La evolución histórica de la atención médica

El vertiginoso desarrollo científico y técnico experimentado durante la segunda mitad del siglo XX explica que la medicina sea cada vez más compleja y más costosa. Los problemas que está causando a todas las economías mundiales el gasto médico incontrolable llevaron a que se intentara detener este crecimiento, mediante el diseño de diversas estrategias de control. El principal recurso al que se recurrió fue el de incorporar abiertamente la medicina al proceso de industrialización, convirtiendo a la salud en un bien de mercado. Surge entonces la atención gerenciada (managed care) que, a través de sus distintos mecanismos supone, como la define Jon Iglehart, quien fuera editor del The New England Journal of Medicine, “una variedad de métodos de financiamiento y organización de la prestación de la atención médica mediante los cuales se intenta disminuir los costos a través del control de la provisión del servicio”.

No se trata sólo de un mecanismo de gerenciar la atención para distribuirla de manera más racional y equitativa sino, fundamentalmente, de una estrategia destinada a reducir los costos a través del control de la provisión del servicio.

Esto hace que la decisión médica se esté transfiriendo de las organizaciones sin fines de lucro a las que lo tienen, y de los médicos y hospitales a las grandes corporaciones privadas. Esta intermediación creciente entre el paciente y su médico interfiere con la autoridad del profesional, con su trabajo, con su remuneración y, en última instancia, con la naturaleza misma de la atención que presta. La actividad médica no sólo se está pauperizando, sino que también se proletariza aceleradamente.

El cambio en el negocio, ¿un cambio

en la misión?

En este contexto, el médico está tironeado por un conflicto que le reclama una doble lealtad. Por un lado se debe al compromiso de asistir a sus pacientes, a aquellos a quienes ha jurado ayudar con lo mejor de su saber.

Por el otro, está sometido a las presiones de un sistema que, en estos momentos, le impone como imperativo supremo el de la “eficiencia”. De cómo cumpla con él dependerá su estabilidad en el trabajo.

¿A quién debe, pues, el médico su lealtad? ¿A su juramento que lo liga al interés del paciente o al contrato que lo vincula con quien paga por sus servicios? Es preciso admitir que cuando los aseguradores otorgaron a los médicos carta blanca para manejar el costo, muchos lo expandieron abusivamente. Pero la ética profesional dominante, que imponía buscar el bien del paciente, impidió que la mayoría abusara de ese sistema que, además, condenaba esos excesos. Ingresamos ahora a una situación novedosa en la que las instituciones con fines de lucro tienen como imperativo ético el propósito lógico de ganar dinero. El problema es que sus médicos corren el riesgo de terminar por compartir ese espíritu. La disposición a escuchar, aprender y atender a los semejantes necesitados está siendo reemplazada por la de hacer convenios, gerenciar, comercializar.

Antes se hacía muchas veces innecesariamente de más. Ahora se tiende a no hacer todo lo que sería necesario. Desde el punto de vista de la ética médica, hacer lo innecesario era criticable. Desde el punto de vista de la ética de los negocios, no hacer todo lo necesario puede llegar a ser la conducta estimulada, hasta premiada. En síntesis, el rasgo distintivo de la situación actual es que el cambio en el negocio amenaza con convertirse en un cambio de la misión.

Corremos el peligro de mejorar la manera de multiplicar el dinero en lugar de mejorar el modo en que cuidamos a la gente enferma. Es posible que el esfuerzo se concentre en gerenciar el dinero y racionalizar la atención. Hasta se ha llegado a afirmar que lo que se destina a la atención médica representa “la pérdida del sistema”. Es decir, que la prestación del servicio, la razón de ser del sistema de salud, es considerada como una pérdida.

Al restringirse los fondos disponibles para la atención médica, los aseguradores delegarán en los médicos la responsabilidad de racionar sin que se advierta. En nuestro carácter de “doble agente” estaremos requeridos por la doble lealtad: para conservar el trabajo, dejaremos de hacer todo lo que sabemos que corresponde hacer para cumplir con nuestro deber frente al paciente. Protegerlo, informarlo de todas las opciones disponibles, explicarle cómo somos retribuidos.

El límite de las concesiones

Es cierto que en nuestra actividad siempre hemos debido hacer concesiones. A veces elegimos un camino que no consideramos como el mejor para el caso en cuestión por razones de equidad social o por la necesidad de adherir a esquemas institucionales de atención. Pero en algún momento futuro estas concesiones dejarán de ser razonables para llegar a comprometer los estándares que hasta ahora ha mantenido la profesión.

