LES comparados con los no atribuidos al LES6,7. Estos hallazgos y la documentación de que dichos eventos pueden aparecer tempranamente en el curso de la enfermedad ofrecen una ventana de oportunidad terapéutica similar a la de otras enfermedades reumáticas.

El objetivo de esta presentación es describir las diferentes manifestaciones neurológicas asociadas al LES, los mecanismos fisiopatogénicos y estrategias de tratamiento.

 

Clasificación de las manifestaciones del NPSLE

 

El desarrollo de una nomenclatura estandarizada para los síndromes NP en el LES fue propuesto por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en un comité multidisciplinario en el año 1999, en donde se definieron 19 síndromes (Tabla 1) y recomendaciones para su estudio2.

Los eventos NP reportados en distintos estudios indican que la cefalea, trastornos del ánimo, convulsiones, disfunción cognitiva, ansiedad, enfermedad cerebrovascular, estado confusional agudo, polineuropatía y mononeuropatía son los más frecuentes y los 10 síndromes NP restantes tienen una prevalencia < 2%4,8,9.

Estudios con numerosos pacientes con lupus de reciente comienzo han mostrado que hasta un 40% de los pacientes presentan al menos un evento NP al año y medio del diagnóstico y hasta un 17% 2 o más eventos. La atribución de eventos debidos al LES fue de 17 a 30% y se reportaron convulsiones, desórdenes del humor, accidente cerebrovascular (ACV) y síndrome confusional agudo. En el compromiso focal la evolución favorable fue más frecuente que en el compromiso difuso (52% vs 38%), mientras que no se encontró diferencia entre los eventos centrales vs los periféricos7. Ainiala y col, compararon la prevalencia de síntomas neuropsiquiatricos según las definiciones de casos ACR en pacientes lúpicos y controles sanos encontrando una frecuencia elevada de “eventos NP menores” en la población control, que incluyen cefalea, ansiedad, depresión menor y déficit cognitivo leve(déficit en menos de 3 de los 8 dominios cognitivos) y polineuropatía que no tenga confirmación por EMG, ya que síntomas neuropáticos vagos e inespecíficos pueden estar presentes hasta en un 10% de la población sana6.

 

Definición de los principales síndromes NPSLE

 

Enfermedad cerebrovascular

Con una frecuencia de 5-10% y distintos tipos, a saber: accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) 80%, enfermedad multifocal (7-12%), hemorragia intracerebral (3-5%), trombosis venosa (2%). El compromiso vasculítico del SNC es raro. El 50-60% de los casos ocurre dentro de los 2-4 años del diagnóstico en presencia de altos niveles de actividad/daño. Existe un incremento del riesgo de ACV de 7,9 en individuos < 45 años no explicados totalmente por la presencia de factores de riesgo cardiovasculares tradicionales2,4,10.

 

Cefalea

Con una frecuencia de 10-20% y distintos tipos, a saber: migraña con/sin aura, tensional, cluster, asociado a hipertensión intracraneal benigna, cefalea intratable no específica4,11. La “cefalea lúpica” ha sido definida como severa, persistente sin respuesta a analgésicos comunes y es frecuentemente reportada en los pacientes con lupus, pero varios estudios no han demostrado un incremento en la prevalencia ni un único tipo de cefalea por lo que su abordaje debe ser el mismo que para los pacientes sin lupus2.

 

Convulsiones

Con una frecuencia de 7-10% y distintos subtipos: tónico-clónicas generalizadas (67-68%), parciales. La mayoría son eventos aislados y menos comúnmente son recurrentes (epilepsia)12. En la mitad de los casos pueden presentarse en el primer año del diagnóstico asociadas a enfermedad generalizada activa. Anormalidades en el EEG se detectan en un 60-70% de los pacientes con trastornos convulsivos y LES4. Deben excluirse causas secundarias asociadas a la enfermedad como púrpura trombocitopénica (PTT), uremia, infecciones asociadas a la medicación inmunosupresora.

 

Síndrome desmilielinizante

El término “esclerosis lupoide” ha sido usado para describir pacientes lúpicos con síntomas neurológicos complejos similares a aquellos con esclerosis múltiple2. Con hallazgos en imágenes similares, esta rara condición obliga al estudio multidisciplinario exhaustivo para diferenciar ambas entidades.

