Tabla 1. Características de pacientes admitidos a UCI. Variables demográficas y factores de riesg...

Tabla 2. Desvinculación de la ventilación mecánica y variables de resultado.

Tabla 3. Variables relacionadas a factores de riesgo y lesiones graves.

Figura 1. Diagrama de flujo de la población en estudio. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. VM: ven...

Figura 2. Zonas de distribución de las lesiones graves ≥ 2.

Figura 3. Frecuencia de complicaciones asociadas a la posición prona. TET: tubo endotraqueal. CVC: ...

Introducción

Desde 1974, cuando fue descripto por primera vez el decúbito prono (DP), existen publicaciones sobre ventilación mecánica (VM) que han dado evidencia sobre el beneficio de su implementación en pacientes seleccionados1-3. A modo general podemos describir a los pulmones de los pacientes con SDRA como pulmones en donde se produce un incremento del peso del pulmón, generando una presión sobreimpuesta, hasta 5 veces mayor de lo normal, la cual crea colapso de regiones pulmonares más dependientes de la gravedad (atelectasia por compresión) y mayor distensión de regiones no dependientes, por tracción4-6.

Si bien, en la descripción de un modelo de pulmón en posición vertical, se plantea una relación ventilación/perfusión basada en una hipótesis “gravitacional”, los estudios en DP confirman la hipótesis en la cual la distribución de la perfusión presenta un gradiente no gravitacional, siendo las zonas pulmonares no dependientes las mejor perfundidas. Por lo tanto, en pulmones con potencial de reclutamiento al aumentar el volumen de pulmón aireado como consecuencia del DP se produce una mejora notable en la relación ventilación/perfusión y por ende del intercambio gaseoso7,8.

Durante mucho tiempo, varios estudios intentaron demostrar el beneficio del DP en pacientes con SDRA; sin embargo, recién en el año 2013, el estudio PROSEVA, que incluyó a 466 pacientes ventilados con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) moderado a severo, demostró que implementar DP de manera temprana y por 16 horas continuas, combinado con estrategia de ventilación protectora, se asocia a una significativa disminución de la mortalidad9-11. En Argentina, durante la pandemia por COVID-19, un elevado número de pacientes requirió VM sobrepasando incluso las capacidades estructurales y asistenciales de los centros de salud12. Muchos de estos pacientes desarrollaron SDRA y requirieron DP por hipoxemia refractaria13. Existen reportes que aseguran que el uso de sesiones prolongadas de DP por períodos mayores a 16 horas es seguro, aunque no está exento de riesgos, y que en este contexto coyuntural de la pandemia sería potencialmente beneficioso para este tipo de pacientes, incluso utilizándose como alternativa para disminuir la sobrecarga de trabajo relacionada a la técnica en sí misma, ya que son procedimientos complejos que requieren tiempo y personal experimentado14-18.

Si bien esta técnica es de bajo costo de implementación y no requiere equipamiento específico, puede presentar complicaciones asociadas como síndrome compartimental orbital, paro cardiorrespiratorio (PCR), úlceras por presión (UPP) en distintas zonas de apoyo, entre otras17,19. Estas lesiones pueden generar dolor, sobreinfección y, por ende, aumento en los costos y complicaciones durante la internación20.

En Argentina se desconoce las características de la población que requirió DP y la prevalencia de lesiones asociadas a este procedimiento. Por lo tanto, nuestro objetivo en este estudio fue describir la población que requirió DP prolongado durante la VM por falla respiratoria aguda por COVID-19. Además, describir la presencia de UPP asociadas al mismo y determinar los factores de riesgo para el desarrollo de estas.

Materiales y métodos

Diseño

Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo desde marzo de 2020 a junio de 2021. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con COVID-19, que cursaron internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde requirieron VM y DP durante un período de tiempo prolongado ≥24 horas de manera continua, en un hospital de Buenos Aires, Argentina. Se excluyeron aquellos pacientes que estuvieron en DP por menos de 24 horas y/o con limitación del esfuerzo terapéutico (Figura 1). El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital Británico de Buenos Aires con el número de registro N° 6060.

Variables registradas

Se recolectaron datos de forma retrospectiva de las historias clínicas de cada paciente y se confeccionó una base de datos en donde se registraron antecedentes, información demográfica, variables ventilatorias, cantidad de ciclos de DP, presencia de UPP en dicho decúbito, la gravedad de las mismas y su localización (rostro, tórax o miembros inferiores), eventos adversos asociados, datos de su internación, días de VM, días de internación en UCI y hospitalaria, requerimiento de traqueostomía y mortalidad.

