FacebookTwitter

 

Artí­culo de Revisión

Campo de cancerización: revisión del concepto y actualización terapéutica

Sonia Revelo Saltos, Félix Vigovich, Gabriel Noriega

Revista Fronteras en Medicina 2023;(04): 0250-0258 | DOI: 10.31954/RFEM/202304/0250-0258


El término campo de cancerización hace referencia al área peritumoral de un carcinoma que, aunque no manifiesta alteraciones clínicas visibles, al haber sido expuesta de manera similar a los mismos agentes cancerígenos del tumor primario, conlleva un mayor riesgo de desarrollar nuevos carcinomas.
En Dermatología, ocurre en zonas crónicamente expuestas a la radiación ultravioleta y clínicamente se expresa por la presencia de queratosis actínicas múltiples y evidencia de daño actínico crónico en áreas adyacentes. Estos marcadores de la cancerización de campo muestran tendencia de transformación maligna hacia un carcinoma, espinocelular principalmente.
Las alternativas terapéuticas disponibles involucran el uso de terapia tópica, terapia fotodinámica, uso secuencial de medicación tópica y el tratamiento directo de las lesiones individuales.
Esta revisión de los conocimientos actuales del campo de cancerización en Dermatología se centra en dos aspectos fundamentales: su relevancia como condición premaligna y marcador de riesgo de cáncer incidente o recurrente y la evidencia clínica disponible respecto de las alternativas terapéuticas existentes.


Palabras clave: campo de cancerización, cancerización de campo, daño actínico crónico, queratosis actínica, carcinoma espinocelular.

The term “Cancerization Field” refers to the peritumoral area of ​​a carcinoma that, although it does not manifest visible clinical alterations, having been exposed in a similar way to the same carcinogens as the primary tumor, carries a greater risk of developing new carcinomas.
In dermatology it occurs in areas chronically exposed to ultraviolet radiation and clinically it is expressed by the presence of multiple actinic keratoses and evidence of chronic actinic damage in adjacent areas. These field cancer markers show a tendency for malignant transformation towards carcinoma, mainly squamous cell carcinoma.
Available therapeutic alternatives involve the use of topical therapy, photodynamic therapy, sequential use of topical medication, and direct treatment of individual lesions.
This review of current knowledge in the field of cancerization in Dermatology focuses on two fundamental aspects: its relevance as a premalignant condition and risk marker for incident or recurrent cancer, and the available clinical evidence regarding existing therapeutic alternatives.


Keywords: field cancerization, field cancerization, chronic actinic damage, actinic keratosis, squamous cell carcinoma.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2023-08-31 | Aceptado 2023-10-14 | Publicado 2023-12-29


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET.

Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Clasificación clínica de las QA.

Figura 2. Imagen histológica progresión desde QA hasta CEC.

Figura 3. Clasificación histológica de las queratosis actínicas.

Figura 4. Grados dermatoscópicos de QA vistos por dermatoscopio de luz polarizada.

Tabla 1. Diagnóstico del campo de cancerización.

Figura 5.

Figura 6. Tratamientos. A) Criocirugía con nitrógeno líquido. B) Colocación de ácido posterior ...

Introducción

El concepto de campo de cancerización nació en los años cincuenta y originalmente se centró en el postulado de que la acción de un carcinógeno determinado se ejerce sobre un área de tejido más o menos amplia y que la influencia carcinogénica puede, en el área expuesta, inducir alteraciones con potencial premaligno, identificables más allá de los bordes clínicos del tumor y que conllevan el riesgo de aparición de múltiples tumores primarios o de un segundo tumor primario por un mecanismo distinto al de la recurrencia local o la metástasis.

Este precondicionamiento maligno del área peritumoral, de apariencia macroscópica normal, fue denominado como field cancerization o cancerización de campo (CC), y fue, en primera instancia, descrito por estudios histopatológicos en pacientes con tumores del epitelio estratificado de cabeza, cuello y orofaringe; posteriormente la cancerización de campo fue observada también en otros tejidos epiteliales incluida la piel.

Tras las descripciones originales, esencialmente histológicas, estudios subsecuentes con técnicas modernas han podido proporcionar evidencia de un sustrato molecular-genético a favor del concepto del campo de cancerización y registros epidemiológicos han aportado datos firmes del pronóstico desfavorable de esta condición en relación con una incidencia incrementada de nuevos tumores y sobrevida reducida.

A pesar de las alteraciones histológicas bien descritas y de la abundante información derivada de estudios moleculares que sustentan el precondicionamiento maligno del campo peritumoral, no existe una definición estandarizada de cancerización de campo, ni histológica ni clínica; de forma similar, aunque resulta evidente la importancia pronóstica de reconocer y tratar una condición premaligna que persiste latente tras el abordaje del tumor primario, el concepto de campo de cancerización ocupa un lugar secundario en el ejercicio clínico cotidiano.