 

Mielopatía

Con una frecuencia de1 1,5%, tiene distintos subtipos: mielitis transversa (más frecuente), mielopatía longitudinal (afección de 3 o más segmentos espinales continuos o separados). En un 40-50% de los casos como presentación inicial luego de los 2-4 años del diagnóstico4. Puede asociarse a neuromielitis óptica (NMO) por lo que el dosaje de anticuerpos antiacuaporinasa IgG puede ayudar al diagnóstico coexistente. Los factores asociados con mayor severidad incluyen mayor extensión de las lesiones en estudios de RMI (resonancia magnética), una presentación clínica con mayor compromiso motor, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) y el retraso >2 semanas en el inicio de la terapéutica4,13.

 

Neuropatía craneal

Con una frecuencia de 1%, la más común es la neuropatía óptica, seguida del compromiso de los nervios oculomotores (III, IV, VI) y VIII par. Suele coexistir con otros síndromes NPSLP (convulsiones, mielitis transversa y neuropatía periférica)4.

Estado confusional agudo

Con una frecuencia de 2,9%, aparecen disturbios en el nivel de conciencia caracterizados por reducción en la capacidad de mantener, focalizar y cambiar la atención, que se expresa desde el delirium hasta los estados de coma. En ausencia de otras causas conocidas. Incluye causas toxicometabólicas, uremia, medicamentos2,4.

 

Compromiso del SNP

Con una frecuencia de 2-3%, los subtipos son: polineuropatía, mononeurpatia (0,5-1%), polirradiculopatía desmilinilazante aguda o crónica y miastenia gravis (1%) y plexopatias (< 1%). A menudo coexisten con otros síndromes NPSLE. Los estudios EMG, DLCR y neuroimágenes ayudan al enfoque diagnóstico y a la exclusión de causas secundarias4,14.

 

Trastornos psiquiátricos

Los desórdenes psiquiátricos incluyen depresión, ansiedad y psicosis. Los trastornos del humor tienen una frecuencia del 6-12% y son más frecuentes en caucásicos que en asiáticos. Incluye depresión mayor y trastornos del humor con características depresivas, maníacas o mixtas4. Los desórdenes de ansiedad son comúnmente relacionados al estrés crónico más que a una manifestación directa del NPSLE2. Las psicosis definida como disturbios en la caracterización de objetos con ilusiones y/o alucinaciones puede presentarse en un 60-80% dentro del primer año del diagnóstico incluso como debut de la misma15. Presenta una frecuencia de 2-3,5%. Los esteroides pueden desencadenar un cuadro similar en un 10% de los pacientes tratados con prednisona 1 mg/kg/d. Los anticuerpos aanti-P ribosomal han sido asociados con desórdenes psiquiátricos en varios estudios pero su utilidad para el diagnóstico es limitada (sensibilidad 27% y especificidad de 75-80%)4.

 

Desórdenes del movimiento

Con una frecuencia de 0,6%, la corea es la manifestación mejor caracterizada en LES, a menudo como signo temprano del compromiso del SNC. Ha sido asociada a la presencia de aPL y SAF4.

 

Disfunción cognitiva

Los pacientes con LES a menudo presentan dificultades cognitivas, que no son específicas para una región cerebral o dominio cognitivo. En la mayoría de los pacientes son subclínicas, con un grado leve a moderado de afectación4. Los grados de disfunción cognitiva severa se han detectado en un 3-5% de los casos. La mayoría de los pacientes tienen un curso fluctuante y un patrón evanescente y solo una minoría muestran una declinación cognitiva progresiva en la evolución16.

Según los reportes de diversos estudios se estima una prevalencia del 27-61% y una incidencia acumulada del 10-20%, y es más común en caucásicos (10-20%) que en asiáticos (1-2%)17. Se ha hallado un riesgo incrementado de disfunción cognitiva en pacientes lúpicos comparado con individuos sanos y pacientes con artritis reumatoidea del 39-46% vs. 16-18%, respectivamente4. Los dominios más afectados son memoria visual y verbal, atención y velocidad psicomotora18.

Varios estudios señalan una correlación significativa entre el grado de disfunción cognitiva y scores más altos de actividad y daño acumulado, escalas de fatiga, discapacidad y la presencia de aPL19,20.