Para la clasificación de úlceras por presión se utilizó la proporcionada por National Pressure Ulcer Advisory Panel, que las divide en cuatro estadios siendo el “I” el de menor gravedad (compromiso parcial de la piel, presencia de eritema localizado y edema) y el “IV” el de mayor (pérdida total del espesor del tejido, con hueso, músculo o tendón visible, cavitaciones y/o tunelizaciones)21,22.

Para el estudio se definieron como lesiones graves a aquellas de grado ≥II y las de grado I como propias del contacto con la superficie de apoyo.

También se registró la presencia de lesiones según la fecha de internación, es decir, aquellos pacientes que estuvieron en DP durante la “primera ola” (entre marzo y diciembre 2020) y aquellos otros que lo requirieron en la “segunda ola” (entre enero y junio 2021).

El DP se utilizó en ciclos de 72 horas ininterrumpidas y durante los cuales los pacientes en relación al prono solamente recibían cuidados generales. La decisión de inicio y suspensión del DP fue tomada por el equipo tratante según los criterios del estudio PROSEVA10.

Como eventos adversos durante el DP se consideró: a) Inestabilidad hemodinámica (tensión arterial media [TAM] menor a 60 mmHg durante 5 minutos, sin respuesta a expansión con fluidos ni soporte vasopresor o arritmias con requerimiento de cardioversión eléctrica); b) Frecuencia cardíaca menor a 30 latidos por minuto; c) PCR; d) Desplazamiento parcial de tubo endotraqueal (TET) (que implica colocar al paciente en decúbito supino y reposicionar el TET); e) Retiro accidental de catéter venoso central (CVC); f) Desplazamiento de sonda nasogástrica (SNG) (observación de SNG desplazada con necesidad de interrumpir alimentación y recolocación de sonda una vez finalizado el ciclo de prono).

Análisis estadístico

En las variables continuas se determinó la presencia de normalidad mediante el histograma de frecuencias, normal probability plot, la comparación de media con mediana, skewness y kurtosis y test de Shapiro-Wilk. Se reportaron como media y desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIQ) de acuerdo a la evaluación previa, y se utilizó test U Mann-Whitney o test exacto de Fisher según correspondiera. Se consideró significativo un valor de p< 0.05. Las variables dicotómicas fueron reportadas como número de evento (n) y porcentaje (%) y fueron comparadas con el test exacto de Fisher. Para la evaluación de los factores predictores de lesiones graves se utilizó un análisis de regresión logística. En el análisis univariado se consideró significativo un valor de p< 0.2, y aquellas variables que ingresaron al análisis multivariado se consideraron estadísticamente significativas con una p< 0.05. Para el análisis de los datos se utilizó el software Stata 13 (StataCorp. 2011. Stata

Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP).

Resultados

Se analizaron 155 pacientes que requirieron VM, 96 (61.5%) de ellos fueron expuestos a DP, de los cuales se analizaron 94 (60.3%). La mediana de edad fue de 67 (61-75), la mayoría hombres (63.9%) con un APACHE II de 18.8 (±5) y Charlson de 3 (2-5) (Tabla 1).

La cantidad de pacientes extubados fue mayor en el grupo que no estuvo en DP (37 [60.66%] vs. 35 [37.23%]; p< 0.05). El número de días de VM fue significativamente mayor en el grupo DP (22 [14-31] vs. 10 [5-24]; p≤0.0001) así como la estadía en UCI entre los pacientes que estuvieron en DP en relación a los que permanecieron en supino (26 [17-38] días vs. 18 [11-33] días; p< 0.05) (Tabla 2).

Entre los 94 pacientes pronados analizados se registraron 141 ciclos de DP totales. Cincuenta y cuatro de estos pacientes (57.4%) requirieron un ciclo, 31 (33%) pacientes estuvieron en DP en dos ciclos, 8 (8,5%) pacientes en 3 ciclos y un solo paciente (1.1%) con 4 ciclos. La mediana de tiempo de duración total del DP fue de 72 horas (RIQ: 48-89) para todos los casos.