El CC en Dermatología ocurre en zonas crónicamente expuestas a la radiación ultravioleta y clínicamente se expresa por la presencia de queratosis actínicas múltiples y evidencia de daño actínico crónico en áreas adyacentes. Estos pacientes tienen una incidencia incrementada de carcinoma espinocelular y necesitan de un tratamiento dirigido al campo.

Definición

En 1953 Slaughter y cols. describieron que los carcinomas presentaban una mayor tendencia a la expansión superficial en comparación con su extensión en profundidad y que, en zonas epiteliales adyacentes, podían aparecer focos independientes de carcinomas in situ o invasores. En base a esta última observación, el autor propuso el concepto de CC para explicar cómo, en las mucosas de las vías aéreo-digestivas superiores de un grupo de pacientes con un tumor oral primario, se observaba un mayor riesgo de nuevos carcinomas frente a la exposición repetitiva a los agentes cancerígenos relacionados con el primer tumor1.

En la actualidad se define como CC al área peritumoral que no muestra alteraciones clínicas visibles pero que tiene un alto potencial cancerígeno, condicionado por la presencia de alteraciones celulares, moleculares y/o histopatológicas de carácter premaligno, tendientes al desarrollo de tumores múltiples, sincrónicos o metacrónicos, clonalmente relacionados o no con el tumor primario, claramente no debidos a recurrencia locorregional o metástasis.

Las zonas corporales en la que se ha descrito CC incluyen2: la mucosa bucal, la mucosa de aparato respiratorio, el epitelio del tracto digestivo, el epitelio del aparato genitourinario, el epitelio intraductal de la glándula mamaria y, finalmente, la piel con fotodaño crónico (zonas fotoexpuestas).

En Dermatología, el término de CC se ha utilizado para describir displasia actínica y la presencia de carcinomas queratinocíticos en la piel, pero hace falta una definición concisa; además, la mayoría de las definiciones se basan en el diagnóstico histopatológico, de utilidad clínica limitada.

Willenbrink y cols. han desarrollado una definición actualizada sobre CC cutáneo para ayudar a guiar y estandarizar la discusión y el tratamiento de esta enfermedad. Lo definen como una atipia clínica multifocal, caracterizada por la presencia de queratosis actínicas y/o carcinoma de células escamosas, in situ o invasor, que ocurre en un campo expuesto a radiaciones ultravioletas de forma crónica3.

La susceptibilidad del tejido cutáneo deriva de la exposición crónica de áreas fotoexpuestas a la radiación ultravioleta (RUV), fenómeno clínicamente manifiesto por la presencia de queratosis actínicas, lesiones indicativas de un campo de daño actínico crónico, en el que puede existir trasfondo subclínico (molecular), con una alta carga de alteraciones genéticas y un modelo de expansión clonal, el campo de cancerización cutáneo, que determina un alto riesgo para el desarrollo de múltiples carcinomas cutáneos, en especial, carcinomas espinocelulares (CEC).

Epidemiología

Determinar la incidencia y prevalencia de un CC cutáneo es todavía un desafío para la epidemiología. No existen registros de cáncer poblacional que reúnan información acerca de esta condición y más aún diversos factores como la falta de una definición y criterios diagnósticos estandarizados, las distintas metodologías en la toma de biopsias, los variados esquemas de tratamiento, el carácter recidivante de las lesiones e incluso la presencia de nuevos tumores en un mismo paciente impactan de manera significativa en los registros.

La lesión clínica que marca la presencia de un CC cutáneo es la queratosis actínica (QA), condición premaligna que podría transformarse en un CEC (2.88% a los 5 años)4, debido a la alta carga de daño actínico que usualmente presentan estos pacientes. En este sentido se podría teorizar que la incidencia y prevalencia de QA y CEC pueden utilizarse para estimar la prevalencia e incidencia del CC cutáneo; sin embargo, muchos estudios epidemiológicos determinan la incidencia de QA en base a la presencia de una única lesión5, o rara vez estratifican a los pacientes con QA extensas, condición que parece ser una medida clínica más relevante de un CC cutáneo.

Se podría teorizar entonces que la incidencia y prevalencia de QA y CEC pueden utilizarse para estimar la prevalencia e incidencia del CC cutáneo, inclusive la presencia de una QA visible nos sugiere la presencia de hasta diez queratosis subclínicas6.

En Europa aproximadamente el 34% de los hombres y el 18% de las mujeres mayores de 70 años tienen QA y prevalencias crudas de 28.6% de queratosis actínicas y del 60.4% al considerar al grupo de pacientes mayores de 80 años, con incidencias mayores en los hombres que en las mujeres7,8.