Diversos factores pueden influir en la evaluación de los pacientes y frecuentemente resulta dificultoso reconocer si el empeoramiento cognitivo es debido a la enfermedad, sus complicaciones, al tratamiento, a disturbios metabólicos o comorbilidades previas17.

Para la valoración del déficit cognitivo el Colegio Americano de Reumatología (ACR) ha propuesto una batería de prueba neuropsicológicas que evalúan distintos aspectos de la cognición: coeficiente inteligencia premórbido, atención/velocidad de procesamiento de la información, memoria, fluidez verbal, destreza motora, razonamiento abstracto. Se busca identificar alteraciones en distintas áreas: aprendizaje, atención, memoria, lenguaje, velocidad psicomotora, procesamiento visuoespacial. Se describe una sensibilidad del 80% y especificidad del 81% al utilizar la batería de pruebas recomendadas por la ACR4. Se definieron además criterios de respuesta y de empeoramiento para una evaluación cuantitativa de la función cognitiva17.

 

Factores de riesgo para NPSLE

 

Varios factores han sido identificados en la prevalencia de las manifestaciones NP en el LES. Factores de riesgo relacionados con la enfermedad para la mayoría de las manifestaciones:

 

1. Actividad y daño acumulado.

2. Eventos NPSLE previos (número de eventos).

3. Anticuerpos antifosfolípidos en títulos moderados-altos persistentes positivos, especialmente para enfermedad cerebrovascular, convulsiones, disfunción cognitiva, mielopatía y desórdenes del movimiento4.

 

La enfermedad valvular cardíaca (regurgitación mitral moderada-severa y/o vegetaciones) se han vinculado al riesgo de desarrollo de ACV y disfunción cognitiva con un OR (odds ratio) de 8,34,21.

La presencia de factores de riesgo cardiovasculares, HTA, dislipemia, hiperhomocisteinemia, la edad y sexo masculino son reconocidos como factores de riesgo no relacionados con la enfermedad que aumentan el riesgo de ACV y enfermedad cardiovascular22.

Los anticuerpos anti-Sm y la etnia (afroamericana), al igual que la edad más corta al diagnóstico, se han descripto como factores de riesgo para el desarrollo de convulsiones4.

En los trastornos psiquiátricos, la posibilidad de los anti-ENA, principalmente el anti-Ro, fue asociado a psicosis y el estrés psicosocial con mayor riesgo de depresión.

La edad, nivel educativo, hipertensión, depresión y/o estrés psicosocial han sido descriptos como factores no relacionados al LES que incrementan el riesgo de disfunción cognitiva4,23.

 

Fisiopatogenia

 

Son múltiples los mecanismos involucrados en la patogenia de estos tratornos, como el efecto sostenido de las citoquinas sobre el endotelio vascular, la vasculopatía con trombosis y oclusión vascular, el daño causado por autoanticuerpos y la disfunción del eje neuroendocrino (Figura 1)4,8,24.

Las mediciones de anticuerpos cerebrales en suero pueden contribuir al diagnóstico y manejo temprano del NPSLE. Diversos estudios han señalado la participación de los anticuerpos anticardiolipinas, antirreceptor de glutamato anti-NR2, antiproteína P ribosomal y antigangliósido M125,26.

La aparición de dichos anticuerpos pueden preceder al desarrollo de las manifestaciones neurológicas.

En población pediátrica se han hallado anticuerpos antigangliósido M1, antiproteína P ribosomal y anticardiolipinas IgM en un 83%, 50% y 16%, respectivamente, previo al inicio de las manifestaciones clínicas y durante el seguimiento, con niveles más altos en quienes desarrollaron algún síndrome25. Se evidenció además una seropositividad de los anticuerpos antigangliósido M1 significativamente más alta en pacientes con disfunción cognitiva26. Se han asociado los anticuerpos anti-P ribosomal con psicosis y depresión secundaria a lupus. Los anticuerpos antineuronales (sensibilidad 77%, especificidad 96%) también han sido asociados con cefaleas y convulsiones27. Otros anticuerpos detectados, como anti-GFAP (anticuerpos contra proteína-2 asociada a microtúbulos), proteína específica de las neuronas y de gran importancia en el control de la integridad del citoesqueleto y otras funciones neuronales, fueron relacionados con neuropsicosis, neuropatía y convulsiones. Sin embargo, no hay estudios a gran escala para evaluar la predicción de estos anticuerpos en el NPSLE.