Todos los pacientes que permanecieron en DP tuvieron lesión grado I. Treinta y nueve (41%) pacientes tuvieron lesiones graves ≥II, y entre estas 30 (76.9%) fueron grado II, 8 (20.5%) grado III y solo una (2.6%) grado IV. El mayor número de ellas se evidenció en el rostro (29.8%) (Figura 2). Aquellos pacientes que permanecieron en DP por solo un ciclo presentaron menor cantidad de lesiones graves en comparación a los que tuvieron 2 ciclos (16 [29.6%] vs. 18 [58%] respectivamente; p< 0.05).

Quince (55%) pacientes que estuvieron en DP durante la “primera ola” de la pandemia presentaron lesiones graves y 24 (35.3%) de quienes lo requirieron durante la “segunda ola” (p=N/S).

Dentro de las comorbilidades, la obesidad (índice de masa corporal [IMC]>30), ser huésped inmunocomprometido (HIC) y la cantidad de ciclos en DP se asociaron individualmente a la presencia de lesiones graves (estadio ≥II) (p< 0.02).

Se construyó un modelo de regresión logística con las variables que mostraron asociación estadística con el evento “lesión grave” en el cual la obesidad y la cantidad de ciclos en DP fueron factores de riesgo independientes para el desarrollo de las mismas ([OR=4.07 DE=1.9]; p< 0.005 - [OR=2.08 DE=0.071]; p< 0.005 para cada una) (Tabla 3).

En lo que respecta a las complicaciones, la suspensión de la alimentación por desplazamiento de sonda nasogástrica fue el evento más reportado (Figura 3).

Discusión

El presente trabajo nos permitió describir las características de la población que requirió posición prona por tiempo prolongado durante la VM por falla respiratoria aguda por COVID-19, así como la presencia de lesiones y los factores de riesgo para el desarrollo de las mismas. Como hallazgo principal destacamos los siguientes: 1) El decúbito prono prolongado se implementó principalmente en adultos mayores de género masculino; 2) Los días de ventilación mecánica, la estadía en UCI y los días de internación total fueron significativamente mayores en los pacientes que requirieron decúbito prono prolongado; 3) Menos de la mitad de los pacientes incluidos en el estudio desarrollaron lesiones graves por permanecer en decúbito prono con una mediana de tiempo de 3 días consecutivos; 4) La cantidad de ciclos de decúbito prono duplicó la posibilidad de desarrollar UPP graves y la presencia de obesidad la cuadruplicó.

Como podía esperarse, y aunque con más comorbilidad definida por el score de Charlson, nuestra población muestra características demográficas en términos de edad, género y peso similares a la descripta por el estudio SATI-COVID12. Sin embargo, los días de internación en UCI y los de VM fueron mayores para los pacientes de nuestro estudio, posiblemente caracterizando a una población con mayor gravedad. En línea con nuestros hallazgos, Langer y cols. describen en una cohorte de 1000 pacientes COVID-19 que requirieron VM en su mayoría hombres con una mediana de edad de 63 años que los días de internación en UCI y la cantidad de días en VM fueron mayores en aquellos pacientes que estuvieron en posición prona13.

El mecanismo de aparición de las UPP se da por la pérdida de circulación sanguínea secundaria a la excesiva compresión contra una superficie corporal. Esta situación, en especial en población COVID-19, puede verse agravada por la alteración en la microcirculación y la profunda hipoxemia que presentan, así como por la inmovilidad resultante de la sedación profunda y el bloqueo neuromuscular12,23. En línea con la presencia de lesiones, Binda y cols. reportan un 30.2% de lesiones siendo, al igual que en nuestros pacientes, la mayoría de grado II y de localización más frecuente en el rostro, pero a diferencia de nuestro estudio con la particularidad que realizaban ciclos mucho menores a 72 horas24. Esto podría explicar el 10% de diferencia entre sus hallazgos y los nuestros ya que existe menor tiempo de compresión de aquellas zonas y por ende menor exposición al riesgo. A su vez, otros autores también reportan que el rostro es el sector más afectado para desarrollar UPP, siendo el estadio II el más frecuente, teniendo solo un 28% en estadio I25.

Todos los pacientes sometidos a DP presentaron lesión grado I (edema, enrojecimiento de la piel). Esta es una situación habitual que podría considerarse inherente al procedimiento y que se hace presente en las zonas de apoyo corporal expuestas a mayor presión (rostro, tórax, rodillas, pie), aun en donde los cuidados son los adecuados como en este caso. Si bien este hallazgo podría ser clínicamente irrelevante, son lesiones que requieren atención y tratamiento especializado por el riesgo implícito de progresión.