Es entonces cuando los valores del mercado habrán pasado a constituir el fundamento del sistema de atención médica. En busca de ganancias para sus accionistas y como estrategia para controlar el costo, las empresas terminarán comprometiendo la atención. Es en este escenario de lealtades conflictivas donde se jugará en el futuro el dilema de la integridad de nuestra profesión. Lo ha expresado acertadamente el cardenal Carlo Maria Martini, quien fuera arzobispo de Milán, cuando dijo: “No se puede concebir a la sanidad como a un negocio, a la salud como a un producto, al paciente como a un cliente. Hay bienes que, por su propia naturaleza, no se pueden y no se deben vender ni comprar. Resulta necesario volver a proponer la centralidad de la persona humana”.

Por todas estas razones, resulta imprescindible hacer ver a los administradores y a las corporaciones que comprendemos la necesidad del lucro pero, al mismo tiempo, hay que mostrarles que sus reglas han cambiado al ingresar en nuestro medio singular. Nuestras leyes son diferentes a las del comercio. No vendemos hamburguesas, estamos dedicados a salvar vidas. Hasta hemos jurado hacerlo y eso es importante, aunque los bancos no acepten pagos en juramentos. La primacía del paciente no puede ser reemplazada por una fidelidad perversa a contadores, a inversores, a burócratas. Por eso, al involucrarse con la salud, los administradores y los responsables de las corporaciones deben adherir a nuestro mismo juramento. Porque ayudar al prójimo no es sólo nuestra obligación sino que es nuestra razón misma de existir.

Sin duda en el futuro deberemos responder a una demanda creciente de los pacientes en un contexto de limitación del gasto en salud y de mayor presión para justificar nuestra conducta profesional, que deberá transparentarse cada vez más, lo que tiene aspectos beneficiosos.

Las personas, ahora mejor informadas, comienzan a advertir signos del conflicto de la doble lealtad, lo que las está llevando a explorar directamente las opciones disponibles en cada momento. Cada vez con mayor frecuencia los pacientes se presentan ante su médico conociendo detalles sobre la enfermedad que padecen, información que les permite interpelar al médico acerca del diagnóstico y el tratamiento. Se favorece el escrutinio de cada paso de la actividad médica al perderse la confianza en la que se sostenía la relación médico-paciente, basada en la convicción de que el médico hará lo más conveniente para su enfermo en cada oportunidad. Esa pérdida de confianza constituye otro de los rasgos distintivos de la situación actual.

La educación en el escenario

cambiante de la práctica médica

Acabamos de analizar la tendencia contemporánea a considerar a la medicina como a un negocio, a la atención médica como uno más entre los bienes comerciables, a los pacientes como consumidores, como “vidas con cobertura” y a los médicos como proveedores. Esta visión amenaza también a la educación médica porque cuestiona los valores centrales, los supuestos fundantes de nuestra profesión. En una institución como esta, decididamente comprometida con la educación de pre- y posgrado, es importante analizar esta cuestión

En el contexto descripto, ¿cómo debe ubicarse la educación médica? ¿Debemos formar a los estudiantes para incorporarlos a este sistema? ¿Debemos en cambio dotarlos de un bagaje de conocimientos que trasciendan lo específicamente médico para permitirles concebir y proponer modelos alternativos?

En primer lugar, como toda la educación, la de los médicos debería proponerse, sobre todo, formar personas con el suficiente espíritu crítico e imaginación como para encarar soluciones innovadoras a estos problemas que hemos descripto.

Hay que tener en cuenta que, a pesar de que la medicina depende funcionalmente de la ciencia en lo que respecta a sus herramientas, sus fines suponen más que un triunfo sobre la enfermedad ya que también incluyen las batallas espirituales y morales que libran los pacientes viviendo con la incertidumbre y el sufrimiento.

Posiblemente sólo nos prepare para afrontar ese cuidado integral una educación general (la liberal education anglosajona) que nos permitirá instalarnos firmemente en los valores de nuestra profesión, que es una actividad humanista como pocas porque tratamos con personas que nos confían lo único valioso que tienen, su propia vida. Utilizamos herramientas de la ciencia pero lo hacemos al servicio de una acción profundamente humana, la de ayudar al necesitado, rasgo que no debemos dejar de advertir y que debería guiar el esfuerzo de formación de las nuevas generaciones.

Como afirma James Freedman, es esa educación general la que “familiariza a los estudiantes con los logros culturales del pasado y los prepara para las exigencias de un futuro impredecible. Les proporciona un estándar con el que medir el logro humano. Les brinda la posibilidad de desarrollar empatía hacia el otro y coraje moral. Les ayuda a encontrar su propio camino a través del proceso complejo e incierto que conduce a su maduración intelectual y moral. En el centro de este tipo de educación reside la concepción de lo intelectual como una totalidad”.

