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Artículo Original

Utilidad de la angiotomografía computarizada multicorte (ATCMC) en reconstrucciones mamarias con colgajos autólogos. Correlato quirúrgico-radiológico

Fernando M Ferraro, Christian Schauvinhold, Mayra Samudio, Marisela Curros, Adriana García

Revista Fronteras en Medicina 2017;(4):0140-145 145 


Describir la experiencia en reconstrucciones mamarias a partir de diferentes tipos de colgajos de perforantes, principalmente DIEP (deep inferior epigastric perforator) y TDAP (thoracodorsal artery perforator), resaltando la utilidad de la angiotomografía computarizada multicorte (ATCMC) en la planificación de la cirugía.
Entre enero de 2010 y Junio de 2014, se efectuaron 15 colgajos de perforantes. 12 mujeres fueron evaluadas con ATCMC. Los estudios se adquirieron con un tomógrafo de 16 filas de detectores.
De las 15 pacientes estudiadas, a 12 se les realizó un colgajo DIEP, a una paciente 1 DIEP + SGAP (dependiente de la arteria glútea superior), a otra 1 SGAP y a la restante un colgajo TDAP. El estudio tomográfico se efectuó en 11 DIEP y uno toracodorsal. La ATCMC permitió localizar con éxito las arterias perforantes a ser utilizadas.
La ATCMC es un método fundamental para el estudio de las arterias perforantes de los distintos colgajos ya que ayuda al cirujano a planificar el acto quirúrgico. Asimismo, la identificación de variantes vasculares le permite seleccionar en forma prequirúrgica el tipo de colgajo a efectuar.


Palabras clave: colgajo de perforantes, arteria epigástrica inferior, reconstrucciones mamarias, deep inferior epigastric perforator.

To show our experience in breast reconstruction using different types of flaps (DIEP and TDAP) and mention the importance of Angiographic Multidetector Computed Tomography (AMDCT) in surgery planning.
Between January 2010 and June 2014, 15 breast flaps were performed. 12 women were evaluated with AMDCT. The acquisition of images was made by a 16 slice tomograhpy scanner.
Among the 15 patients, 12 underwent a DIEP flap only, 1 DIEP + SGAP, 1 SGAP only and last one TDAP only. The AMDCT was performes in only 12 of them (11 DIEP and 1 TDAP). This scanning could detect the perforator arteries, reducing surgery time in all cases.
AMDCT is an essential method to evaluate reconstructive flap perforator arteries and function as a roadmap for the surgeon. Also, the identification of vascular variants let the surgeon select the type of flap that will be performed.


Keywords: perforator flap, inferior epigastric artery, breast reconstruction, deep inferior epigastric perforator.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2017-12-29

Figura 1. Reconstrucciones sagitales en MIP. A) Nótese la reconstrucción en negativo que resalta e...

Figura 2. Reconstrucciones axial, sagital y coronal MIP. Imágenes en volume rendering. Imágenes co...

Figura 3. Esquema anatómico. Patrones de ramificación de la arteria epigástrica inferior. Se mues...

Figura 4. Reconstrucciones coronales en MIP. Se observan los dos patrones ramificación más frecuen...

Figura 5. Reconstrucciones coronales en MIP. A) Se señala con flechas verdes la falta de opacificac...

Figura 6. Reconstrucciones axial (A), coronal (B) y sagital (C). Arteria toracodorsal. Se muestra la...

Introducción

 

La transferencia tisular microvascularizada es una técnica vigente que surgió a fines del siglo XIX y a principios del XX, se comenzó con colgajos cutáneos aleatorios que se disecaron desconociendo la vascularización subyacente, creyendo que su viabilidad dependía únicamente del diseño, geometría y localización de los mismos. Posteriormente, se instaló el concepto que en algunas áreas del cuerpo era necesario incluir el músculo subyacente o la fascia para garantizar la supervivencia del territorio superficial de la piel1.

Ian Taylor, cirujano plástico australiano, introdujo el concepto de “angiosoma”, dividiendo el cuerpo humano en unidades titulares o angiosomas. De esta forma, elaboró un mapa topográfico de las perforantes de todo el organismo para la planificación de colgajos1.

Existen diferentes tipos de colgajos. El colgajo de perforantes es un colgajo compuesto por piel y/o tejido graso subcutáneo cuyo aporte sanguíneo se realiza a través de una o más perforantes sin incluir el músculo o fascia subyacente. La arteria principal de cada colgajo utilizado emite ramos perforantes. En el caso del colgajo DIEP (deep inferior epigastric artery), la arteria epigástrica inferior emite ramos perforantes que luego de atravesar el músculo recto anterior del abdomen arriban al plexo subdérmico. Éste último corresponde a una gran red anastomótica ubicada en el tejido celular subcutáneo abdominal y termina siendo la base de la perfusión del colgajo2.