En cuanto a la cantidad y duración de los ciclos, prolongar el tiempo en DP permite obtener una mejoría en la oxigenación y disminución del gradiente de presión pleural, pero no está exento de presentar complicaciones asociadas y magnificadas con el tiempo de exposición10,11,24,26. Si bien muchos estudios describen ciclos de posición prona de manera prolongada, solo uno reportó utilizarlo por 72 horas o más y lo realizaban una vez que los pacientes permanecieron en un ciclo inicial por 39 horas sin mejoría en la oxigenación15,24,25,27. Nosotros reportamos estrictamente ciclos de posición prona de 72 horas, en donde el tiempo transcurrido en DP se vinculó de manera directa a las lesiones, siendo así que aquellos que tuvieron menos ciclos, y por ende menos tiempo en posición prona, tuvieron menos lesiones graves. Además, en nuestro estudio la obesidad se asoció a mayor severidad de la lesión cutánea. La obesidad expone a mayores comorbilidades y en este sentido las UPP no son la excepción28. Esto puede deberse a que las zonas corporales expuestas a desarrollar UPP son sometidas a mayor presión por el exceso de peso, sin dejar de considerar la dificultad de realizar cuidados posicionales en este tipo de pacientes, que se presenta como agravante, en contexto de sedación y bloqueo neuromuscular26,29. Estos hallazgos llaman a reflexionar y a considerar la maximización de los esfuerzos con el fin de disminuir los tiempos de exposición al DP en todos los pacientes y en especial en aquellos con sobrepeso, focalizando los esfuerzos en los cuidados generales en estos últimos.

En relación a otras complicaciones, más allá de las UPP, otros estudios y al igual que nosotros describen una baja frecuencia de aparición de estas10,17. Esto podría hacernos considerar a la posición prona por períodos prolongados una maniobra segura, presentándola como una opción útil para pacientes con hipoxemia refractaria, más aún en situaciones de sobrecarga laboral como los vividos en la pandemia30. Sin embargo, cabe destacar que tal como lo reportamos la necesidad de suspensión de la alimentación por desplazamiento o retiro accidental de la SNG como complicación asociada a permanecer en DP podría ser una limitante. Además, como pudimos observar por su incidencia, la prevención de las UPP es una potencial complicación a considerar.

Por último, durante la “primera ola” de la pandemia se registró una menor cantidad de pacientes y un mayor porcentaje de lesiones graves en comparación con la “segunda ola”, donde el comportamiento fue inverso. Si bien esto no fue estadísticamente significativo, podría ser clínicamente relevante y, aunque no tenemos registros que avalen este racional, podría estar relacionado a la curva de aprendizaje acerca el uso de elementos de protección, la experiencia del grupo tratante para ejecutar la maniobra de DP y la toma de conciencia sobre este tipo de lesiones.

Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, por tratarse de un estudio de un solo centro, si bien permite conocer en qué porcentaje se presentaron las lesiones en los pacientes COVID-19, no da la facultad de extrapolar a toda la población que requiere posición prona ni a la generalización de los resultados. De todas formas, y aún con las diferencias fisiopatológicas del COVID-19, la exposición a posición prona de manera prolongada y su relación con las UPP no debería ser muy diferente. En segundo lugar, al igual que la bibliografía revisada, nuestro estudio no logra reportar en que ciclo de posición prona aparecen las UPP. Sin embargo, podemos asegurar que la cantidad de ciclos a la que se expone el paciente aumenta el riesgo de su desarrollo. Por último, la pérdida de datos inherentes al tipo de estudio podría ser otra limitante. Sin embargo, los datos se cargaron de manera prospectiva en una base de datos a cargo de personal altamente entrenado lo cual minimizó la pérdida de datos relevantes.

Para concluir, las características generales de los pacientes con COVID-19 internados en las UCI con ventilación mecánica que requieren posición prona no distan mucho de aquellas descriptas para los pacientes ventilados que no lo requirieron. Si bien existen complicaciones asociadas al posicionamiento, estas no suelen ser mayores y son potencialmente prevenibles.

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Decúbito prono prolongado en pacientes COVID-19 en ventilación mecánica. Estudio retrospectivo

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