En cuanto a los CEC, se reportó que aproximadamente el 60% se desarrollaron sobre una QA clínicamente visible. El riesgo relativo para que una QA se transforme hacia un CEC tiene rangos muy amplios que van de 0.1 a 20%9,10.

Por lo tanto, determinar la incidencia y prevalencia del CC cutáneo es algo que no está exento de errores, no hay criterios diagnósticos formales que lo definan, no hay estudios expresamente destinados a estudiar su incidencia y prevalencia e inferir estos datos a partir de la epidemiología de la QA y del CEC se ve limitado por la amplia variabilidad metodológica de estos estudios; en términos generales el CC cutáneo podría estar subdiagnosticado.

Etiopatogenia

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para un CC en Dermatología son similares a los factores de riesgo para QA y CEC:

  1. Exposición continua a RUV.
  2. Ocupación con exposición a RUV.
  3. Piel clara.
  4. Edad avanzada.
  5. Género masculino.
  6. Sitio del cuerpo.
  7. Inmunosupresión.
  8. Otros: factores de riesgo que se han asociado, sobre todo a nivel de la mucosa oral, son la ingesta de alcohol, el hábito tabáquico, el uso de prótesis dentales y la mala higiene oral2.

Fisiopatología

La RUV crónica es el carcinógeno primario responsable de la formación de QA, CC y CEC por las mutaciones genéticas que causa durante tres estadios: inicio, promoción y progresión de la enfermedad.

Durante la fase inicial, los fotoproductos no reparados originados por efecto de la RUV pueden ocasionar mutaciones en regiones codificantes de oncogenes y genes supresores de tumores. Es así como la RUV crónica da lugar a la aparición de una queratosis actínica formada a partir de la expansión clonal de células epidérmicas portadoras de modificaciones en diferentes genes como el protooncogén RAS o el gen supresor de tumores p5311-13. La progresión tumoral se da mediante la selección de clones de células resistentes a la apoptosis con la esencial inactivación del p53, que es un gen supresor de tumores cuya función es la de codificar una fosfoproteína de 53 kDa que ayuda a mantener a las células en su estado de no malignidad a través del control que ejerce sobre el ciclo celular mediante la activación transcripcional de genes reguladores.

La aparición de mutaciones en p53 parece ser un evento temprano en el desarrollo de un cáncer de piel inducido por la RUV, y se presenta en lesiones premalignas como son las queratosis actínicas o inclusive en pieles sanas expuesta a la luz solar de forma crónica14.

Se ha puesto de manifiesto que las áreas de piel adyacentes a un tumor cutáneo exhiben mutaciones de p53 con características distintas de las encontradas en la lesión tumoral, esto podría sugerir que sólo un subtipo de mutaciones de p53 inducidas por la RUV confiere malignidad a las células15.

La mutación p53 es también la mutación más frecuente encontrada en CEC, (identificada en aproximadamente el 90% de especímenes) y se considera un actor clave en la expansión clonal que ocurre incluso a dosis bajas (sin causar eritema), pero continuas, de RUV16-19.

Clínica

La valoración clínica en el paciente se debe realizar en la zona contigua entre las QA y/o CEC, prestando atención no solo al daño actínico sino también al fotoenvejecimiento cutáneo de la zona. No es sencillo demarcar el límite del campo de cancerización clínica ni dermatoscópicamente, solo es posible molecular o histológicamente.

Queratosis actínicas

Se manifiestan con frecuencia en forma de máculas, placas o pápulas eritemato-escamosas, solitarias o múltiples, en zonas expuestas al sol. Se puede establecer la siguiente clasificación en las formas de presentación:

  • Común: una o múltiples máculas o pápulas escamosas ásperas, de 1 a 5 mm de diámetro, mal definidas e irregulares.
  • Hiperqueratósica: una o múltiples máculas o pápulas escamosas de 1 a 5 mm de diámetro con superficie hiperqueratósica, mal definidas e irregulares.
  • Pigmentada: mácula escamosa o placa marrón bien definida similar al lentigo solar, a veces se asemeja a la queratosis seborreica, al nevus melanocítico o al melanoma maligno temprano.
  • Verrucosa: pápula color piel, papilomatosa, elevada y con aspecto verrucoso.
  • Atrófica: placas con escamas muy suaves sobre una piel brillante muy delgada.
  • Liquenoide: pápula violácea, bien definida, con líneas blancas finas en la superficie.
  • Tipo queilitis actínica: aspereza roja escamosa del labio inferior con presencia de induración, fisuras y ulceración.
  • Tipo cuerno cutáneo: protuberancia hipertrófica con forma cónica que crece desde la superficie de la piel.

La queratosis actínica suele ser asintomática, aunque algunos pacientes refieren aumento de sensibilidad, sensación pruriginosa en la zona afectada o, incluso, sangrado si hay rascado de la lesión.

