Figura 1. Paciente femenina de 59 años. (A), (B) y (C) US que evidencia ganglios axilares sospechos...

Figura 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico según evidencia actual. EF: examen físico. LA: lin...

Introducción

La aparición de adenopatías axilares es un motivo de consulta frecuente en la práctica diaria, que generalmente está motivado por la palpación de la adenopatía por la propia paciente o la visualización de la misma en una ecografía de control. El 98% de las adenopatías son benignas y probablemente de origen viral. A su vez, luego de la pandemia COVID-19, debemos tener en cuenta la aparición de adenopatías axilares como efecto adverso de la vacunación. La aparición de estas es más frecuente con la vacunación para COVID-19 debido a la fuerte respuesta inmunológica que genera en comparación con otras, por lo que es importante tener en cuenta el antecedente de vacunación reciente. No se recomienda retrasar el screening mamario luego de la vacunación1-3.

Sin embargo, en el 20% de aquellas con adenopatía persistente el origen es neoplásico, siendo el origen mamario el más frecuente, con hasta un 50% de los casos1. El cáncer de origen primario desconocido representa el 5-10% de todos los casos de cáncer, y el 10-40% de estos pacientes se manifiestan con lesiones metastásicas en los ganglios linfáticos. La enfermedad metastásica axilar de origen primario desconocido comprende menos del 1% de todos los tumores malignos4.

El carcinoma oculto de mama (COM) o OBC (del inglés occult breast cancer), se describe como enfermedad metastásica axilar o a distancia, sin lesión primaria evidente a nivel mamario. Es una entidad poco frecuente, y su incidencia fue disminuyendo acorde a los avances en los métodos diagnósticos mamarios. Fue descrito por primera vez en 1907 por William Stewart Halsted (1852-1922) como una “enfermedad axilar sin enfermedad demostrable en la mama”. Inicialmente, el COM se definía únicamente por la ausencia de un hallazgo clínico en la mama, pero posteriormente esta definición se fue ampliando para incluir los hallazgos imagenológicos, inicialmente mamografía y ecografía, y actualmente también considerando la resonancia magnética mamaria con contraste (RMN)1,2.

La incidencia reportada varía entre el 0.3-1% de todos los cánceres de mama, con un pico de incidencia a los 55 años1. Es por esto por lo que hay poca evidencia en cuanto a las estrategias para el manejo y tratamiento óptimos, y estos continúan siendo un desafío. La mayor parte de la literatura consiste en series pequeñas retrospectivas y reportes de casos2,5,6.

Aunque el tratamiento clásico incluía la mastectomía y linfadenectomía axilar, se observó que estas pacientes pueden ser tratadas con éxito con linfadenectomía axilar seguida por radioterapia (RT) del volumen mamario, volviéndose esta última la opción de preferencia en el tratamiento2,5,6.

Diagnóstico

El COM consiste en la metástasis ganglionar axilar y/o a distancia con ausencia de enfermedad primaria identificable a nivel mamario (cT0N+) a pesar de la evaluación clínica e imagenológica completa5-7.

Examen físico:

El manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) se ha convertido en el punto de referencia para clasificar los diferentes estadios, y así definir el pronóstico y determinar el mejor enfoque de tratamiento. Según la clasificación del TNM, se define5-9:

• N0: sin evidencia de enfermedad metastásica axilar, tanto por imágenes como por examen físico.
• N1: metástasis en ganglios axilares ipsilaterales, móviles, en el nivel I-II.
• N2: metástasis en ganglios axilares ipsilaterales, fijas, en el nivel I-II; o en ganglios mamarios internos ipsilaterales en ausencia de ganglios metastásicos axilares del nivel I-II.
• N3: metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales (nivel III) con o sin afectación de los ganglios del nivel I-II; o en ganglios mamarios internos ipsilaterales con afectación de ganglios del nivel I-II; o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales con o sin compromiso de ganglios mamarios internos o axilares.

Hallazgos en imágenes:

Mamografía

Aunque no es el método de elección para la evaluación axilar, la mamografía forma parte del screening mamario, por lo que toda paciente con una adenopatía axilar debe realizarla en busca de hallazgos en la mama10.

Ecografía

En el contexto de un control mamario habitual o ante la palpación de una adenopatía la paciente realizará una ecografía axilar. Es importante conocer cuáles son las características imagenológicas de sospecha en un ganglio axilar. Los hallazgos con mayor valor son la forma y el grosor de la cortical, el cual se valora según la clasificación de BEDI17. El tamaño no es útil para diferenciar ganglios normales de patológicos. Las anomalías morfológicas más importantes son el engrosamiento cortical (uniforme/excéntrico), siendo patológico cuando supera los 3-3.5 mm, la compresión del hilio, desplazamiento o desaparición hiliar (Figura 1)10,11.

