Figura 1. El EBUS tiene el ultrasonido en el extremo distal del broncoscopio.

Figura 2. Imagen de la aguja en el ganglio mediastinal.

Introducción

Los neumólogos son frecuentemente consultados en la evaluación de los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón.

Esta enfermedad produce generalmente compromiso a nivel hiliar y mediastinal, y dado que la sobrevida esta inversamente correlacionada con el estadio, siempre se requiere una meticulosa investigación para su determinación.

El compromiso de los ganglios mediastinales se constituye así en un elemento clave y puede evidenciarse por métodos de imágenes (tomografía computarizada de tórax [TAC], tomografía por emisión de positrones [PET] y/o resonancia nuclear magnética [RNM]), pero siempre se requieren muestras de histología para el diagnóstico. Los diferentes tratamientos para los pacientes con cáncer dependen de ella y del estadio.1

En la mayoría de los casos se realiza una fibrobroncoscopia flexible, en donde se puede combinar con una biopsia endobronquial, una biopsia pulmonar transbronquial y una punción aspiración con aguja fina (PAAF) “a ciegas” de masas pulmonares o mediastinales y ganglios linfáticos hiliares.2

Por muchos años la mediastinoscopia ha sido el procedimiento estándar para el análisis de los ganglios mediastinales y, aunque la mediastinoscopia cervical permite el acceso a los ganglios paratraqueales (2R,2L,4Ry 4L) y subcarinales (7), el análisis de grupos posteriores, hiliares e inferiores requiere una mediastinocopia extendida y/o una videotoracoscopia, métodos todos ellos que requieren anestesia general, internación y no están exentos de morbilidad.

La aplicación endobronquial del ultrasonido fue descripta por primera vez en 1992, luego de muchos años de experiencia con la ecografía esofágica (EUS).

Las primeras técnicas utilizaban el canal del fibrobroncoscopio para localizar la lesión, y luego de retirar la guía ecográfica se realizaba la punción, que por supuesto era a ciegas El ultrasonido posteriormente es incorporado en la porción distal del broncoscopio (Figura 1), lo que permite visualizar las lesiones (Figura 2) y tomar múltiples biopsias, las que vistas en tiempo real son más seguras y precisas; además, la presencia del patólogo acelera y simplifica los tiempos diagnósticos. Permite a su vez acceder a los grupos ganglionares 2, 4, 7, 10 y 11 y, si la combinamos con la ecografía esofágica, también a grupos más alejados del mediastino posterior (grupos 8 y 9).

En nuestro hospital hemos sido los primeros en introducir esta técnica en Latinoamérica a fines del año 2009, la punción aspiración con aguja fina guiada por ecobroncoscopia (EBUS-TBNA) es un procedimiento seguro y mínimamente invasivo. Ofrece una máxima rentabilidad en la obtención de muestras de adenopatías mediastinales para el diagnóstico o la estadificación del cáncer de pulmón, utilizándose cada vez más en enfermedades benignas como la tuberculosis y sarcoidosis.

Material y métodos

El objetivo del estudio es describir la rentabilidad diagnóstica en una serie de EBUS-TBNA realizadas en el Servicio de Medicina Respiratoria del Hospital Británico de Buenos Aires a pacientes con adenopatías mediastinales, durante el período comprendido entre diciembre del 2009 y enero del 2012.

Se analizaron datos retrospectivos a partir de historias clínicas, informes radiológicos y de anatomía patológica. Los estudios se realizaron con el Endoscopio BF-UC160F-OL8 y procesador ecográfico EU-C60 marca Olympus.

Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo operador.

Resultados

Se realizaron 30 EBUS-TBNA en igual número de pacientes; edad promedio 59 años, 19 hombres (63%). El 80% de los estudios se realizó con sospecha de enfermedad maligna (24/30). Todos los procedimientos fueron ambulatorios, y no presentaron morbilidad ni mortalidad durante el estudio, ni dentro de las primeras 48 horas. Se punzaron estaciones ganglionares, todas visibles en la TAC, el tamaño promedio de los ganglios fue de 13 mm, con un rango de 5 a 33 mm. Los grupos ganglionares más punzados fueron el grupo 4R y el grupo 7.