Tal como se observa en la Figura 1, las lesiones se pueden incluir dentro de tres niveles según la clasificación de Olsen:

I. Lesión eritematoescamosa, más palpable que visible (se siente como lija de agua)

II. Lesión visible y palpable, eritematosa o color marrón, con abundante escama

III. Placa indurada o lesión nodular de aspecto queratósico

Una vez que aparecen, las queratosis actínicas pueden persistir, progresar hacia un CEC in situ o invasor o involucionar. La aparición de un carcinoma espinocelular como consecuencia del fracaso del tratamiento de un campo de cancerización será evidente si luego de la extirpación del tumor aparece otro.

Histopatología

El estudio histopatológico del CC es engorroso en la práctica clínica porque, para poder delimitar la superficie que abarca, sería necesario realizar más de una biopsia en donde se van a encontrar cambios displásicos en la capa basal de la epidermis en menor o mayor proporción de acuerdo con el modelo de progresión clásico que pueden sufrir las QA hasta convertirse en CEC invasores (Figura 2).En este sentido, todas las QA, sin importar el grosor epitelial, son potencialmente invasivas. Histológicamente se han clasificado en tres grupos (Figura 3):

I. Afecta un tercio basal del epitelio: con atipia focal de queratinocitos basales y suprabasales.

II. Afecta dos tercios del epitelio: con atipia focal de queratinocitos, hiperqueratosis que alterna con orto-, paraqueratosis y acantosis.

III. CEC in situ, afecta todo el grosor del epitelio: con proliferación difusa de queratinocitos atípicos, paraqueratosis, acantosis, papilomatosis y afección de anexos.

Contrario a lo que se podría creer, no existe una correlación entre la clasificación clínica y la histológica. Estudios recientes han demostrado que las QA que histológicamente son Grado I, con presencia de queratinocitos atípicos en la capa basal, son las que con mayor frecuencia se asocian a CEC invasor20.

Existen también otros estudios moleculares que pueden encontrar alteraciones en áreas del CC21: pérdida de la heterocigosis, inestabilidad cromosómica, mutación del oncogén p53, mutación del oncogén p-16, complejo Bcl-2 (antiapoptótico), tenascina-C. Sin embargo, son estudios que no se utilizan en la práctica clínica.

Diagnóstico

Existen numerosas herramientas de ayuda diagnóstica (Tabla 1). Brevemente:

Dermatoscopia:

La dermatoscopia se recomienda cuando encontramos signos atípicos para queratosis actínica durante la exploración clínica. La sensibilidad y especificidad de la dermatoscopia para el diagnóstico de queratosis actínica ha sido reportada en 98 y 95%, respectivamente22.

Los tres grados de clasificación clínica corresponden dermatoscópicamente a tres patrones (Figura 4):

• Grado I: presencia de un pseudorretículo eritematoso y escama leve.

• Grado II: fondo eritematoso entremezclado con aperturas foliculares queratósicas y ensanchadas, de coloración blanco-amarillento (el denominado “patrón en fresa”).

• Grado III: exhiben aperturas foliculares ensanchadas con tapones queratósicos sobre un fondo escamoso blanco-amarillento, o marcada hiperqueratosis caracterizada por un fondo blanco-amarillento desestructurado.

La dermatoscopia también nos permite diferenciar una queratosis actínica de un CEC bien diferenciado, esto se debe a que con frecuencia el CEC muestra patrón vascular como una manifestación de la neoangiogénesis tumoral.

Microscopia de reflectancia confocal

La microscopia de reflectancia confocal (MRC) es una técnica diagnóstica por imagen, no invasiva, que permite visualizar la epidermis y dermis superficial con un detalle de resolución a nivel celular23.

El diagnóstico del CC se basa en la presencia de hiperqueratosis, paraqueratosis, queratinocitos atípicos, células inflamatorias, vasos sanguíneos dilatados y elastosis solar. En caso de lesiones hiperqueratósicas, la MRC tiene la limitante de que no puede penetrar lo suficiente para permitir la evaluación de la arquitectura celular subyacente.

Sistemas de calificación actuales para el campo de cancerización

A pesar de la naturaleza omnipresente de las QA en Dermatología, los sistemas efectivos para calificar al CC son limitados porque la mayoría de los estudios se basan en el contaje de QA y, debido a la variada morfología de las QA, estos sistemas pueden ser imprecisos24-26.

Los recuentos de QA tampoco suelen ser muy prácticos porque estas lesiones a menudo se unen, algunas de ellas son difíciles de identificar y otras pueden retrogradar espontáneamente.

El área de QA y el índice de gravedad (AKASI) fue desarrollado con la intención de clasificar el daño actínico a través de un campo27. Esta herramienta estratifica el CC en la cara y el cuero cabelludo en base a una puntuación teniendo en cuenta 3 parámetros:

• Área (cuero cabelludo, frente, cara derecha y cara izquierda)

• Porcentaje de piel actínicamente dañada en cada área

• Extensión de la severidad clínica de la QA (incluye: eritema, espesor y distribución).

