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Artí­culo Original

Alteraciones de coagulación en los pacientes con cirrosis hepática atendidos en un hospital Universitario de Colombia

Javier Orlando Barón Barón, Daniela Castillo López, María Fernanda Murillo Acosta, Ingrid Gineth Hernández Rodríguez, Diana Carolina Tovar Artunduaga, Juan Sebastián Gómez Velásquez, Ledmar Jovanny Vargas Rodríguez, Jhon Alexander Ávila Rueda

Revista Fronteras en Medicina 2023;(04): 0229-0234 | DOI: 10.31954/RFEM/202304/0229-0234


Introducción. En los estadios avanzados de la cirrosis se pueden presentar coagulopatías, las cuales se definen como los trastornos en el sistema de coagulación y se identifican por la prolongación del tiempo de protrombina, INR elevado, tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado y trombocitopenia. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de alteraciones de coagulación en los pacientes con cirrosis hepática.
Materiales y métodos. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal, en mayores de 18 años de edad atendidos en el Hospital Universitario San Rafael de Tunja entre el 01 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2021 con diagnóstico de cirrosis hepática, identificados a partir del sistema de información de la institución, mediante el código internacional de enfermedades (CIE-10).
Resultados. De 289 pacientes, 74.4% presentaba coagulopatías, predominando el género masculino. La etiología más relacionada al desarrollo de coagulopatías fue el enolismo (62.98%). Los antecedentes comúnmente relacionados fueron: hipertensión arterial 19.38%, diabetes 11.43% y litiasis biliar 11.76%. El 38.75% de pacientes categorizados en clase C (Child Pugh) presentó predisposición al desarrollo de coagulopatías.
Conclusiones. La prevalencia de coagulopatías en los pacientes con cirrosis hepática es alta, presentándose con mayor frecuencia en los pacientes de sexo masculino, alcohólicos. En valores pronósticos, la escala de Child Pugh ayuda a categorizar al paciente con mayor riesgo de coagulopatías.


Palabras clave: alcoholismo, cirrosis hepática, coagulopatía, hemostasia, trombosis.

Introduction. In the advanced stages of cirrhosis, coagulopathies may occur, which are defined as disorders in the coagulation system and are identified by prolongation of the prothrombin time, elevated INR, prolonged activated partial thromboplastin time and thrombocytopenia. The aim of this study was to determine the prevalence of coagulation disorders in patients with liver cirrhosis.
Materials and Methods. An observational, descriptive, retrospective cross-sectional study was carried out in people over 18 years of age treated at the San Rafael de Tunja University Hospital between January 1, 2016 and December 31, 2021 with a diagnosis of liver cirrhosis. identified from the institution’s information system, through the international disease code (ICD-10).
Results. In 289 patients, 74.4% had coagulopathies, with males predominating. The etiology most related to the development of coagulopathy was alcoholism (62.98%). The commonly related history was: arterial hypertension 19.38%, diabetes 11.43% and gallstones 11.76%. 38.75% patients categorized in class C (Child Pugh) were predisposed to the development of coagulopathies.
Conclusions. The prevalence of coagulopathies in patients with liver cirrhosis is high, occurring more frequently in male, alcoholic patients. In prognostic values, the Child Pugh scale helps to categorize the patient with a higher risk of coagulopathies.


Keywords: alcoholism, liver cirrhosis, coagulopathy, hemostasis, thrombosis.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2023-10-11 | Aceptado 2023-12-18 | Publicado 2023-12-29


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Licencia Creative Commons
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Tabla 1. Variables sociodemográficas

Tabla 2. Complicaciones

Tabla 3. Relación de pronósticos en pacientes con coagulopatías.

La cirrosis es una patología crónica hepática en donde se ven afectadas las células estrelladas (de Ito), lo cual conduce a la aparición de necrosis y fibrosis de este órgano, y tiene como consecuencia una disminución en su función. Esta entidad patológica presenta diferentes estadios con características clínicas, histológicas, hemodinámicas y pronósticas específicas1,2. En los estadios avanzados de la cirrosis se pueden presentar coagulopatías, que se definen como los trastornos en el sistema de coagulación el cual funciona de manera inadecuada conllevando complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente3-5. Entre los hallazgos de estos pacientes se caracterizan: la prolongación del tiempo de protrombina, INR elevado, tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado, bajo nivel de fibrinógeno y trombocitopenia (bajo número de plaquetas)3.