Precisamente por eso resulta imprescindible que la medicina se enseñe en relación con un ámbito universitario. Porque la razón de ser de esa institución social es la de producir aprendizaje y no sólo la de proporcionar instrucción. Es en ese entorno donde se educa y no simplemente se entrena a la gente. Al menos así debería ser aunque, en muchos casos, estamos muy lejos de poder cumplir con tan ambicioso objetivo. Cuando el entrenamiento eclipsa a la educación, no se cumple el fin de la universidad. Sin una estrecha relación con una universidad, las escuelas de medicina corren el riesgo de volver a ser lo que eran a comienzos del siglo XIX: escuelas de oficios y los médicos corremos el peligro de dejar de ser “profesionales cultivados” para convertirnos en meros técnicos.

A propósito de esta cuestión, el cardenal John Henry Newman señaló: “Una universidad consiste, y siempre ha consistido, en la demanda y la oferta de algo que solo ella puede satisfacer: la comunicación del conocimiento pero, sobre todo, el establecimiento de relaciones y lazos entre el maestro y quien aprende. Su principio constitutivo es esta atracción moral entre una y otra clase de personas”.

Esa concepción de la atracción moral puede extenderse a las instituciones de salud. Es necesario crear en ellas las condiciones para que se genere entre quienes se acercan en busca de ayuda y quienes la prestan. Las instituciones deben estimular en todo momento el establecimiento de esa atracción moral que resulta de la relación entre personas que define al acto médico cualquiera sea el ámbito en el que éste se produzca. La tarea de quienes se dedican a la formación de los profesionales de la salud consiste en formar y no solo entrenar, en un intento de que, al menos, conserven el núcleo de convicciones que han distinguido a nuestra profesión, hoy tan gravemente amenazada. Convicciones que nos han llegado prácticamente intactas desde la época de Hipócrates, como se advierte en el Juramento Hipocrático, uno de los más bellos documentos que ha producido la ética humana. Esa línea sigue inmutable, porque hoy los médicos continúan haciendo lo mismo. Aunque utilicemos técnicas muy distintas de las de entonces, no debemos perder de vista la esencia de nuestra misión.

Corremos el peligro de hacerlo. Lo resumió muy bien Albert Einstein cuando dijo: “Se ha hecho espantosamente obvio que nuestra tecnología ha excedido nuestra humanidad”. Debemos hacer todos los esfuerzos necesarios para recuperar esa humanidad que hemos ido perdiendo en nuestra relación con los demás en todas las esferas en que ella se produzca.

Las revoluciones en la atención médica

Pero así como es preciso apostar al futuro a través de la educación general del médico, también lo es dotarlo de herramientas intelectuales para desenvolverse en el escenario cambiante de su profesión.

Es posible advertir que en la atención médica se están produciendo tres grandes revoluciones, que la signarán en este siglo, y que encierran en sí mismas el germen de graves conflictos.

En primer lugar, tal como ya lo hemos mencionado, se incrementarán los intentos por controlar los costos crecientes de la atención.

Asimismo, algunas de las macrotendencias sociales que describimos, nos están encaminando hacia un estilo de práctica profesional basado en la población. La tradicional relación del médico con su paciente, de uno a uno, está cambiando para pasar a privilegiar las obligaciones del médico para con la comunidad. Este enfoque pretende lograr una distribución equilibrada de los recursos, tarea que poco se enseña en las facultades de medicina y que requiere una atención permanente a las necesidades de quienes no son servidos por el sistema de atención médica.

La apelación a subordinar nuestra relación individual con el paciente a las consideraciones generales genera serias tensiones. Se trata de un delicado equilibrio que deberán aprender a conservar las futuras generaciones. Estamos exageradamente influidos por los resultados de investigaciones estadísticas, por números no siempre exactos ni inocentes. Esta tendencia, que ha tenido beneficios indudables, devalúa un factor esencial de la actividad médica que es el juicio crítico, la experiencia adquirida, la valoración de lo aprendido durante la actividad profesional, elementos que siguen manteniendo el valor de siempre.

Finalmente, las ciencias moleculares, con su enfoque reduccionista de la enfermedad, prometen cambiar por completo la práctica clínica y la industria farmacéutica. Aunque esto puede reflejarse en tratamientos menos invasivos, brutales y deshumanizadores, también puede hacerlos más costosos.