Las puntuaciones más altas indican peor daño actínico y los estudios muestran que un mayor AKASI se asocia a un mayor riesgo de CEC y carcinoma basocelular (CBC) (puntuación AKASI 6.9 para CEC vs. 3.3 para CBC)28.

Una segunda escala, la escala de evaluación de campo de QA es una herramienta que sirve para determinar la extensión del daño actínico en la piel del rostro y el cuero cabelludo, lo hace en base a dos parámetros: el daño solar y la hiperqueratosis29. Este sistema solo ha sido probado en fotografías y no se ha aplicado en clínica.

Las principales desventajas de estos sistemas de puntuación es que consumen mucho tiempo, son engorroso para la práctica clínica, no logran medir completamente el CC porque no tienen en cuenta la displasia celular y ninguna herramienta ha sido validada de forma amplia y prospectiva.

Tratamiento

El CC debe ser tratado siempre, de la forma más conservadora y efectiva posible. Algunas terapéuticas que se indican para tratar el CC también pueden actuar sobre el tumor y viceversa.

Tratamiento de base

El concepto fundamental es evitar exposiciones solares y el uso diario de productos fotoprotectores (ropa y productos de alto factor de protección con compuestos minerales inorgánicos que abarquen UVA, UVB y luz visible) que previenen la evolución de las QA a CEC y reduce la cantidad de queratosis.

Tratamientos dirigidos

Tal como se observa en la Figura 5, algunos de estos tratamientos ponen en evidencia lesiones subclínicas durante su utilización:

• 5-fluorouracilo al 5% (5-FU): es un antimetabolito quimioterapéutico que elimina la lesión al interferir con la síntesis de ADN mediante la inhibición de la timilidato-sintetasa; en menor medida, interfiere con la transcripción del ARN.

• 5-fluorouracilo al 0.5% con ácido salicílico al 10%: el 5-FU al usarse en menor porcentaje y combinado con el ácido salicílico parece presentar mejor tolerancia30.

• Imiquimod al 2,5%, 3,75 y al 5 %: es un modulador de la respuesta inmunitaria. La tasa de remisión depende de la concentración y la pauta.

• Diclofenaco al 3 % en gel de ácido hialurónico al 2.5 %: el diclofenaco tiene acción antiinflamatoria y antineoplásica mientras que el ácido hialurónico facilita la acción del diclofenaco.

• Mebutato de ingenol: este medicamento fue suspendido en el 2020 y ya no se comercializa más por una probable asociación, que continúa en estudio, de aumento de riesgo de cáncer de piel.

Tratamientos quirúrgicos

Los procedimientos quirúrgicos disponibles tratan las lesiones utilizando métodos físicos e incluyen la criocirugía, la dermoabrasión, la escisión por raspado y el curetaje. Siempre que se sospeche un CEC es necesaria la biopsia previa de las lesiones.

• Criocirugía con nitrógeno líquido: es la más utilizada y de preferencia en el caso de pacientes que presenten de 1-3 lesiones aisladas.

• Terapia con láser, dermoabrasión y exfoliación química (peelings químicos): estos tratamientos conllevan la destrucción dérmica a una profundidad controlada.

Terapia fotodinámica (TFD)

Es un método mixto que consiste en la administración de un agente fotosensibilizante que se acumula en las células cancerígenas y se activa cuando se hace incidir sobre la lesión la luz con la longitud de onda adecuada. Su activación produce la destrucción selectiva de las células cancerígenas por radicales libres de oxígeno, sin dañar los tejidos circundantes. Entre los agentes fotosensibilizantes los más utilizados son el ácido 5-deltaaminolevulínico (ALA) y el metilaminolevulinato (MAL) (Figura 6).

Tratamiento sistémico

Por lo general se reserva como prevención secundaria cuando además de un campo de cancerización el paciente presenta múltiples queratosis actínica, historia de CEC múltiples e inmunosupresión.

Este tratamiento se realiza usualmente con un retinoide sistémico (acitretina) y en pacientes de muy alto riesgo como son los receptores de trasplantes de órganos. Se debe recordar la considerable morbilidad y posible efecto de rebote tras su suspensión31.

Existe poca literatura sobre el tratamiento con citotóxicos sistémicos en inmunosuprimidos; la capecitabina en pacientes trasplantados con CEC, CBC o QA frecuentes ha mostrado disminuir la incidencia mensual de estas lesiones en un 22%, 33% y 45%, respectivamente, de los niveles de pretratamiento32.

Por otra parte, el tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (celecoxib) durante 9 meses puede reducir el número de lesiones de CBC y CEC, pero no parece modificar el número de lesiones de QA, por lo que no hay datos que apoyen su papel terapéutico en pacientes con campo de cancerización33,34.