De los 30 estudios, dos se perdieron del seguimiento sin obtenerse diagnóstico definitivo. El diagnóstico final en los 28 casos fue: metástasis ganglionares en 21 (19 adenocarcinomas, un carcinoma indiferenciado y una metástasis de melanoma) y 3 sarcoidosis. De los 4 pacientes restantes, en uno el diagnóstico fue de linfoma por otro método, dos están en plan de mediastinoscopia y el último paciente, en control tomográfico, demostró disminución en el tamaño de las adenopatías (verdadero negativo).

La sensibilidad global del estudio es de 89,2% (25/28). En los pacientes con sospecha de metástasis ganglionares, el EBUS fue positivo en 21/24 (sensibilidad: 87,5%), en los casos de sarcoidosis fue diagnóstico. En todos estos casos, el examen citológico in situ determinó la presencia de células atípicas.

Discusión

El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente del mundo occidental. Los tratamientos dependen del tipo histológico y del estadio de la enfermedad. Los ganglios mediastinales están comprometidos en el 28% al 38% del cáncer de no pequeñas células y las guías recomiendan confirmación histológica cuando existe sospecha de metástasis mediastinal.3 La mediastinoscopia es el procedimiento de elección para la estadificación de ganglios mediastinales, pero tiene sus limitaciones: requiere anestesia general, uso de un quirófano, es dificultosa la realización en un paciente ya estudiado y además, a pesar de ser la referencia estándar, la sensibilidad y la especificidad no son óptimas. Es el mejor estudio para evaluar los ganglios mediastinales de las regiones pretraqueal y paratraqueal, pero es limitado su acceso al mediastino inferior y posterior, y a la ventana aortopulmonar. Generalmente, es un procedimiento seguro; el riesgo de morbilidad es del 2% y la mortalidad alcanza el 0,08%.

La biopsia transbronquial (TBNA), como otro método no quirúrgico, es una técnica que se emplea para el estudio del mediastino, pero ha sido poco utilizada quizás porque es necesario un largo período de aprendizaje, la variable rentabilidad diagnóstica en general no es muy alta y, por ser una técnica realizada prácticamente a ciegas, los ganglios de pequeño tamaño y de dificultosa ubicación hacen improbable su utilización.

El EBUS-TBNA a veces en combinación con la ecografía esofágica ha surgido como una excelente alternativa para la estadificación del mediastino, dado su alto rendimiento diagnóstico y acceso a ganglios mediastinales difíciles de alcanzar con la mediastinoscopia.

Tiene en general varias ventajas sobre la mediastinoscopia; no requiere cirugía ni anestesia general, es un procedimiento ambulatorio, puede ser realizada repetidamente en el mismo paciente dependiendo de la modalidad, más estaciones ganglionares pueden ser investigadas y, dado lo inmediato del resultado, una muestra positiva es suficiente para finalizar el procedimiento. No se ha descripto mortalidad y su morbilidad es la misma que la de una fibrobroncoscopia.

En nuestro estudio vemos que la aspiración guiada por EBUS puede ser utilizada para identificar y aspirar ganglios vecinos a la tráquea de las estaciones 2, 3, 4, 7, 10 y 11 con un rendimiento global del 89,2% y, en pacientes con sospecha de adenomegalias de origen neoplásico, del 87,5%. Por supuesto, la negatividad todavía requiere un procedimiento más definitivo.