Es necesario el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica para el paso de los anticuerpos al intersticio neuronal, aunque se sabe que también existe producción intratecal de muchos de ellos28. Mediadores inflamatorios como las metaloproteinasas tienen un rol en la disrupción de dicha barrera y se ha visto un aumento de estos mediadores en suero y LCR de pacientes con NPSLE, especialmente con disfunción cognitiva23.

Los aPL se vincularon con manifestaciones focales del NPSLE como ACV y convulsiones, pero niveles persistentemente elevados de estos anticuerpos se asociaron con declinación cognitiva4,29,30.

Los anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), subtipo 2, se encuentran con mayor densidad en el hipocampo y están vinculados con la memoria y aprendizaje. Se han hallado en LCR de pacientes con NPSLE y disfunción cognitiva19. Se ha evidenciado además que los anticuerpos anti-DNA de doble cadena también contribuyen a la apoptosis neuronal dado que estos reconocen el dominio extracelular de la subunidad del receptor NMDA, generando reacción cruzada. Este proceso apoptótico lleva a la pérdida de función neuronal, lo cual explica algunas de las manifestaciones del NPSLE31.

Los anticuerpos anti-Ro han sido reportados en altos títulos en muestras de suero y LCR de pacientes con NPSLE en comparación con individuos que presentan otras condiciones médicas. En estudios para identificar factores predictivos de daño NP en LES, se hizo seguimiento de una cohorte de 130 pacientes lúpicos encontrando que la etnicidad caucásica, la actividad de la enfermedad y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anti-Ro constituían factores predictores independientes de daño NP significativo. Adicionalmente se encontró que individuos de sexo femenino con vasculitis y anti-Ro presentaban daño NP grave32.

Anormalidades difusas a nivel microvascular mediadas por complemento y activación de células endoteliales han sido detectadas en autopsias de pacientes con lupus y este tipo de injuria parecería ser independiente de la presencia de anticuerpos contribuyendo en la patogenia de la disfunción cognitiva23.

Las interleuquinas (IL) han sido relacionadas con la fisiopatología de la enfermedad, considerándose como posible biomarcadores del NPSLE.

En un reporte realizado por Fragoso-Loyo et al., en el cual se midieron los niveles de las citoquinas IL-2. IL-4. IL-6, IL-8 e IL-10, así como TNFe INF y las quimioquinas en el LCR de pacientes con LES-NP, al momento de la hospitalización y seis semanas después (postratamiento), y se compararon con pacientes con LES sin historia de manifestaciones NP y pacientes sin enfermedades autoinmunes, se encontraron niveles elevados de expresión de IL-6, IL-8, IP-10, RANTES, MCP-1 y MIG en el LCR de pacientes con NPSLE en comparación con los otros dos grupos de estudio, cabe anotar que la IL-6 presentó mayor expresión. En la medición postratamiento (individuos en remisión) se evidenció una reducción de los valores de todas las moléculas cuya mayor expresión había sido significativa en la medición inicial. Este estudio no permitió asociar un patrón de citoquinas Th1/Th2 con las manifestaciones NP de los pacientes lúpicos33.

Las hormonas (estrógenos, prolactina, hormona liberadora de gonadotropinas y leptina) juegan un importante papel como agentes inmunomoduladores. El efecto sostenido de las citoquinas, autoanticuerpos y la vasculopatía pueden afectar la normal respuesta del eje hipotálamo-hipofisario, siendo otro de los mecanismos del lupus neuropsiquiátrico.

 

Diagnóstico

 

A pesar de los criterios propuestos, el diagnóstico del NPSLE es difícil y necesita de un abordaje multidisciplinario ya que presenta una etiopatogenia compleja, presentación clínica muy variada y en algunos casos un curso impredecible. Las pruebas imagenológicas, EMG, exámenes de LCR y de laboratorio realizadas no son específicos de NPSLE por lo tanto, el diagnóstico dependerá finalmente del juicio clínico y de la exclusión de otras causas que puedan explicar los síntomas neuropsiquiátricos (Tabla 2).