Basándose en los trabajos de Taylor, los colgajos para considerarse útiles deben tener un aporte vascular consistente y predecible, contar con una arteria perforante de cierto calibre (mayor a 0.5 mm), presentar una longitud adecuada del pedículo y finalmente debe ser posible lograr un cierre primario de la zona donante sin excesiva tensión1. Actualmente los colgajos de perforantes más utilizados son el DIEP; ALT (anterolateral thigh flap); SGAP/IGAP (superior and inferior gluteal artery perforator); TDAP o TAP (thoracodorsal artery perforator) y colgajos de perforantes peroneales o tibiales.

La vascularización de la pared abdominal anterior está dada por dos sistemas. Uno profundo, compuesto por la anastomosis de las arterias epigástricas superior e inferior. El otro, superficial, establecido por las arterias epigástrica superficial, circunfleja ilíaca superficial y ramas cutáneas de las arterias intercostales3.

Las arterias vinculadas con los colgajos son DIEP y TAP, dentro de las cuales encontramos a la arteria epigástrica inferior (AEI) que se origina de la arteria ilíaca externa y se dirige en sentido cefálico para ubicarse por detrás del músculo recto anterior del abdomen, a nivel de la línea arcuata (arcada de Douglas), dentro de su aponeurosis. La misma una vez que alcanza el nivel del ombligo emite ramas para anastomosarse con la arteria epigástrica superior. Ésta última es una de las ramas terminales de la arteria torácica interna (mamaria interna)4. Y la arteria toracodorsal que se origina de la arteria subescapular (escapular inferior), ésta última rama de la arteria axilar. Desciende entre los fascículos del músculo serrato mayor y el dorsal ancho, dando ramas a los mismos. A aproximadamente 6-8 centímetros desde el pliegue de la axila, la misma perfora al dorsal ancho y se divide en una arma horizontal y otra vertical, las cuales terminan generando ramas cutáneas. En 70-80% de los casos da una rama cutánea que rodea el borde anterior del músculo a unos 6-8 centímetros de la axila5.

Los objetivos de este estudio son la descripción de la experiencia respecto a las reconstrucciones mamarias efectuadas a partir de colgajos, fundamentalmente los DIEP que utilizan como vaso principal a la arteria epigástrica inferior, así como los TAP que utilizan a la arteria toracodorsal. Por otra parte, mencionar el rol que juega la ATCMC en la planificación quirúrgica de reconstrucciones mamarias con colgajos de perforantes, y finalmente describir brevemente el trabajo realizado por el cirujano así como posibles variantes que pueden aparecer y que deben ser tenidas en cuenta a la hora de elegir el colgajo.

 

Materiales y métodos

 

Se recolectó información de los colgajos mamarios realizados entre enero de 2010 y junio de 2014, utilizando datos de los estudios se realizaron con un tomógrafo de 16 filas de detectores con cortes de 1 mm de espesor. Se utilizaron 100 ml de contraste intravenoso no iónico con una bomba infusora a un flujo de 3.5 a 4.5 ml/seg.

La adquisición de las imágenes, en el caso de los colgajos DIEP, se efectuó en el plano axial, colocando la región de interés (ROI) a nivel de la bifurcación de la arteria aorta abdominal. El barrido tomográfico se realizó en todos los casos desde la sínfisis pubiana hasta las bases pulmonares.

En cuanto al colgajo TDAP, se adquirieron las imágenes en el plano axial, colocando el ROI a nivel del cayado de la aorta. Se procedió a efectuar el barrido tomográfico desde el tercio superior de los brazos hasta las bases pulmonares, colocándose la paciente en decúbito supino con los brazos hacia arriba para evitar de esta forma posibles artificios que puedan generar las estructuras óseas.

En relación al procesamiento posterior de las imágenes, los hallazgos en la pared abdominal fueron plasmados mediante cortes axiales y sagitales, señalando el origen de las distintas arterias perforantes mediante flechas y mencionando la distancia a la cual se encontraban hasta el ombligo (en sentido transversal y cefalocaudal), éste último tomado como referencia central para el cirujano.

Las perforantes de ambas arterias toracodorsales fueron señaladas en reconstrucciones axiales, sagitales y coronales. También se utilizaron imágenes en negativo, las cuales resaltaron el trayecto de la estructura vascular a evaluar.

Las reconstrucciones coronales se utilizaron para demostrar el patrón de ramificación de las arterias epigástricas inferiores (AEI).

Se adicionaron reprocesos con máxima intensidad de proyección (MIP) y tridimensionales para demostrar la anatomía vascular de las arterias epigástricas inferiores y seleccionar las arterias perforantes más adecuadas, las cuales fueron marcadas en una cuadrícula sobre una imagen de volume rendering.

