Figura 1. Porcentajes de rendimiento diagnóstico agrupados por la presencia o ausencia del patólog...

Introducción

El cáncer de páncreas es una importante causa de morbimortalidad mundial, con predominio en el sexo masculino1. En Argentina es la cuarta causa (luego del cáncer de pulmón, colon/recto y mama)2. La edad de presentación es entre 60 a 80 años y solo el 20% es resecable al momento del diagnóstico3. Se asocia a mal pronóstico, con una tasa de supervivencia a 5 años del 6% (rangos de 2 a 9%)4,5. La mayoría (85%) de los tumores no son susceptibles de cirugía curativa6.

El uso de la punción guiada por ecoendoscopía (USE) ha sido demostrado como un método integral en el diagnóstico y estadificación de lesiones pancreáticas, más aún cuando los hallazgos en tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM) no son concluyentes7.

A diferencia de otros métodos, las ventajas del USE son la alta sensibilidad y especificidad para la detección de tumores pequeños (menores de 2 cm) y la capacidad de obtención de muestras de células o tejido de calidad para diagnóstico mediante punción con aguja fina o fine needle aspiration (FNA) y de biopsia o fine needle biopsy (FNB)8. USE-FNA es el método de elección para el diagnóstico de lesiones quísticas y es útil asociado al análisis del líquido. La punción guiada por USE ha permitido mejorar el diagnóstico de las lesiones sólidas y quísticas del páncreas, reduciendo el número de diagnósticos indeterminados y la necesidad de procedimientos más invasivos. Es, además, un procedimiento seguro con bajo riesgo (< 2%)9,10.

El rendimiento diagnóstico de dicho procedimiento es variable, con una sensibilidad del 50 al 96% y una especificidad del 60 al 98% para detectar malignidad en lesiones pancreáticas sólidas. Sensibilidad y especificidad cercanas al 95%, con baja tasa de complicaciones. Esta variabilidad depende de la técnica utilizada (tipo de aguja y número de pases), del operador y de la evaluación in situ de la calidad y cantidad de la muestra obtenida, por un patólogo o rapid on-site evaluation, o método de ROSE11,12. Se ha demostrado que cuando el patólogo se encuentra intraprocedimiento controlando el material, el índice de diagnósticos definitivos mejora en un 10-15%, además de reducir el tiempo de la exploración, el número de pases y por lo tanto el riesgo de complicaciones13.

En el Hospital Británico se integraron los distintos servicios de forma multidisciplinaria con el objetivo de abordar estas dificultades de manera colaborativa, lo que permitió mejorar y consolidar el diagnóstico y definir mejor el tratamiento de las lesiones pancreáticas. El objetivo de este trabajo fue evaluar y comparar el rendimiento diagnóstico de las punciones guiadas por USE en lesiones pancreáticas sólidas.

Materiales y métodos

Diseño. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional para evaluar y comparar el rendimiento diagnóstico de las punciones ecoguiadas de lesiones sólidas del páncreas con y sin presencia del patólogo/a en sala de procedimiento. Se incluyeron la totalidad de las punciones pancreáticas realizadas en un período de tres años, que comprendió desde 2017 al 2019, en una sola institución. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires (CRIHB) de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki.

Población. Se incluyeron en este trabajo 84 punciones pancreáticas guiadas por USE realizadas en el Hospital Británico de Buenos Aires desde la implementación de dicho procedimiento.

Se excluyeron todas las muestras realizadas por el mismo procedimiento, que no correspondieron a tejido pancreático.

Procedimiento. Todos los pacientes fueron estudiados bajo sedación profunda con propofol administrada por un médico anestesiólogo. En los casos en los que la masa pancreática además producía colestasis se realizó punción guiada por ecoendoscopia más colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (USE + CPRE en tándem) con colocación de stent en la vía biliar bajo anestesia general. En los casos de USE para punción de masa pancreática, el paciente se posicionó en decúbito lateral izquierdo. En los casos en los que se combinó con CPRE, el paciente estuvo en decúbito prono.