En cuanto a los patrones del flujo Doppler, los ganglios metastásicos suelen presentar signos de angiogénesis con vasos penetrantes que atraviesan la cápsula y la corteza. Sin embargo, algunos ganglios gravemente afectados pueden presentar un flujo no demostrable. Algunos signos sirven para diferenciar un ganglio metastásico de un ganglio inflamatorio, en estos últimos se suele afectar toda la cadena ganglionar a la vez, observando una simetría9-11.

Resonancia magnética mamaria

En pacientes con adenopatía axilar palpable sospechosa y con examen clínico, ecografía y mamografía negativos, la RMN mamaria con contraste se ha convertido en el estándar de cuidado (II, A)5,7.

Previo a la implementación de métodos diagnósticos avanzados, la evaluación mamaria se realizaba únicamente con examen clínico con o sin mamografía, lo que condujo falsamente a una mayor incidencia en el diagnóstico de COM debido a la dificultad de localizar un tumor primario inicial en la mama6. Ya en el año 2005 se reportó que la RMN identificaba el tumor primario en la mama en aproximadamente la mitad de las pacientes que se presentaban con metástasis axilar, independientemente de la densidad mamaria12,13.

El uso de la RMN mamaria con contraste identifica hasta un 70-80% de lesiones sospechosas no identificadas por otro método. Como consecuencia de su mayor sensibilidad, bajo acceso a las punciones guiadas por resonancia y su alto costo, cualquier lesión primaria observada por este método requiere confirmación mediante un second look ecográfico y posterior punción histológica guiada bajo ecografía o, en su defecto, bajo RMN. La tasa de falsos negativos de la RMN en el diagnóstico del COM no está claramente reportada7.

Otros métodos imagenológicos

Otras técnicas fueron investigadas como alternativa a la RMN mamaria. La mamografía con contraste tiene una sensibilidad similar, aunque no fue estudiada puntualmente su utilidad en el COM. El PET-TC demostró mayor especificidad, pero menor sensibilidad a nivel mamario, por lo que no se recomienda su uso por sobre la RMN mamaria. Sin embargo, en las Guías de ESMO se recomienda realizarlo para excluir otro sitio de tumor primario1,14.

Es importante evaluar la presencia de enfermedad a distancia antes de planificar el tratamiento locorregional. Se recomienda solicitar TAC y centellograma óseo o PET-TC. (IV, B)15.

Tratamiento

Aunque ha pasado más de un siglo desde que Halsted describió por primera vez el COM, su manejo continúa siendo controvertido. Debido a la baja frecuencia de esta patología, hay pocos datos sobre el manejo óptimo16. Históricamente se ha tratado de forma similar al carcinoma de mama primario con metástasis axilar realizando quimioterapia sistémica, mastectomía y linfadenectomía axilar.

Tratamiento locorregional

Mientras la linfadenectomía axilar es importante para el control locorregional, la estadificación y el pronóstico, el impacto de la mastectomía en la sobrevida global (SG) es poco claro16.

Se han ofrecido enfoques terapéuticos más conservadores para estas pacientes con resultados alentadores a largo plazo. Un metaanálisis de Macedo y cols., que incluyó 7 estudios entre 1971 y 2015, no encontró una diferencia significativa en el control locorregional, metástasis a distancia (SLE), y SG al comparar la MRM (mastectomía radical modificada) con la linfadenectomía axilar asociada a RT del volumen mamario6,17.

Las recomendaciones para el tratamiento deben basarse en el estadio axilar3. Al evaluar las guías de práctica clínica encontramos las siguientes recomendaciones.

Según las Guías de ESMO, el manejo terapéutico incluye la linfadenectomía. En pacientes con baja carga tumoral axilar, la radioterapia de áreas ganglionares podría ser una opción a la cirugía. Las opciones de tratamiento local incluyen RT de volumen mamario o mastectomía, pero no hay beneficio en hacer ambas cosas. Recomienda como manejo locorregional de elección la linfadenectomía con RT del volumen mamario (IV, B)14.

Según las Guías de la NCCN, en pacientes con enfermedad T0, N1, M0 las opciones incluyen linfadenectomía con irradiación del volumen mamario total con o sin irradiación de áreas ganglionares, o considerar mastectomía con linfadenectomía (II, A)5,12.

En cuanto al rol de la RT, esta está indicada para poder conservar la mama en pacientes con COM. En mujeres con 4 o más ganglios positivos que se someten a cirugía inicial, el estándar de cuidado aceptado es incluir RT en áreas ganglionares4,18.

Como mencionamos, el tratamiento quirúrgico estándar avalado por las guías actuales de práctica clínica continúa siendo la linfadenectomía. Sin embargo, se están realizando grandes esfuerzos para identificar en qué pacientes se podría desescalar el tratamiento quirúrgico15.