 

Resultados

 

Se incluyeron las imágenes de 15 colgajos mamarios realizados como parte de su patología de base. Solo doce 12 de estas pacientes, que presentaban una edad entre 35 y 70 años, fueron evaluadas con ATCMC.

En las 15 pacientes operadas, se efectuaron los siguientes tipos de colgajos: 12 DIEP, 1 DIEP + glúteo, 1 glúteo y 1 toracodorsal.

El estudio tomográfico se realizó en 11 DIEP y 1 toracodorsal. Las pacientes restantes no pudieron ser evaluadas por TC debido a falta de una adecuada vía periférica acorde a los requisitos necesarios para una angiotomografía.

La ATCMC permitió localizar con éxito las arterias perforantes a ser utilizadas en los distintos colgajos (Figuras 1 y 2), disminuyendo el tiempo quirúrgico en todos los casos en 40 a 60 minutos (promedio). En cuanto a los colgajos que utilizan como vaso principal a la arteria epigástrica inferior (DIEP), se observaron distintos patrones de división de la misma (Figura 3). Diecinueve de las pacientes presentaron configuración tipo 1, 2 casos presentaron una configuración tipo 2 y solo un caso una configuración tipo 3 (Figura 4).

En relación a la selección de las perforantes, lo ideal es que estas tengan un calibre mayor a 0.5 o 1 mm, según distintos autores1,2. El calibre en todas las arterias analizadas fue mayor a 1 mm y el promedio encontrado en nuestra casuística fue de 6 perforantes por paciente.

En dos casos se identificó en forma incidental trombosis de la AEI derecha, con el desarrollo de circulación colateral medial y repermeabilización de la misma en los sectores distales (Figura 5). En la primera paciente, dado que se visualizó repermeabilización distal de la arteria, se decidió efectuar igualmente el colgajo DIEP utilizando la arteria en la zona donde se repermeabilizaba, el cual luego evolucionó desfavorablemente con necrosis. En la segunda paciente en la que se identificó trombosis de la AEI, se decidió efectuar un colgajo dependiente de la arteria toracodorsal para evitar la complicación mencionada y así la pérdida del colgajo.

Debido a la presencia de incidentalomas encontrados en algunos de los estudios realizados, se acordó con el médico solicitante en realizar solamente la fase arterial y en una segunda etapa, mediante resonancia magnética, dirigir el estudio a dichos hallazgos incidentales, principalmente formaciones nodulares en las glándulas suprarrenales. Afortunadamente los mismos se encontraron en 3 pacientes. Solo 1 de ellas necesitó un complemento con RM.

En el paciente del colgajo TDAP, se observó el origen de pequeñas ramas cutáneas originadas de la arteria toracodorsal luego de perforar a aquel (Figura 6). Las perforantes observadas se originan a 6-8 cm desde el pliegue de la axila aproximadamente, como está descripto en la literatura5.

En cuanto a la aparición de necrosis del colgajo, en nuestra casuística, solamente se registró necrosis total del colgajo en la paciente antes mencionada con trombosis arterial en el estudio tomográfico. Las restantes evolucionaron favorablemente.

 

Discusión

 

Actualmente, los colgajos de perforantes se han transformado en la modalidad de elección a la hora de realizar una reconstrucción con tejido autólogo. Estos han permitido lograr los mismos resultados que los colgajos miocutáneos pero a su vez también reducir el porcentaje de complicaciones posquirúrgicas2.

La ATCMC se presenta como una herramienta esencial para la planificación prequirúrgica de estos, y tiene una serie de requisitos para poder realizarse. Más allá de los que ya se conocen, como por ejemplo la ausencia de componente alérgico por parte del paciente, queremos destacar la existencia de un acceso periférico permeable y sobre todo de buen calibre que permita lograr una adecuada fase arterial en la adquisición.

El radiólogo debe conocer la forma en que se debe realizar el estudio por tomografía computarizada para evaluar cada colgajo, así como su anatomía pudiendo de esta manera elaborar un resumen que le sirva como hoja de ruta al cirujano. De esta forma, este último ahorrará parte del tiempo intraquirúrgico ya que tiene una hoja de ruta que le permite conocer la anatomía de antemano y disminuye el factor sorpresa de las variaciones anatómicas que siempre están presentes en este tipo de colgajos. Los criterios para la selección de las arterias perforantes deben ser tenidos en cuenta y consensuados con el equipo quirúrgico, quienes en base al mapeo radiológico disecarán las perforantes en forma suprafascial y harán una selección intraquirúrgica de las mismas según calibre y ubicación en relación al tejido que debe ser transferido.