No se realizó profilaxis antibiótica. Se utilizó un ecoendoscopio lineal con frecuencia de 7.5-12 MHz (Hitachi, Pentax). Se exploró el páncreas, la vía biliar, la región ampular y el hígado para la identificación de lesiones sugestivas de secundarismo y adenopatías. Se evaluó la masa pancreática describiendo la localización, el tamaño, el compromiso vascular y su comportamiento mediante elastografía cualitativa. Se realizaron todas las punciones con una aguja de 22G o 25G Espectro Acquire (Boston Scientific Corporation). Al momento de la punción, se comprobó en tiempo real por Doppler la ausencia de vasos en el trayecto de punción. Se utilizó la técnica fanning o “en abanico” asociada a slow pull (retirado lento del estilete) durante el procedimiento a discreción del operador. La punción de la masa pancreática se realizó con el estilete colocado dentro de la aguja. Una vez punzada la masa, el estilete se retiró lentamente realizando entre 20-30 movimientos pequeños de inserción y retirada, sin salir de la lesión. Se efectuaron tantos pases como fue necesario para la obtención de material suficiente para diagnóstico con patólogo en sala con un mínimo de 3 pases en todos los casos o hasta la visualización de un cilindro de tejido adecuado siguiendo la técnica de MOSE o macroscopic on site evaluation realizada por el endoscopista en los casos en que no contamos con la presencia de patólogo en sala.

Citología e histología. El control citológico intraprocedimiento se realizó recolectando el material en un portaobjetos y el coágulo fue fijado en formol-buffer al 10%. Se realizaron extendidos citológicos que fueron fijados en alcohol 96°, luego coloreados con azul de toluidina para control de calidad y cantidad del material. Posteriormente en el estudio del material por diferido, se colorearon todos los extendidos con la técnica de PAP. El coágulo se incluyó en parafina y se realizaron cortes histológicos de 3-5 micras que fueron teñidos con hematoxilina-eosina.

Las técnicas de inmunohistoquímica se llevaron a cabo mediante un sistema automatizado de inmunomarcación de acuerdo con las pautas del fabricante (Benchmark XT, Ventana). Los cortes histológicos se desparafinaron y rehidrataron. La recuperación antigénica se realizó mediante pretratamiento con altas temperaturas (60 minutos a 65°C). Para la detección y visualización se utilizó el kit ultraview universal DAB (ventana). La sustitución de todos los anticuerpos primarios por PBS se utilizó como control negativo.

Se aplicó la Clasificación del Sistema Papanicolau para el reporte de citología biliopancreática, cuyas categorías van del I al VI: la categoría I es no diagnóstica, la II negativa para malignidad, la III atípico, la IV neoplasia, la V sospechoso de malignidad y la VI maligno.

Los informes fueron reportados de la siguiente manera: No diagnóstico (inespecífico, acelular descriptivo, insuficiente, inadecuado, contaminación gastrointestinal), Negativo (para malignidad), Inflamatorio (pancreatitis crónica, pancreatitis eosinofílica), Sospechoso (para malignidad), Positivo para malignidad (adenocarcinoma, metástasis). El diagnóstico definitivo se realizó con la evaluación de los extendidos citológicos y el material de inclusión en parafina.

Análisis estadístico. Se utilizaron test estadísticos descriptivos no paramétricos. Todas las variables de tipo categórico se expresaron como porcentaje e intervalo de confianza y las variables continuas como media y desvío estándar o como mediana e intervalo dependiendo de la distribución de las variables. Se comparó el rédito diagnóstico entre el grupo con y sin patólogo mediante un test de chi2. Se calculó la sensibilidad y especificidad utilizando MedCalc 12.04.

Resultados

En este estudio se analizaron 84 punciones guiadas por USE: 43 pacientes fueron de sexo masculino (51,7%), con una edad media de 68 años (rango: 36-85). De acuerdo con los datos aportados por imágenes, las lesiones fueron 34 sólidas y 22 quísticas con un tamaño medio de 28 mm (4-51 mm) y el número de pases fue de 4 (3-6). De las 84 punciones, 27 fueron controladas por patólogo in situ y 57 se realizaron sin control.

