Figura 1. Valoración y tratamiento iniciales de la cefalea. TE... 

La cefalea es uno de los 10 motivos más frecuentes de consultas en los Servicios de Emergencias y representa del 2 al 5% de todas las consultas. En nuestro Servicio es el séptimo motivo de consulta.

Lo primero que debemos realizar ante un paciente que consulta por cefalea es evaluar de manera lógica, práctica y precisa para distinguir a los pacientes que presentan una enfermedad severa de la mayoría que no la tiene (primarias de secundarias).

Clasificación de las cefaleas

Primarias (sin alteración estructural subyacente)

· Migraña.

· Cefalea de tensión.

· Cefalea en acúmulos.

· Hemicránea paroxística.

· Cefalea primaria punzante.

· Cefalea primaria de la tos.

· Cefalea primaria por esfuerzo físico.

· Cefalea primaria asociada a actividad sexual.

· Cefalea crónica diaria.

Secundarias (evidencia de alteración estructural, tóxica o metabólica)

· Traumatismo craneoencefálico.

· Trastornos vasculares.

· Enfermedad intracraneal de origen no vascular.

· Infección.

· Ingesta o supresión de sustancias.

· Trastornos metabólicos u homeostasis.

· Alteración de estructuras faciales o craneales.

· Trastorno psiquiátrico.

Diagnóstico

En primer término debemos realizar una historia clínica minuciosa, para posteriormente realizar un reevaluación estructurada y así obtener aquellos datos que no aportó el paciente en su primer relato.

Anamnesis

· Historia personal y familiar de cefalea.

· Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico).

· Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante).

· Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).

· Localización (periocular, hemicraneal, occipucio, etc.).

· Duración y frecuencia de los episodios (minutos, horas, días, etc.).

· Factores precipitantes o agravantes (estrés, hormonales, etc.).

· Síntomas asociados (náuseas, fotofonobia, crisis, fiebre, etc.).

· Experiencias terapéuticas previas (positivas, negativas).

· Automedicación (fármacos y dosis).

· Estudios diagnósticos previos (neuroimagen, etc.).

· Situación anímica del paciente.

· Motivo por el que consulta en ese momento concreto.

Examen físico

Debemos realizar una evaluación sencilla clínica y neurológica, dirigida a descartar procesos y signos de anormalidad a saber:

· Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia óptica, hemorragia retiniana.

· Signos focales neurológicos (agudos, subagudos o crónicos).

· Rigidez de nuca y/o signos meníngeos.

· Soplo craneal y/o carotídeo.

· Epífora, rinorrea, síndrome de Horner, puntos dolorosos faciales o craneales.

· Articulación temporomandibular.

· Exploración de senos paranasales y oído externo y medio.

· Examen de la columna cervical: dolor, limitación movilidad.

Además debemos evaluar aquellos signos que nos indiquen gravedad inmediata, a saber:

· Cefalea intensa, de comienzo súbito (la peor de la vida).

· Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.

· Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente.

· Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia, occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales).

· Cefalea con manifestaciones acompañantes:

° trastornos de conducta o del comportamiento,

° crisis epilépticas,

° alteración neurológica focal,

° papiledema,

° fiebre,

° náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica.

· Presencia de signos meníngeos.

· Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural.

· Cefalea refractaria a un tratamiento teóricamente correcto.

· Cefalea en edades extremas de la vida.

· Cefalea de presentación predominantemente nocturna.

· Cefalea en pacientes oncológicos o inmuno comprometidos.

Manejo

Ante la sospecha de una cefalea secundaria grave debemos poner en marcha rápidamente nuestra experiencia y comenzar a tratar el síntoma a la vez que comenzamos a estudiarla correctamente: debemos colocar una vía periférica con extracción de sangre para laboratorio que incluya subunidad b en mujeres de edad fértil y, ante la sospecha de consumo de drogas, solicitar screening toxicológico, además de hemograma, función renal, coagulograma, glucemia e ionograma.

Indicamos a su vez AINE ev (ketorolac 30 a 60 mg ev), antiácidos bloqueantes H1 (ranitidina 150 mg) y, ante la presencia de náuseas y/o vómitos, reliverán (metoclopramida) ev.

Oxigenoterapia con cánula nasal a 2-3 l/minuto.

A su vez, debemos ingresar al paciente en una unidad de observación para evaluar la evolución sintomática y la terapéutica, además de continuar con los estudios de neuroimagen correspondientes y la futura evaluación neurológica de ser necesaria.

Criterios de ingreso a Unidad de Observación:

· Estatus migrañoso.

· Aura prolongada (más 60 minutos).

· Cefalea crónica diaria refractaria a tratamiento ambulatorio.

· Sospecha cefalea secundaria.

Ante la no mejoría sintomática, debemos solicitar una tomografía de encéfalo simple (salvo sospecha de enfermedad tumoral secundaria y/o Infectología).

Criterios de consulta con el especialista en el Servicio de Emergencias:

· Incertidumbre diagnóstica.

· Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.

· Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación.

· Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas médicos del paciente.

· Cefalea en racimos.

· Neuralgia del trigémino.

· Hemicránea paroxística crónica.

· Cambios en las características habituales de una cefalea.

1. Fábrega C, Garrido Robres, JA. Cefalea. En: Julián Jiménez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, 2ª ed. Madrid: Nilo Gráficas; 2005:467-476.

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Cefaleas en el Servicio de Emergencias

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