La evaluación de los signos y síntomas sugestivos de enfermedad neuropsiquiátrica por LES no difiere del de los pacientes sin LES. Deberán evaluarse otros parámetros de actividad de la enfermedad tanto clínicos como serológicos (presencia de anti-DNA, consumo de complemento, positividad de anticuerpos antifosfolípidos). El resto de los anticuerpos descriptos no están disponibles habitualmente en la práctica clínica y presentan baja sensibilidad4.

Anormalidades inespecíficas del LCR suelen hallarse en NPSLE activo, pleocitosis 22-36%, aumento de proteínas (usualmente entre 70-110 mg/dl) en un 30-66%, descenso de glucosa (usualmente 30-40 mg/dl) en un 8-42%. Es importante su estudio para exclusión de causas infecciosas4.

Anormalidades en RMI suelen ser hallazgos frecuentes en pacientes asintomáticos. Lesiones focales hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR a nivel subcortical y periventricular sin realce con contraste son las más frecuentemente descriptas con una especificidad 60-82%, con una correlación positiva con la edad, duración de la enfermedad, hipertensión, aPL, enfermedad valvular cardíaca34,35.

Para la valoración del compromiso cognitivo el ACR propuso una batería de pruebas para la evaluación de las distintas áreas2.Se definió como déficit cognitivo: valores de 2 o más DS comparada con la media de población normal en los dominios de atención, memoria y destreza psicomotora. La declinación cognitiva: valores entre 1,5 a 1,9 DS comparada con la media. Declinación focal si el compromiso ocurre en 1 o más medidas dentro de un dominio y multifocal si se afectan más de 2 dominios17.

El grupo de estudio SLICC (Systemic Lupus International Colaborating Clinics) revisó en 2011 los criterios diagnósticos ACR 1991, la sensibilidad y especificidad de cada uno de ellos y se agregaron siete nuevos criterios. En el compromiso neurológico se incluyó:

• Mononeuritis múltiple.

• Mielitis.

• Neuropatía craneal o periférica.

• Síndrome confusional agudo.

No se incluyeron otras manifestaciones NP debido a la ausencia de especificidad de la mayoría de ellas en el LES36.

 

Tratamiento

 

El tratamiento del NPSLE continúa siendo empírico y basado en la experiencia de expertos debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados a gran escala37. Incluye el tratamiento sintomático apropiado según cada manifestación y la corrección de los factores desencadenantes o agravantes4. El tratamiento específico dependerá de los mecanismos etiopatogénicos intervinientes, antiflamatorios y/o trombóticos.

Las recomendaciones EULAR para el manejo del NPSLE enfatizan en la necesidad de tratamiento antiagregante/anticoagulante ante la presencia de aPL especialmente en los cuadros que con mayor frecuencia asocian estos anticuerpos, ACV, convulsiones, mielopatía, corea y disfunción cognitiva4.

 

Manifestaciones menores

Los cuadros de cefalea, ansiedad, depresión y déficit cognitivos leves a menudo se benefician solo con el tratamiento sintomático. Solo en los casos de convulsiones refractarias es necesario el agregado de corticoides y/o inmunosupresores. En los déficits cognitivos la intervención psicosocial-educativa grupal puede mejorar la memoria y el desarrollo para las actividades de la vida diaria. Los trastornos cognitivos subclínicos solamente detectados por los test neuropsicológicos son frecuentes en los pacientes con LES, habitualmente asociados a lesiones focales hiperintensas subcorticales y a la presencia de aPL, en cuyo caso debería considerarse la terapia antiagregante, y para los casos de progresión de las lesiones o el desarrollo de manifestaciones cognitivas más severas, la terapia anticoagulante, especialmente en menores de 40 años4,37.

 

Manifestaciones severas

Para el compromiso severo del SNC, el uso de corticoides solos o en combinación con inmunosupresores está ampliamente indicado.

Barile-Fabris et al. comunicaron los datos de un pequeño estudio clínico controlado aleatorizado donde incluyeron 32 pacientes con manifestaciones severas tratados con metilprednisolona (MP) 3 g endovenosos (EV) seguidos con ciclofosfamida (CY) EV (0,75 g/m2) mensualmente vs. MP mensualmente por 4 meses y luego bimensualmente por 6 meses durante el primer año como terapia de inducción y luego CY o MP cada 3 meses por un año; se vio que la CY es más efectiva en el tratamiento agudo del NPSLE severo38.