De las 57 punciones no controladas, 25 fueron satisfactorias y 32 insatisfactorias; de las 27 punciones controladas, 23 fueron satisfactorias, 4 insatisfactorias; el control con patólogo en sala se vio reflejado en el incremento de la especificidad que fue de un 87.5% (sensibilidad 47.8%), con la posibilidad de obtener material para estudio histopatológico.

Las punciones guiadas por USE fueron diagnósticas en 44 (52.3%) del total de la muestra, 32 (38.0%) positivas para neoplasia, 5 (5.9%) sospechosas, 7 (8.3%) negativas y 40 (47.6%) insuficientes o no diagnósticas (Figura 1).

Los diagnósticos obtenidos fueron 25 adenocarcinomas, 3 tumores neuroendocrinos, 1 tumor estromal fusocelular, 1 metástasis de leiomiosarcoma, 1 inflamatorio, 1 lesión quística mucinosa, 1 tumor mucinoso y 1 IPMN (neoplasia papilar mucinosa intraductal) con displasia de bajo grado. De la totalidad de las muestras, en 4 casos se realizaron técnicas de inmunohistoquímica que permitieron el diagnóstico de estirpe o linaje celular.

En el 92,5% (25) de los casos en los que el material de la punción fue adecuado intraprocedimiento se pudo realizar un diagnóstico definitivo por diferido.

Discusión

La ecoendoscopia, endosonografía o ultrasonografía endoscópica (USE) es la técnica endoscópica que a través del acoplamiento de un transductor en el extremo distal del endoscopio permite el estudio ecográfico de la pared del tubo digestivo y de las estructuras vecinas con frecuencias usualmente superiores a las empleadas con la ecografía convencional. Posteriormente, con la mejora en los equipos ecoendoscópicos y el advenimiento de dispositivos electrónicos, la ecoendoscopia dejó de ser exclusivamente un método diagnóstico para convertirse en una práctica técnica intervencionista, con una creciente gama de aplicaciones terapéuticas14.

La punción guiada por USE se ha convertido en la actualidad en una herramienta esencial para el estudio de lesiones pancreáticas. La misma desempeña un papel fundamental, evaluando a los pacientes con una masa pancreática conocida o sospechada. En este contexto, el diagnóstico diferencial sigue siendo un desafío clínico-patológico.

La FNA guiada por USE ha demostrado ser una herramienta segura y útil para la obtención de muestras citológicas y/o histológicas con alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar lesiones pancreáticas.

En este escenario se han evaluado varias características metodológicas, tratando de aumentar el rendimiento diagnóstico de FNA guiada por USE15.

Se ha postulado en algunos estudios que la presencia del patólogo en sala realizando un análisis rápido de la muestra obtenida (ROSE) en punciones ecoguiadas de lesiones de páncreas aumenta la calidad del material y mejora la precisión diagnóstica.

En nuestra experiencia y en correlación con la literatura, el empleo de USE con ROSE llevó a que las punciones realizadas presentaran un incremento diagnóstico estadísticamente significativo en esta serie de pacientes (85,2 vs. 43,8%), lo que permitió una mayor precisión diagnóstica y un adecuado manejo terapéutico de los pacientes. En el 52.3% fueron diagnósticas para neoplasia maligna y en el 92,5% se realizó diagnóstico por diferido del material de la punción.

La capacitación de los recursos humanos, la calidad de las imágenes digitales y la disponibilidad de muestras tisulares para inmunohistoquímica han demostrado mejores resultados en la evaluación de las neoplasias pancreáticas en nuestro grupo multidisciplinar.

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2. https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/mortalidad, consultada el 13/09/2022.

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Estudio descriptivo de las características citohistológicas en muestras de lesiones sólidas de páncreas, provenientes de punciones guiadas por ecoendoscopia. Experiencia multidisciplinar en un hospital de Argentina

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