Normalmente, en presencia de lesiones en los vasos sanguíneos, se activan las vías de la cascada de coagulación, en las cuales intervienen diferentes proteínas que promueven la formación de un coágulo a través de tres fases: activación de la coagulación, formación del coágulo y eficacia del mismo. Sin embargo, en pacientes con cirrosis hepática, pueden aparecer aumentos en el sangrado debido a la disminución en la síntesis de estos factores, eliminación reducida de factores activados, defectos en las plaquetas, hiperfibrinólisis y aumento de la coagulación intravascular6,7.

Además, estos pacientes pueden experimentar aumento de la presión portal (hipertensión portal) lo cual a largo plazo resulta en vasodilatación, aparición del signo de cabeza de medusa, varices esofágicas y esplenomegalia congestiva facilitando de esta manera el secuestro plaquetario, y por otra parte, la acumulación de toxinas en la sangre genera una disminución de la permeabilidad glomerular, lo cual predispone a la pérdida de factores procoagulantes en el riñón7. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades hepáticas crónicas son responsables de al menos 1.3 millones de muertes cada año en todo el mundo. La cirrosis hepática es una de las principales causas de enfermedad hepática crónica y se estima que afecta del 1 al 2% de la población mundial8.

Se ha reportado una prevalencia del 80% de alteraciones de la coagulación en pacientes con cirrosis, y se ha encontrado que la gravedad de la coagulopatía se relaciona con el grado de alteración hepática. Se estima que hasta el 40% de los pacientes presentan hemorragias y la tasa de mortalidad es mayor en pacientes con coagulopatía grave9,10. El objetivo del siguiente manuscrito es determinar la prevalencia de alteraciones de coagulación en los pacientes con cirrosis hepática atendidos en un Hospital Universitario de Colombia.

Materiales y métodos

Tipo de estudio y población

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. La población objeto fueron todos los pacientes mayores de 18 años de edad atendidos en el Hospital Universitario San Rafael de Tunja (HUSRT) entre el 01 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2021 con diagnóstico de cirrosis hepática, excluyendo aquellos con datos incompletos en la historia clínica.

Consideraciones éticas

Basados en la resolución 8430 de 1993, se considera una investigación sin riesgo. Para la revisión de las historias clínicas se obtuvo el debido permiso por parte del comité de ética e investigación del Hospital Universitario San Rafael de Tunja.

Recolección de los datos

Los pacientes se identificaron desde el sistema de información de la institución mediante el código internacional de enfermedades (CIE-10): K70 (Cirrosis hepática alcohólica), K717 (Enfermedad tóxica del hígado - con cirrosis y fibrosis del hígado), K743 (Cirrosis biliar primaria), K744 (Cirrosis biliar secundaria), K745 (Cirrosis biliar - no especificada), K746 (Otras cirrosis del hígado y las no especificadas).

Una vez que se obtuvo el listado de pacientes, se procedió a hacer la revisión de las historias clínicas donde se aplicaban los criterios de selección. La recolección de datos se hizo por cuatro investigadores, los cuales contaban con un instrumento creado en google forms con todas las variables a determinar basados en las historias clínicas, con el fin de controlar el sesgo de información y tener datos completos de manera homogénea.

Variables y análisis estadístico

Se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas, paraclínicas y pronósticas de la cirrosis hepática. La coagulopatía se definió como la presencia de tiempo de protrombina prolongada, INR elevado, tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado y trombocitopenia (bajo número de plaquetas)3,11,12.

El análisis univariado se realizó por medio de un estadístico descriptivo a la población seleccionada, determinando frecuencias absolutas y relativas en las variables categóricas y, para las variables cuantitativas, las medidas de tendencia central (media, mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico). La base de datos se registró en Excel versión 2013 y se analizó en el paquete estadístico SPSS versión 22, ©Copyrigth IBM corporation (Licencia IBM Z125-3301-14).

