Tabla 1. Diagnóstico del síndrome de Behçet.

Figura 1. Úlceras genitales

Figura 2.

Introducción

La etiología de las úlceras genitales es muy diversa. La causa más frecuente es la infección por el virus de herpes simple (VHS)1.

La enfermedad de Behçet se caracteriza por úlceras orales recurrentes y cualquiera de varias manifestaciones sistémicas que incluyen úlceras genitales, enfermedad ocular, lesiones cutáneas, afectación gastrointestinal, enfermedad neurológica, enfermedad vascular o artritis. Recibe su nombre por el dermatólogo y científico turco Hulusi Behçet (1889-1948), quien la describió en 1937, como una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos aunque ya había sido estudiada por el oftalmólogo griego Benediktos Adamantiades en 1930 de forma independiente en base a los hallazgos oftálmicos. También podría aparecer en el tercer libro de Hipócrates sobre enfermedades endémicas, escrito sobre el siglo V a. C. y en un tratado del médico chino Zhang Zhong Jing alrededor del 200 d. C2-6.

De acuerdo con el International Study Group (ISG), para arribar al diagnóstico del síndrome de Behçet se requiere la presencia de al menos tres episodios de aftas orales recurrentes en un año, más (al menos) dos de las siguientes características: úlceras genitales, lesiones oculares (uveítis anterior o posterior, o vasculitis retiniana), lesiones cutáneas previamente mencionadas o prueba de patergia positiva7 (Tabla 1).

Presentamos un caso de úlceras genitales asociado a poliautoinmunidad.

Caso clínico

Mujer de 17 años sin antecedentes de relevancia consultó por úlcera dolorosa en vulva de cuatro días de evolución asociado a registros febriles. Como dato de relevancia, había presentado episodio similar tres meses previos, sin fiebre, de resolución espontánea, interpretada úlcera de Lipschütz. Al interrogatorio dirigido refirió úlceras en cavidad oral y dolores oculares inespecíficos acompañados de cefalea, de varios días de evolución.

Al examen físico se constataron múltiples úlceras en introito vaginal y labio menor derecho con una mayor de 1 cm aproximadamente, de bordes bien definidos, sobre base eritematosa y tejido de granulación, asociadas a dos úlceras orales, de similares características. No se evidenciaron adenopatías palpables (Figuras 1 y 2).

Con impresión diagnóstica de úlceras genitales y orales asociadas a síndrome febril en estudio (sospecha de enfermedad de Behçet), se decidió su internación para diagnóstico y manejo multidisciplinario. Se realizaron estudios complementarios en donde se constató leucocitosis con aumento de los reactantes de fase aguda; las serologías para infecciones de transmisión sexual resultaron negativas. Se tomó muestra bacteriológica de las úlceras, con rescate de gérmenes multisensibles, motivo por el cual recibió antibioticoterapia. Se realizó interconsulta con servicios de Clínica Médica, Reumatología Infantil y Oftalmología. Se inició colchicina y corticoides. Durante internación evolucionó desfavorablemente con sepsis a foco de piel y partes blandas que requirió vulvectomía, uretrolisis y toilette quirúrgica de las lesiones genitales sobreinfectadas con recuperación en unidad de cuidados intensivos.

Durante el posoperatorio se obtuvo panel inmunológico que demostró factor reumatoideo 48 (valor, normal es menos de 15 IU/ml), anticuerpos anti-Ro positivo, anti-LA positivo, antinúcleo 1/160 patrón moteado, anti músculo liso positivo, anti-LKM positivo, con resto de anticuerpos negativos, sin alteraciones del complemento. Los anticuerpos para el síndrome antifosfolipídico resultaron negativos.

Se discutió el caso clínico en ateneo multidisciplinario, con sospecha diagnóstica de enfermedad de Behçet con sobreinfección de lesiones cutáneas causante de la sepsis. Se plantearon como diagnósticos diferenciales otras enfermedades inmunomediadas como lupus eritematoso sistémico (LES) y síndrome de Sjögren, por lo que se planteó necesidad de tratamiento sistémico inmunomodulador.

Se realizó biopsia de glándula salival menor como prueba diagnóstica, cuyo resultado anatomopatológico informó fragmentos glandulares con discreto infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario intersticial (CHISHOLM-MASON 1) y test de ojo seco que demostró queratitis sicca leve.

Por mejoría de lesiones vulvares, buena evolución posoperatoria y resolución de cuadro séptico, se otorgó el egreso hospitalario al decimoprimer día posoperatorio, con terapia inmunomoduladora con meprednisona 40 mg/día junto a colchicina 0.5 mg, trimetoprima sulfametoxazol, calcio y omeprazol.

La paciente durante los años siguientes intercurrió con nuevos episodios de úlceras orales y genitales. Actualmente se encuentra asintomática con corticoterapia (en último control reumatológico en septiembre del 2022 se encontró con meprednisona 8 mg día, omeprazol, calcio, azatioprina 100 mg día y colchicina 1 mg día. En el último control ginecológico en agosto de este año informó que suspendió su medicación, y no ha regresado a los controles.

Discusión

Las úlceras genitales forman parte de numerosos diagnósticos diferenciales. Las principales causas son las enfermedades de transmisión sexual, tales como el virus del herpes simple, la sífilis y el linfogranuloma venéreo, entre otras5. Es importante destacar como etiología no infecciosa la úlcera de Lipschütz, considerada como una respuesta a infección primaria por virus de Epstein-Barr, que es más frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes6. Sin embargo, la presencia de úlcera genital y oral asociada a manifestaciones sistémicas agregadas y a anticuerpos de autoinmunidad positivos, como ocurrió en nuestro caso, hace sospechar dentro de los principales diagnósticos diferenciales a las enfermedades autoinmunes tales como la enfermedad de Behçet y el LES.