Combinaciones de tratamientos

Otras estrategias terapéuticas más novedosas para el tratamiento del CC combinan tratamientos dirigidos a las lesiones clínicamente visibles y tratamientos dirigidos al campo, consiguiendo de esta forma optimizar el aclaramiento de las lesiones visibles y discretas, así como de las lesiones subclínicas en piel con daño solar35,36.

Tratamiento del campo

de cancerización cutáneo

en situaciones especiales

Existen algunas situaciones que ameritan un enfoque particular, es el caso de los pacientes inmunosuprimidos y los receptores de trasplante de órgano sólido.

Los pacientes inmunosuprimidos tienen más riesgo de cáncer de piel; y los pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, que adicionalmente requieren inmunosupresión mantenida, tienen mayor riesgo de presentar QA37.

En estos pacientes las QA suelen ser múltiples, con un riesgo mayor y una evolución más rápida a un CEC. Además, el tratamiento de las QA en este grupo de pacientes puede ser menos efectivo tal vez porque las lesiones son más proliferativas e hiperqueratósicas o porque nuevas lesiones aparecen con rapidez en las zonas tratadas. El riesgo relativo de desarrollar QA en la población de trasplantados se multiplica por 250 en relación con la población inmunocompetente30.

En los pacientes que requiere trasplante de órgano sólido se recomienda también la administración de acitretina previo al trasplante, así como la colocación de la vacuna tetra o monovalente para HPV que ha demostrado efectividad hasta en un 90% de los casos.

A continuación, se numeran otras circunstancias que aumentan el riesgo de evolución de un campo de cancerización hacia un CEC:

QA múltiples y confluentes.

Lesiones localizadas en los labios, orejas y zona periocular (por mayor potencial metastatizante).

QA en personas con antecedentes de CEC invasor.

QA secundarias a radiaciones ionizantes.

QA en pacientes VIH positivos.

Evolución y pronóstico

Todos los tratamientos tienen un riesgo potencial de fracaso y, cuando esto ocurre o la lesión recidiva, se recomienda cirugía con el objetivo de obtener material para realizar un examen anatomopatológico y descartar un CEC invasivo.

Otra posibilidad es que el diagnóstico sea incorrecto o que estén apareciendo nuevas lesiones, esto por la naturaleza progresiva del campo de cancerización. Por eso, una vez que un paciente se diagnostica de campo de cancerización, es probable que necesite tratamiento intermitente de por vida.

El seguimiento de estos pacientes se debe basar en tres pilares fundamentales:

Controles periódicos rigurosos.

Evitar factores desencadenantes o agravantes.

Tratamiento individualizado.

Conclusiones

Aunque el concepto de CC no es nuevo, aún no existe una definición estandarizada, histológica ni clínica, pese a las alteraciones histológicas bien descritas y la existencia de abundante información derivada de estudios moleculares que sustentan el precondicionamiento maligno del campo peritumoral.

El CC se asocia con un riesgo significativamente mayor de formación de CEC en comparación con la presencia de QA discretas o únicas, por ello su reconocimiento y tratamiento antes de la transformación a un CEC proporciona importante disminución en la morbimortalidad de los pacientes.

Dada la alta prevalencia de QA y el envejecimiento poblacional, no es inesperado que las secuelas en curso de la RUV crónica y el daño actínico puedan verse como una enfermedad crónica38.

La presencia clínica de QA o la presencia de un CEC resultan marcadoras de enfermedad y, aunque en la mayoría de los casos su reconocimiento no conlleva complicaciones, herramientas auxiliares como la dermatoscopia y la microscopia de reflectancia confocal son de gran ayuda, sobre todo cuando evaluamos superficies extensas.

Desde el punto de vista de la prevención primaria, existe una serie de medidas útiles para prevenir el desarrollo del CC como evitar la exposición solar (especialmente entre las 11 a. m. y las 2 p. m.), usar ropa protectora: manga larga, pantalones largos, gorra o sombrero que cubran lo máximo posible y lentes de sol, aplicar protectores solares de amplio espectro y FPS de 30 o más.

Estas medidas, además de prevenir el desarrollo de nuevas lesiones, también ayudarán a acelerar la tasa de remisión de las lesiones ya existentes. Es muy importante educar a los pacientes de alto riesgo para que practiquen una autoexploración, ya que será útil a la hora de detectar cambios sospechosos de transformación maligna.

Desde la prevención secundaria, además de la fotoeducación, se debe instaurar el tratamiento médico que mejor se adapte a la condición del paciente y siempre debe advertirse sobre la posibilidad de efectos secundarios ya que la mayoría de los tratamientos utilizados causan enrojecimiento, inflamación e incluso costras en la zona de colocación, lo cual puede llevar a su abandono.