Resultados

Caracterización sociodemográfica

En el estudio, realizado con 289 pacientes, se encontró que el 74.4% presentaba coagulopatías. El género masculino mostró una mayor proporción, representando el 57.44% de los casos. La etiología más común relacionada con las coagulopatías fue la alcohólica, presente en el 62,98% de los pacientes, seguida de la etiología autoinmune con un 2.77% (Tabla 1).

Complicaciones y comorbilidades asociadas

De los 289 participantes en el estudio, el 74.4% (215) presentaban coagulopatías, mientras que el 25.6% (74) no la presentaban. En cuanto a otras complicaciones, el 54.67% (158) de los pacientes tenían ascitis, el 45.44% (131) presentaban encefalopatía hepática, el 41.18% (119) mostraban várices esofágicas y el 43.25% (125) experimentaron sangrado por hemorragia digestiva. Además, se observó que el 46.71% (135) de los pacientes con coagulopatía también tenían ascitis, el 39.1% (113) presentaban encefalopatía hepática, el 5.88% (17) desarrollaron peritonitis secundaria a ascitis y el 34.6% (100) de aquellos con várices esofágicas también tenían coagulopatía. La coexistencia de hipertensión arterial y coagulopatía se encontró en el 19.38% (56) de la población, mientras que el 11.43% (33) tenían diabetes y el 11.76% (34) presentaban litiasis biliar entre los pacientes con coagulopatía. Las úlceras gástricas se reportaron en el 23.18% (67) de los participantes con coagulopatía, y el síndrome hepatorrenal se encontró en el 5.19% (15) de la población total, de los cuales el 4.84% (14) también presentaban coagulopatía (Tabla 2).

Pronóstico

Con las variables pronósticas de la presentación de coagulopatías el 11,42% ingresaron a UCI, según la escala de Child Pugh, los pacientes categorizados en clase C, presentaron una relación del 38.75%. Los pacientes con coagulopatías fallecieron en mayor porcentaje después de las 48 h con un 22.15% (Tabla 3).

Discusión

Un estudio retrospectivo mostró que aproximadamente el 20% de los pacientes con cirrosis hepática y esplenomegalia tenían una función de coagulación normal, mientras que el 80% tenía trastornos de la coagulación donde se evidenciaba incremento en los niveles de PT, PTT y TT, teniendo en cuenta que cuanto más alta es la clasificación de Child-Pugh más grave se vuelve la disfunción de la coagulación13,14, dato que concuerda con lo reportado en el presente estudio, lo cual está relacionado con la disfunción hepática y la capacidad para producir proteínas.

Las comorbilidades cumplen un papel fundamental dentro de la presentación de coagulopatías. Mendieta y cols.15 demostraron que el factor que se presentó con mayor frecuencia fue la diabetes mellitus 2 (62%), seguido de sobrepeso (38%) y obesidad (33%); por su parte, al hacer la distinción etiológica con un estudio hecho en Colombia16, describieron que las causas más frecuentes de cirrosis fueron en orden de frecuencia la ingesta de alcohol (47,7%), criptogénica o no especificada (29.6%) y la enfermedad por hígado graso no alcohólico (9.1%). Los datos presentados anteriormente guardan relación con los hallazgos encontrados en la población estudiada. Las pacientes con estadios avanzados suelen presentar distintas complicaciones, que son en orden de frecuencia la ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia de vías digestivas altas secundario a las várices esofágicas, adicionalmente es común que presenten procesos infecciosos dentro de los cuales destacan la peritonitis primaria como complicación de la ascitis17.

El sangrado por várices ocurre en 20 a 30% de esta población, donde una tercera parte de las personas fallecen en los episodios hemorrágicos iniciales, mientras que los supervivientes tienen sangrado recurrente después de dos semanas del primer episodio17, adicionalmente, cabe resaltar que los pacientes que cursan con coagulopatía tiene un riesgo mucho mayor de estos eventos lo cual es coherente con la deficiencia en el sistema de coagulación y que a su vez aumenta con el curso de la enfermedad18.

Otro factor relevante que puede incrementar el riesgo de sangrado es la presencia de hipertensión arterial19, algunos estudios han demostrado que existen múltiples efectos sistémicos que pueden inducir la activación de mecanismos compensatorios en el sistema neurohormonal facilitando al desarrollo de hipertensión y prehipertensión20. En un estudio realizado por Aberg y cols.21, se encontró que la presión arterial elevada incrementa el riesgo de sangrado, por lo que es importante realizar un adecuado control de esta comorbilidad en esta población.