En pacientes con sospecha de malignidad, los resultados de nuestra serie –a pesar de que siempre existe una curva de aprendizaje– son próximos a lo publicado en la literatura; los trabajos de Dettebeck, Vincent y Yasufuku4-6 también mostraron sensibilidades cercanas al 90%. Posteriormente, estudios realizados en pacientes con cáncer de pulmón y mediastino radiológicamente normal (ganglios de 5 a 10 mm) mostraron sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo alto (92,3%, 100% y 96,3%, respectivamente).7 Adicionalmente, un cáncer inesperado en un ganglio de tamaño normal fue diagnosticado en uno de seis pacientes evitando la toracotomía fútil.

En estudios de pacientes con TAC de tórax normal y PET sin actividad hay reportes de sensibilidades del 90% y de un 9% de metástasis,8 lo que nos lleva a concluir que todos los pacientes con cáncer de pulmón pasibles de cirugía deberían ser evaluados preoperatoriamente.

Dada la actual necesidad de un diagnóstico histológico profundo con realización de biomarcación y estudios genéticos, debemos aclarar que las muestras obtenidas por EBUS-TBNA permiten adecuadamente procesadas todos los estudios para ajustar el tratamiento quimioterápico especifico.9

Cada vez existen más estudios sobre EBUS-TBNA y adenopatías mediastinales, en pacientes con sospecha de enfermedades granulomatosas, nosotros estudiamos tres pacientes en los que se confirmó la presencia de sarcoidosis que hubiese requerido otros métodos más invasivos para su diagnóstico.10

Conclusión

La evidencia de la utilidad del EBUS-TBNA es cada vez mas precisa, es una tecnología que permite la visualización directa del área de biopsia, permite acceder a más sitios y localizar ganglios más pequeños a veces no detectados por otros métodos. Reemplaza técnicas invasivas con simpleza y evita cirugías inútiles.

Abstract

Background. Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is a recently developed staging tool for nonsmall cell lung cancer (NSCLC). We report the first experience in Argentina with this technique.

Methods. We analyzed retrospectively the first 30 patients in which EBUS-TBNA was performed at the department of Respiratory Medicine in Buenos Aires British Hospital.

Results. In 24 (80%) patients EBUS was performed for suspicion of malignant disease. Two patients were lost in follow up. The final diagnosis for the remaining 28 patients was malignancy in 21 and sarcoidosis in 3. In 4 patients diagnosis was inconclusive. Global sensibility was 89.2% (25/28). In subjects with malignancy suspicion, EBUS-TBNA sensibility was 87.5%. The material was review on site by a cytologist. No complications were reported.

Conclusion. The results in our series are consistent with what is reported in the literature and show that EBUS-TBNA is a main component in the current management of NSLC.

1. Sheski FD, and Mathur PN. Endobronchial Ultrasound. Chest.133; 264-270, 2008.

2. Prakash UB, Offord KP, Stubbs SE. Bronchoscopy in North America survey. Chest 1991; 100:1668–1675

3. Herth F J, Krasnik M, Kahn N, Eberhardt R, Ernst A. Combined Endoscopic-Endobronchial Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration of Mediastinal Lymph Nodes Through a Single Bronchoscope in 150 Patients With Suspected Lung Cancer. Chest 2010; 138: 790-794

4. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, et al. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132(suppl):202S–220S

5. Vincent BD, El-Bayoumi E, Hoffman B, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial lymph node aspiration. Ann Thorac Surg 2008; 85:224–230

6. Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004; 126:122–128

7. Herth FJ, Ernst A, Eberhardt R, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J. 2006; 28:910–914

8. Herth FJ, Eberhardt R, Krasnik M, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically and positron emission tomography-normal mediastinum in patients with lung cancer. Chest 2008; 133:887–891

9. Bulman W, Saqi A, Powell CA. Acquisition and processing of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens in the era of targeted lung cancer chemotherapy. Am J Respir Crit Care Med. 2012 15; 185(6): 606-11.

10. Garwood S, Judson M, Silvestri G. Endobronchial Ultrasound in the Diagnosis of Pulmonary Sarcoidosis. Chest. 2007;132;1298-1304.

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La punción aspiración transbronquial guiada por ecobroncoscopia (EBUS-TBNA) en el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón

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