Tratamiento sistémico

Se indica quimioterapia sistémica adyuvante o neoadyuvante, hormonoterapia, inmunoterapia o anticuerpos monoclonales anti-HER2 de acuerdo con las recomendaciones para la enfermedad en estadio II o III (II, A)5,12.

Según las Guías de la NCCN, en pacientes con enfermedad T0, N2-N3, M0 se debe considerar la quimioterapia neoadyuvante, trastuzumab/pertuzumab y hormonoterapia seguida de linfadenectomía, como está indicado en pacientes con tumores localmente avanzados (II, A)5,12.

Conclusiones

A pesar de la gran prevalencia del hallazgo de adenopatías axilares en el consultorio, el Carcinoma Oculto de Mama es una entidad muy poco frecuente por lo que hay poca evidencia en lo que respecta al tratamiento óptimo. A su vez, la tendencia actual es intentar desescalar los tratamientos locorregionales.

Actualmente, el tratamiento quirúrgico estándar continúa siendo la linfadenectomía, seguida de RTVM. Sin embargo, se están realizando grandes esfuerzos para identificar en qué pacientes se podría desescalar el tratamiento quirúrgico accediendo a realizar BGC, particularmente en pacientes que realizan quimioterapia neoadyuvante con buena respuesta clínica.

1. Ofri A, Moore K. Occult breast cancer: Where are we at? The Breast 2020; 54:211-5.

2. Hessler LK, Molitoris JK, Rosenblatt PY, et al. Factors Influencing Management and Outcome in Patients with Occult Breast Cancer with Axillary Lymph Node Involvement: Analysis of the National Cancer Database. Ann Surg Oncol 2017;24:2907-14.

3. Brown A, Shah S, Dluzewski S, et al. Unilateral axillary adenopathy following COVID-19 vaccination: a multimodality pictorial illustration and review of current guidelines. Clin Radiol 2021;76:553-8.

4. Kim H, Park W, Kim SS, et al. Outcome of breast-conserving treatment for axillary lymph node metastasis from occult breast cancer with negative breast MRI. Breast 2020;49:63-9.

5. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Guidelines® Insights: Breast Cancer, Version 4.2023. J Natl Compr Canc Netw 2023;21:594-608.

6. Macedo FI, Eid JJ, Flynn J, Jacobs MJ, Mittal VK. Optimal Surgical Management for Occult Breast Carcinoma: A Meta-analysis. Ann Surg Oncol 2016;23:1838-44.

7. McCartan DP, Zabor EC, Morrow M, Van Zee KJ, El-Tamer MB. Oncologic Outcomes After Treatment for MRI Occult Breast Cancer (pT0N+). Ann Surg Oncol 2017;24:3141-7.

8. Mahul B. Amin, Stephen B. Edge, Frederick L. Greene et al. AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition. American College of Surgeons 2017.En:http://www.breastsurgeonsweb.com/wp-content/uploads/downloads/2020/10/AJCC-Breast-Cancer-Staging-System.pdf; (consultado el 12/12/2023).

9. Bedi DG, Krishnamusthy R, Krishnamusthy S, et al. Cortical morphologic features of axillary lymph nodes as a predictor of metastasis in breast cancer: in vitro sonographic study.AJR Am J Roentgenol 2008;191:646-52.

10. Breast Imaging Reporting & Data System (BI-RADS®), Breast Ultrasound. American College of Radiology 2013.En:https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/Bi-Rads; (consultado el 20/11/2023).

11. Moliner V, Barbera LA, Terrier FJ, Bustos AV, Valenzuela D, Reyna E. Aporte de la ecografía axilar en la estadificación de pacientes con cáncer de mama. Revista Argentina de Mastología 2017;36:64-72.

12. Ettinger DS, Agulnik M, Cates JM, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines Occult primary. J Natl Compr Canc Netw 2011;9:1358-95.

13. Buchanan CL, Morris EA, Dorn PL, Borgen PI, Van Zee KJ. Utility of breast magnetic resonance imaging in patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2005;12:1045-53.

14. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2019;30:1194-220.

15. Holt AC, Haji F, McCloskey S, Baker JL. De-escalation of surgery for occult breast cancer with axillary metastasis. Surgery 2023;174:410-2.

16. Johnson HM, Irish W, Vohra NA, Wong JH. The effect of local therapy on breast cancer-specific mortality of women with occult breast cancer and advanced nodal disease (N2/N3): a population analysis. Breast Cancer Res Treat 2019;177:155-64.

17. Cohen BL, Collier AL, Kelly KN, et al. Surgical Management of the Axilla in Patients with Occult Breast Cancer (cT0 N+) After Neoadjuvant Chemotherapy. Ann Surg Oncol 2020;27:1830-41.

18. Haeyoung K, Won P, Su San K, et al. Prognosis of patients with axillary lymph node metastases from occult breast cancer: analysis of multicenter data.Radiat Oncol J 2021;39:107-12.

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Manejo del carcinoma oculto de mama

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