La ascitis es una complicación que se presenta con alta frecuencia en esta población que tiene una connotación importante puesto que puede facilitar la aparición de infección bacteriana espontánea, y en la práctica diaria tiene un diagnóstico que puede resultar complicado en ausencia de los signos y síntomas típicos de infección, como fiebre o leucocitosis22. Adicionalmente, algunos estudios han reportado que el desarrollo de ascitis se asocia con un aumento de la mortalidad a los 5 años entre el 30 al 50%23-25.

El uso de escalas es importante para determinar el pronóstico de los pacientes que presentan esta entidad patológica puesto que permiten predecir el riesgo de mortalidad según el curso natural de la enfermedad, una de las escalas de mayor aplicación a nivel mundial es el Child Pugh que evalúa el pronóstico de mortalidad, donde a mayor puntaje se incrementa este riesgo26, 27. Adicionalmente, se ha encontrado que el uso de la escala de Child Pugh continúa siendo relevante para predecir la aparición de coagulopatías puesto que, al clasificar el grado de disfunción hepática, permite identificar la gravedad de la enfermedad y asociarse con un mayor riesgo de sangrados o hemorragias debido a los trastornos de la coagulación28-30. Teniendo presente lo anterior es importante recalcar que los índices de coagulación (PT, PTT), los factores de coagulación, los parámetros plaquetarios y la función hepática reflejan eficazmente el nivel de lesión hepática, lo cual se relaciona con la gravedad de la lesión hepática, y pueden proporcionar evidencia para el diagnóstico precoz de pacientes con cirrosis con importancia clínica30. Por tanto es recomendable que estos pacientes al momento de su seguimiento clínico tengan una adecuada historia clínica, evaluando los factores y escalas pronósticas junto con un seguimiento paraclínico exhaustivo que nos permita identificar de manera temprana las posibles complicaciones del paciente y de esta manera realizar intervenciones que disminuyan la morbimortalidad.

Conclusiones

Los trastornos de la coagulación son una complicación frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes del género masculino consumidores de alcohol. Es importante que en este grupo poblacional se debe tener una estricta vigilancia sobre la aparición de complicaciones que puedan desencadenar en la muerte tales como el sangrado digestivo, además de un control sobre las patologías de base y con mayor relevancia hacer un adecuado uso de las escalas pronósticas que nos permiten predecir el riesgo de mortalidad y la aparición de alteraciones en el sistema de coagulación. La escala de Child Pugh ayuda a categorizar al paciente con mayor riesgo de coagulopatías.

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Autores

Javier Orlando Barón Barón
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Rafael, Tunja, Colombia.
Daniela Castillo López
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Rafael, Tunja, Colombia.
María Fernanda Murillo Acosta
Programa de Medicina, Universidad de Boyacá, Tunja, Colombia.
Ingrid Gineth Hernández Rodríguez
Programa de Medicina, Universidad de Boyacá, Tunja, Colombia.
Diana Carolina Tovar Artunduaga
Programa de Medicina, Universidad de Boyacá, Tunja, Colombia.
Juan Sebastián Gómez Velásquez
Programa de Medicina, Universidad de Boyacá, Tunja, Colombia.
Ledmar Jovanny Vargas Rodríguez
Programa de Medicina, Universidad de Boyacá, Tunja, Colombia.
Jhon Alexander Ávila Rueda
Servicio de Hematología, Hospital Internacional de Colombia.

Autor correspondencia

Javier Orlando Barón Barón
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Rafael, Tunja, Colombia.

Correo electrónico: jaavilar@gmail.com

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2023 Num 04

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Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 04 | Volumen 18 | Año 2023

Titulo
Alteraciones de coagulación en los pacientes con cirrosis hepática atendidos en un hospital Universitario de Colombia

Autores
Javier Orlando Barón Barón, Daniela Castillo López, María Fernanda Murillo Acosta, Ingrid Gineth Hernández Rodríguez, Diana Carolina Tovar Artunduaga, Juan Sebastián Gómez Velásquez, Ledmar Jovanny Vargas Rodríguez, Jhon Alexander Ávila Rueda

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2023-12-29

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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