Pero hay que tener en cuenta que, a pesar de estos grandes avances científicos que impactan en la medicina, la respuesta a la dolencia humana no siempre provendrá de la búsqueda de sus causas genéticas, de la aplicación de un enfoque reduccionista. Es preciso tener en cuenta los múltiples y complejos determinantes de la enfermedad, lo que debería reflejarse en la formación de nuestros estudiantes. La salud y la enfermedad son procesos muy sutiles y complejos porque abarcan desde las moléculas hasta la comunidad. La necesidad de atender a esa complejidad tiñe a toda la actividad médica.

¿Colisionan la aproximación científica a la medicina y su esencial función pastoral? Por el contrario. Al desarrollar esquemas más sofisticados de práctica clínica, aun con todos los problemas éticos que plantean, será mayor la necesidad de tratar a los pacientes como personas. De allí que el desafío de nuestra actividad sea conseguir el equilibrio entre una educación basada en la ciencia y una que introduzca nuevas aproximaciones para formar médicos más atentos al cuidado del otro, a sus necesidades y a las cuestiones sociales. Debemos entender que la actividad de formación médica es una exploración, no sólo del cuerpo del hombre sino también de su alma. Instituciones dedicadas a la asistencia médica y a la educación, como esta, deben comprender que lo más importante en la educación de las nuevas generaciones es el ejemplo que brinden los profesionales en su trato al enfermo, en el modo en el que encaren su actividad profesional. Es ese ejemplo el que en realidad educa y lo hace en mucha mayor medida que los libros o las conferencias.

De todos modos, aun en tiempos duros como estos, las organizaciones de salud no pueden dejar de preocuparse por cuidar al semejante. Siguen siendo símbolos de moralidad social y si dejan de atender a las necesidades de los demás, también lo hará la sociedad con consecuencias impredecibles.

Debemos seguir el camino que comenzó con los hospitales docentes y que nos conduce a los complejos sistemas docentes, que comenzó en las instituciones y que terminará en las comunidades, que comenzó concentrado en lo agudo y terminará ocupándose de todo el espectro de la atención de la salud.

Este camino se inició con los maestros y aún es hecho por el andar de los maestros. No importa cuánto cambie el resto, al final siempre nos encontraremos con los maestros. E independientemente de la tecnología que logremos introducir en la educación o en nuestra práctica profesional la que realmente importa seguirá pasando por el contacto con las personas.

Es que la educación y la salud son actividades que se desarrollan entre personas. Por eso, el capital de una institución, lo que la singulariza, es la calidad de las personas que en ella trabajan. Es preciso inducir a esas personas a que continúen durante toda su vida el esfuerzo que supone el construirse como tales.

Un hospital como este se encuentra en inmejorables condiciones para cumplir su misión prioritaria de asistir a los pacientes, cuidar al sano, formar a las nuevas generaciones de profesionales y además crear nuevo conocimiento que son los pilares sobre los que se asientan las instituciones asistenciales de calidad.

Decía el experto en administración Peter Drucker: “Cada tanto en la historia occidental se cruza una frontera. En unas pocas décadas la sociedad se reestructura a sí misma, cambian su visión del mundo, sus valores básicos, su estructura política y social, su arte, sus instituciones fundamentales. Estamos atravesando una de esas transformaciones”. Esto resulta evidente. Pero como personas comprometidas con el cuidado de la salud, siguiendo una expresión muy difundida, si bien “no podemos dirigir el viento que sopla en torno a nosotros podemos, al menos, ajustar las velas”.

Efectivamente, somos testigos y protagonistas de un período singular de la historia de la civilización occidental en el que se está produciendo un cambio profundo de valores. Según algunos autores, vivimos una etapa de mutación de lo humano en la que cambia nuestra manera de relacionarnos con los otros y con la realidad. Por eso es importante advertir la trascendencia del testimonio que nos corresponde dar a las nuevas generaciones. Se trata de una responsabilidad fundamental que no siempre aceptamos cumplir en una sociedad que privilegia lo joven como valor absoluto. Debemos ser conscientes de nuestro papel de ejemplo para los hijos, los alumnos, los colegas, los pacientes. Como médicos estamos en inmejorables condiciones para transmitir esos valores. Instituciones como esta tienen la pesada responsabilidad y a la vez la satisfacción de poder ocuparse de lo único propio que tienen quienes se acercan a sus puertas en busca de ayuda: su propia vida.

* Estas palabras, que fueron pronunciadas durante una reunión organizada por el Hospital Británico el 16 de marzo de 2013, recogen textos de presentaciones previas y escritos del autor.

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La misión del médico en la sociedad actual *

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