No existe un mejor esquema de tratamiento pues este se debe adaptar al acceso que tenga el paciente. En modo general, se puede decir que para zonas extensas la TFD es de primera elección, de igual manera se puede recomendar el uso de imiquimod, 5-fluorouracilo o diclofenaco tópico para uso diario en el hogar y según la tolerancia. La criocirugía se recomienda como tratamiento de primera línea en las queratosis actínicas hiperqueratósicas.

Otros tratamientos ablativos como el uso de láser, la dermoabrasión o los peelings químicos también son terapias validadas, aunque en la mayoría de los casos se acompañan de otros tratamientos tópicos para lograr mejores resultados.

Las recaídas en estos pacientes son bastante frecuentes, por ello es necesario realizar controles y tratamientos periódicos.

  1. Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W. Field cancerization in oral stratified squamous epithelium; clinical implications of multicentric origin. Cancer 1953;6:963-8.

  2. Marini M, Cabo H, Jaimovich L, Cabrera H, et al. Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Carcinoma Espinocelular. Guía de Recomendaciones, Sociedad Argentina de Dermatología. 2005.https://sad.org.ar/wp-content/uploads/2019/10/basoespino.pdf;(Consultado el 12/07/2023).

  3. Willenbrink TJ, Ruiz ES, Cornejo CM, Schmults CD, Arron ST, Jambusaria-Pahlajani A. Field cancerization: Definition, epidemiology, risk factors, and outcomes. J Am Acad Dermatol 2020;83:709-17.

  4. Werner RN, Sammain A, Erdmann R, Hartmann V, Stockfleth E, Nast A. The natural history of actinic keratosis: a systematic review. Br J Dermatol 2013;169:502-18.

  5. Green AC. Epidemiology of actinic keratoses. Curr Probl Dermatol 2015;46:1-7.

  6. Jeffes EW 3rd, Tang EH. Actinic keratosis. Current treatment options. Am J Clin Dermatol 2000;1:167-79.

  7. Carmena-Ramón R, Mateu-Puchades A, Santos-Alarcón S, Lucas-Truyols S. Queratosis actínica: nuevo concepto y actualización terapéutica. Atención Primaria 2017;5:492-7.

  8. Ferrándiz-Pulido AC, Lera-Imbuluzqueta M, Ferrándiz C, Plazas-Fernandez MJ. On behalf to EPIQA Study Group. Prevalence of Actinic Keratosis in Different Regions of Spain: The EPIQA Study. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed) 2018;109:83-6.

  9. García V. Queratosis actínicas: un modelo de campo de cancerización. Piel (Barc) 2015; 352-7.

  10. Czarnecki D, Meehan CJ, Bruce F, Culjak G. The majority of cutaneous squamous cell carcinomas arise in actinic keratoses. J Cutan Med Surg 2002;6:207-9.

  11. Zerp SF, van Elsas A, Peltenburg LT, Schrier PI. p53 mutations in human cutaneous melanoma correlate with sun exposure but are not always involved in melanomagenesis. Br J Cancer 1999;79:921-6.

  12. Xiang F, Lucas R, Hales S, Neale R. Incidence of nonmelanoma skin cancer in relation to ambient UV radiation in white populations, 1978-2012: empirical relationships. JAMA Dermatol 2014;150:1063-71.

  13. Jiang W, Ananthaswamy HN, Muller HK, Kripke ML. p53 protects against skin cancer induction by UV-B radiation. Oncogene 1999;18:4247-53.

  14. Ziegler A, Jonason AS, Leffell DJ, et al. Sunburn and p53 in the onset of skin cancer. Nature 1994;372:773-6.

  15. Ren ZP, Hedrum A, Pontén F, et al. Human epidermal cancer and accompanying precursors have identical p53 mutations different from p53 mutations in adjacent areas of clonally expanded non-neoplastic keratinocytes. Oncogene 1996;12:765-73.

  16. Brash DE, Rudolph JA, Simon JA, et al. A role for sunlight in skin cancer: UV-induced p53 mutations in squamous cell carcinoma. Proc Natl Acad Sci U S A 1991;88:10124-8.

  17. Zhang W, Remenyik E, Zelterman D, Brash DE, Wikonkal NM. Escaping the stem cell compartment: sustained UVB exposure allows p53-mutant keratinocytes to colonize adjacent epidermal proliferating units without incurring additional mutations. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98:13948-53.

  18. Klein AM, Brash DE, Jones PH, Simons BD. Stochastic fate of p53-mutant epidermal progenitor cells is tilted toward proliferation by UV B during preneoplasia. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:270-5.

  19. Roshan A, Jones PH. Chronic low dose UV exposure and p53 mutation: tilting the odds in early epidermal preneoplasia? Int J Radiat Biol 2012;88:682-7.