Boumpas et al. demostraron que los pulsos de ciclofosfamida son una terapia adyuvante efectiva para el manejo del NPSLE39. El régimen inmunosupresor que ha mostrado ser más efectivo es la CY (0,75-1 mg/m2) administrado EV mensualmente por al menos 2 meses como lo describen los investigadores del NIH37. El régimen St Thomas` Hospital CY (500 mg) quincenalmente al menos 3, seguidos por pulsos mensuales por 6 meses demostró ser efectivo con menor efectos adversos para pacientes con NPSLE comparado con el régimen NIH37,40. Petri et al. comunicaron el uso de 50 mg/kg CY por 4 días consecutivos seguido de estimulantes de colonias en 14 pacientes con manifestaciones refractarias a corticoides y drogas inmunosupresoras, tres de los cuales presentaban compromiso del SNC; 2 tuvieron respuesta completa y uno respuesta parcial41.

 

Plasmaféresis

Debe ser considerada en los casos refractarios al tratamiento con esteroides y CY, con altos niveles de inmunocomplejos circulantes y como terapéutica adyuvante37,42.

 

Inmunoglobulina EV

Se ha propuesto con éxito el uso de inmunoglobulinas (Igs) en el tratamiento de varias enfermedades neurológicas autoinmunes, pero existen pocos reportes en NPSLE. Debería recomendarse en manifestaciones severas refractarias a los tratamientos convencionales o toxicidad por estos, embarazadas y casos de neuropatías periféricas severas4,37,42.

 

Otros

La azatioprina es utilizada como terapia de mantenimiento en casos menores severos y como ahorrador de corticoides en varios síndromes como neuropatías, convulsiones, desórdenes psiquiátricos y estado confusional agudo4. Varios estudios han mencionado el uso de rituximab en casos de NPSLE refractario, con diferentes esquemas de administración, en pacientes con altos niveles de actividad, evidenciando una rápida mejoría en las manifestaciones NP43-45.

 

Conclusión

 

El lupus neuropsiquiátrico presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas cuyo abordaje debe ser multidisciplinario dada la complejidad de mecanismos intervinientes. La prevalencia varía según los estudios entre un 12 a 95%, pudiéndose presentar incluso en ausencia de otras manifestaciones de actividad de la enfermedad.

En el 50-60% de los casos ocurren al diagnóstico de la enfermedad o dentro del primer año ocasionando un mayor grado de morbimortalidad sobre todo cuando se presentan a edades más tempranas. Los eventos neuropsiquiátricos reportados en distintos estudios indican que la cefalea, trastornos del ánimo, convulsiones, disfunción cognitiva, ansiedad, enfermedad cerebrovascular, estado confusional agudo, polineuropatía y mononeuropatía son los más frecuentes, y los 10 síndromes NP restantes tienen una prevalencia < 2%.

Se han identificado diversos factores de riesgo específicos y no específicos del LES para el desarrollo de manifestaciones NP. La comprensión de los mecanismos fisiopatogénicos intervinientes es importante para el abordaje terapéutico. Una serie de autoanticuerpos ha sido asociada con distintas manifestaciones clínicas, si bien en la práctica no suelen utilizarse. Los aPL han sido asociados con diversas manifestaciones como ACV/AIT, convulsiones, mielitis transversa, corea, trombosis venosa del SNC, migraña y déficit cognitivos severos. La identificación de estos anticuerpos implica la indicación de terapia antiagregante/anticoagulante según el caso.

El desarrollo de una nomenclatura estandarizada ha hecho posible el reconocimiento y estudio de los diferentes síndromes NP. Sin embargo, no hay estudios a gran escala para el tratamiento del NPSLE y este continúa siendo basado en la experiencia clínica y opinión de expertos.

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Autores

María Agustina D’Amico
Servicio de Reumatología, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

María Agustina D’Amico
Servicio de Reumatología, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina.

Correo electrónico: agustina_dammico@hotmail.com

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Lupus neuropsiquiátrico: actualización

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2015 Num 04

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Revista Fronteras en Medicina
Número 04 | Volumen 10 | Año 2015

Titulo
Lupus neuropsiquiátrico: actualización

Autores
María Agustina D’Amico

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2015-12-01

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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