Consideramos de suma importancia, tanto para el radiólogo como para el cirujano, el reconocimiento de variantes o complicaciones vasculares (estenosis/oclusión), que deberán ser tenidas en cuenta por el cirujano para definir la estrategia quirúrgica y eventualmente cambiar el tipo de colgajo a efectuar. De esta manera, se buscarán otras opciones que sean más adecuadas para cada caso en particular con el fin de lograr la menor tasa de complicaciones posibles en el período posquirúrgico.

Masiá et al. demostraron que mediante la utilización de la ATCMC en la planificación prequirúrgica de colgajos abdominales se logró una reducción de aproximadamente 1 hora y 40 minutos en la cirugía reconstructiva6. Asimismo, se registró una disminución del porcentaje de necrosis total, que alcanzó el 0% y de necrosis parcial que alcanzó un 3.3%6. El mismo autor se describió también una disminución del tiempo quirúrgico similar al anterior. En cuanto a la necrosis se registró una reducción al 1% de la necrosis total y al 2% de la parcial7.

En el trabajo realizado por Gagnon y Blondeel en 2006, se observó necrosis parcial en un 7% de los casos, y menos de 1% de necrosis total2. En nuestra casuística, un solo caso desarrolló necrosis del colgajo mientras que el resto evolucionó favorablemente.

Si bien no forma parte de los propósitos de esta presentación, creemos que es interesante mencionar el aporte que hace la ecografía como método para el seguimiento las pacientes operadas, no solo para detectar complicaciones benignas tempranas (edema, seromas, hematomas e infección) y tardías (necrosis grasa y fibrosis), sino que también malignas (recidiva). La incidencia de necrosis grasa es del 5-35% según distintos autores. La misma se observa como un área hipoecoica con tendencia a la licuefacción, con presencia de quistes oleosos que se calcifican en 6 a 12 meses8.

Para concluir, la ATCMC es un método de gran valor para el estudio de las arterias perforantes de los distintos colgajos empleados en las reconstrucciones con tejido autólogo ya que le brinda al cirujano una hoja de ruta para planificar el acto quirúrgico. Asimismo, la identificación de variantes anatómicas le permite seleccionar en forma prequirúrgica el tipo de colgajo a efectuar, evitando de esta manera posibles complicaciones, principalmente la necrosis.

  1. Masiá Ayala J. Planificación preoperatorio de los colgajos de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda mediante el estudio con el TAC de multidetectores. Tesis Doctoral, Departamento de Cirugía de la Ciudad autónoma de Barcelona, Barcelona, 23/07/2008.

  2. Gagnon AR, Blondeel PN. Colgajos de perforantes de las arterias epigástricas inferiores profunda y superficial. Cirugía Plástica Iberolatinoamericana 2006;32:243-58.

  3. Gorodner, AM, Térreas, AR, Méndez, M, Galarza, A. “Irrigación del músculo recto anterior del abdomen: consideraciones anatómicas para el colgajo miocutáneo transverso (TRAM)”. Rev Arg Anat Onl 2011;1(1):21-3.

  4. Latarjet M, Ruiz Liard A. “Anatomía Humana”. Editorial Panamerica, 4° Edición. Buenos Aires, Argentina. 2005.

  5. Angrigiani, C. Colgajo perforante toracodorsal”. Cirugía Plástica Iberolatinoamericana 2006;32:281-6.

  6. Masia J, Clavero JA, Larrañaga JR, et al. Multidetector row computed tomography in the planning of abdominal perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2006;59:594-9.

  7. Masia J, Larrañaga JR, Clavero JA, et al. The valuea of the multidetector row computed tomography for the preoperative planning of deep inferior epigastric artery perforator flap. Our experience in 162 cases. Ann Plast Surg 2008; 60:29-36.

  8. Pinel-Giruox FM, El Khoury MM, Trop I, Bernier C, David J, Lalonde L. Breast Reconstruction: Review of Surgical Methods and Spectrum of Imaging Findings. Radiographics 2013;33:435-53.

Autores

Fernando M Ferraro
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Británico..
Christian Schauvinhold
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Británico..
Mayra Samudio
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Británico..
Marisela Curros
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Británico..
Adriana García
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Británico..

Autor correspondencia

Fernando M Ferraro
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Británico..

Correo electrónico: fmferraro@hbritanico.com.ar; fernandomartinferraro@gmail.com

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2017 Num 4

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Revista Fronteras en Medicina
Número 4 | Volumen 12 | Año 2017

Titulo
Utilidad de la angiotomografía computarizada multicorte (ATCMC) en reconstrucciones mamarias con colgajos autólogos. Correlato quirúrgico-radiológico

Autores
Fernando M Ferraro, Christian Schauvinhold, Mayra Samudio, Marisela Curros, Adriana García

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2017-12-29

Registro de propiedad intelectual
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