La enfermedad de Behçet es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por aftas orales recurrentes asociadas a aftas genitales y a manifestaciones sistémicas, tales como lesiones cutáneas, afectación gastrointestinal, enfermedad ocular, neurológica, vascular o artritis. Afecta prioritariamente mujeres de 20 a 40 años y ocurre menos frecuentemente en niños. El fundamento de sus manifestaciones clínicas radica principalmente en la vasculitis de pequeños, medianos y grandes vasos, tanto arteriales como venosos, y la característica clínica principal es la presencia de úlceras dolorosas mucocutáneas, bien delimitadas, con base necrótica amarillenta y bordes eritematosos. Las úlceras genitales suelen encontrarse principalmente en el escroto en el hombre y en la vulva en la mujer. La resolución de las úlceras suele ser de manera espontánea y puede demorar entre una a tres semanas, aunque tienden a recidivar. Las lesiones cutáneas suelen ocurrir en más del 75% de los pacientes con enfermedad de Behçet, a pesar de que no se evidenció en la paciente descrita. Las mismas pueden ser variables, desde lesiones acneiformes, papulopustulosas, hasta nódulos, eritema nudoso o paniculitis superficial o incluso púrpura palpable2-6.

Una de las pruebas altamente sensibles para el diagnóstico es la prueba de patergia, siendo indicativa de enfermedad vascular7.

La manifestación ocular principal evidenciada en la enfermedad de Behçet es la panuveítis, que suele ser bilateral y episódica8-10. La enfermedad ocular suele requerir tratamiento inmunosupresor sistémico, ya que de no ser tratada podría derivar en ceguera, y constituye una de las manifestaciones marcadoras de morbimortalidad de la enfermedad. Es poco frecuente observar ojo seco, en contraste con lo que fue observado en nuestra paciente.

Con respecto al LES, es una enfermedad autoinmune crónica que posee múltiples manifestaciones clínicas e inmunológicas, que pueden presentarse desde afecciones leves de articulaciones y piel hasta grave enfermedad renal, hematológica o nerviosa.

La paciente descrita poseía alteraciones de laboratorio sugestivas de LES (aunque no específicas), tales como anticuerpos antinucleares positivos. Sin embargo, la presencia de úlceras genitales desvía el diagnóstico hacia otras entidades autoinmunes como la enfermedad de Behçet, ya que no son frecuentemente vistas en el LES. De acuerdo con los criterios diagnósticos de LES (EULAR/ACR), se necesitan diez o más puntos para confirmar el diagnóstico, mientras que nuestra paciente solo reunía dos de ellos8. La paciente presentaba úlceras orales (sin posibilidad de descartar enfermedad de Behçet) y anticuerpos antinucleares (anti-Ro y anti-La) positivos, pero no otras manifestaciones clínicas características de LES. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La se encuentran en el 30 y 20% de las pacientes con LES y se asocian con mayor frecuencia con el síndrome de Sjögren.

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune caracterizada por una disminución en la función de las glándulas salivales y lagrimales, produciendo principalmente sequedad bucal y oftálmica. Suele presentarse en asociación con otras enfermedades autoinmunitarias como el LES y la artritis reumatoidea y afectar a mujeres de entre 50 y 60 años. El diagnóstico se realiza al hallar sequedad ocular y/o bucal, asociada a una base autoinmune subyacente que genera disfunción glandular principalmente exocrina, con alteración de pruebas serológicas específicas (anticuerpos anti-Ro con o sin anti-La, factor reumatoide e hiperglobulinemia)9.

La importancia de este caso radica en que, si bien es una patología poco común, las úlceras genitales como primera manifestación nos tienen que hacer pensar en infecciones de transmisión sexual. Sin embargo, al encontrarse de forma recurrente y asociadas a manifestaciones sistémicas, no debemos dejar de pensar en las entidades autoinmunes como etiologías de estas, siendo necesario muchas veces un abordaje multidisciplinario.

1. Bruisten SM. Genital ulcers in women. Curr Womens Health Rep 2003;3:288-98.

2. Feigenbaum A. Description of Behçet's syndrome in the Hippocratic third book of endemic diseases. Br J Ophthalmol 1956;40:355.

3. Behcet H. Uber rezidivierende, aphthose durch ein virus verursachte geschwure am mund, am auge und an der genitalen. Dermatologische Wochenschrift 1937; 105:1152.

4. Mutlu S, Scully C. The person behind the eponym: Hulûsi Behçet (1889-1948). J Oral Pathol Med 1994; 23:289.

5.  Sehgal VN, Pandhi D, Khurana A. Nonspecific genital ulcers. Clin Dermatol 2014;32:259-74.

6. Mourinha V, Costa S, Urzal C, Guerreiro F. Lipschütz ulcers: uncommon diagnosis of vulvar ulcerations. BMJ Case Rep 2016;2016:bcr2015214338. 

7. Ellison L. Smith, MDYusuf Yazici, MD. Clinical manifestations and diagnosis of Behçet syndrome. UptoDate, https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-behcet-syndrome; (Consultado 11/05/23).

8. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019;78:1151-9.

9. Vivino FB. Sjogren's syndrome: Clinical aspects. Clin Immunol 2017;182:48-54.

10. Mayer MM, Ernst G, Young P, Barreira JC. Manifestaciones oculares en la enfermedad de Behçet. Fronteras en Medicina 2016; 11:43-55.

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Úlceras genitales y autoinmunidad

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