  20. Hensen P, Müller ML, Haschemi R, et al. Predisposing factors of actinic keratosis in a North-West German population. Eur J Dermatol 2009;19:345-54.

  21. Torezan LA, Festa-Neto C. Cutaneous field cancerization: clinical, histopathological and therapeutic aspects. An Bras Dermatol 2013;88:775-86.

  22. Keller B, Braathen LR, Marti HP, Hunger RE. Skin cancers in renal transplant recipients: a description of the renal transplant cohort in Bern. Swiss Med Wkly 2010;140:w13036.

  23. Berman B, Bienstock L, Kuritzky L, Mayeaux EJ Jr, Tyring SK. Primary Care Education Consortium; Texas Academy of Family Physicians. Actinic keratoses: sequelae and treatments. Recommendations from a consensus panel. J Fam Pract 2006;55(5):suppl 1-8.

  24. Epstein E. Quantifying actinic keratosis: assessing the evidence. Am J Clin Dermatol. 2004;5:141-4.

  25. Whited JD, Horner RD, Hall RP, Simel DL. The influence of history on interobserver agreement for diagnosing actinic keratoses and malignant skin lesions. J Am Acad Dermatol 1995;33:603-7.

  26. Weinstock MA, Bingham SF, Cole GW, et al. Reliability of counting actinic keratoses before and after brief consensus discussion: the VA topical tretinoin chemoprevention (VATTC) trial. Arch Dermatol 2001;137:1055-8.

  27. Dirschka T, Pellacani G, Micali G, et al, Study Group. A proposed scoring system for assessing the severity of actinic keratosis on the head: actinic keratosis area and severity index. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:1295-302.

  28. Schmitz L, Gambichler T, Gupta G, Stücker M, Dirschka T. Actinic keratosis area and severity index (AKASI) is associated with the incidence of squamous cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32:752-6.

  29. Dréno B, Cerio R, Dirschka T, et al. Novel Actinic Keratosis Field Assessment Scale for Grading Actinic Keratosis Disease Severity. Acta Derm Venereol 2017;97:1108-13.

  30. Ferrándiz C, Fonseca-Capdevila E, García-Diez A, et al. Adaptación española de la Guía europea para la evaluación y tratamiento de la queratosis actínica. ActasDermosifiliogr. 2014;105:378-93.

  31. Ianhez M, Fleury L, Miot H, Bagatin E. Retinoides para a prevenção e tratamento das queratoses actínicas. Anais Brasileiros de Dermatologia 2013;88:585-93.

  32. Jirakulaporn T, Endrizzi B, Lindgren B, Mathew J, Lee P, Dudek A. Capecitabine for skin cancer prevention in solid organ transplant recipients. Clin Transplant 2011;25:541-8.

  33. Elmets CA, Viner JL, Pentland AP, et al. Chemoprevention of nonmelanoma skin cancer with celecoxib: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Natl Cancer Inst 2010;102:1835-44.

  34. Liebman TN, Stein JA, Polsky D. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors for chemoprevention of nonmelanoma skin cancer: is there a role for these agents? J Am Acad Dermatol 2013;68:173-6.

  35. Gupta AK, Paquet M, Villanueva E, Brintnell W. Interventions for actinic keratoses. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004415.

  36. Stockfleth E. The paradigm shift in treating actinic keratosis: a comprehensive strategy. J Drugs Dermatol 2012;11:1462-7.

  37. de Berker D, McGregor JM, Mohd Mustapa MF, Exton LS, Hughes BR. British Association of Dermatologists’ guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol 2017;176:20-43.

  38. Weinstock MA, Lee KC, Chren MM, Marcolivio K; VATTC Trial Group. Quality of life in the actinic neoplasia syndrome: The VA Topical Tretinoin Chemoprevention (VATTC) Trial. J Am Acad Dermatol 2009;61:207-15.

Autores

Sonia Revelo Saltos
Servicio de Dermatología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Félix Vigovich
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Británico de Buenos Aires.
Gabriel Noriega
Servicio de Dermatología. Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Sonia Revelo Saltos
Servicio de Dermatología. Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: dra.revelo.sonia@gmail.com

Para descargar el PDF del artículo
Campo de cancerización: revisión del concepto y actualización terapéutica

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2023 Num 04

Haga click aquí

Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 04 | Volumen 18 | Año 2023

Titulo
Campo de cancerización: revisión del concepto y actualización terapéutica

Autores
Sonia Revelo Saltos, Félix Vigovich, Gabriel Noriega

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2023-12-29

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.

Auspicios


Hospital Británico de Buenos Aires
Perdriel 74 (1280AEB) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina |Argentina | tel./fax (5411) 4309 - 6400 | www.hospitalbritanico.org.ar

Hospital Británico de Buenos Aires | ISSN 2618-2459 | ISSN digital 2618-2521

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión 2.2.1.3 ST