Figura 1. Algoritmo diagnóstico en el TEC.

Cuadro 1. Criterios de New Orleans (CNO)⁶

Cuadro 2. Criterios de New Orleans (CNO)⁶

Introducción

Traumatismo encefalocraneano (TEC) es un término amplio que describe un traumatismo externo en el área craneofacial del cuerpo, por fuerzas contundentes, penetrantes, explosivas, rotacionales o de aceleración-desaceleración.

Los mecanismos principales más frecuentes para todos los grupos de edad comprenden caídas, impactos por o contra un objeto y accidentes de tránsito en la población civil¹.

El término lesión cerebral traumática indica lesión en el propio encéfalo. La lesión cerebral grave se define como aquella con una puntuación en la escala de coma de Glasgow (ESG) posterior a la reanimación de 8 o menos; la moderada, como la que presenta puntuación de 9 a 12, y la leve, como la de puntuación de 13 a 151.

Globalmente, el 80% de los pacientes sufren lesiones leves; el 10%, lesiones moderadas, y el 10% restante lesiones graves. Con frecuencia, la lesión cerebral traumática leve se designa como conmoción cerebral1.

Se estima que entre el 5% y el 15% de los pacientes con TEC presentarán lesiones intracraneales en las imágenes y se clasificarán como moderadas o graves; de los últimos, el 1% requerirá una intervención neuroquirúrgica2.

La supervivencia y el pronóstico neurológico del paciente dependen del alcance de la lesión producida en el momento de la lesión (lesión primaria) y de los ulteriores efectos de las agresiones sistémicas (lesión secundaria), como las debidas a hipotensión e hipoxia. De lo cual se desprende que la atención clínica de los pacientes con lesión cerebral traumática hace hincapié en el tratamiento temprano para minimizar la incidencia de lesiones secundarias¹.

Definición de TEC leve

Uno de los criterios más aceptados, establecido por el Congreso Americano de rehabilitación en medicina junto con el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud, define a la lesión cerebral traumática leve como la que presenta una puntuación en la ESG de 13 a 15 a los 30 min de la lesión o en el momento de la llegada al sistema de urgencias, asociada a un trastorno fisiológico de la función cerebral inducido de forma traumática, manifestado por al menos uno de los siguientes elementos2:

• Todo período de pérdida de la conciencia menor a 30 min o disminución del nivel de conciencia.

• Toda pérdida de memoria de hechos inmediatamente anteriores y posteriores al accidente (la amnesia postraumática debe ser < 24 hs).

• Toda alteración del estado mental en el momento del accidente transitoria (p. ej., por sentirse aturdido, desorientado, confuso, viendo «estrellas o puntos de luz» o con actividad mental lenta).

• Déficits neurológicos transitorios.

Valoración inicial

1. A: Asegurar la vía aérea permeable.

2. B: Controlar la ventilación. Mantener saturación O2 > 94%.

3. C: Mantener TAS > 110 mmHg y controlar el sangrado.

4. D: Evaluación neurológica: realizar ESG, valorar reactividad pupilar.

5. E: Evaluar la posibilidad de otras lesiones4.

Una vez asegurada la secuencia ABCDE, se prosigue con la evaluación secundaria, en donde se incluye la realización de un examen físico neurológico detallado para luego considerar la necesidad de estudios complementarios de acuerdo con las indicaciones que luego se detallan (Figura 1)3.

Estudios complementarios

Pruebas de laboratorio. Las pruebas analíticas sistemáticas no suelen ser necesarias para pacientes con lesión cerebral traumática leve aislada, con excepción de la valoración de la glucemia en pacientes con estado mental alterado, de la coagulación en pacientes anticoagulados y de la determinación de la concentración de alcohol en sangre en pacientes con sospecha de intoxicación alcohólica y traumatismo craneal1.

Tomografía computarizada (TC). La TC craneal sin contraste es la prueba diagnóstica estándar para identificar una lesión intracraneal en el sistema de emergencias. En caso de cumplir criterios para evaluar por imagen la columna cervical, se debe colocar collarín hasta descartar lesiones4.

Resonancia magnética nuclear (RMN). La RMN en el TEC presenta mayor sensibilidad diagnóstica para detectar hallazgos intracraneales agudos como pequeñas contusiones, hematomas extraaxiales, microhemorragias y lesiones de sustancia blanca. Algunos pacientes desarrollan síntomas y déficits cognitivos persistentes que no muestran anomalías detectables en el cribado por TC inicial. Se ha demostrado que alrededor de una cuarta parte de los casos de conmoción cerebral con TC normales registran anomalías traumáticas en la RMN, por lo cual su indicación se reserva para estos casos4.

Varias pautas de decisión clínica se han establecido prospectivamente y se han convalidado, con objeto de reducir la necesidad de TC e identificar a los pacientes con TEC leve con riesgo de lesiones intracraneales e intervenciones neuroquirúrgicas1.

Entre ellas, las más utilizadas son la regla canadiense sobre TC craneal (CCHR) (Cuadro 1) y los criterios de Nueva Orleans (CNO) (Cuadro 2)¹.

La CCHR se desarrolló para su uso en pacientes con puntuación en la ESG de 13 a 15 y divide las variables clínicas en categorías de riesgo alto y medio. Los factores de riesgo alto tienen una sensibilidad del 100% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 92-100%) y una especificidad del 68.7% (IC95%: 67-70%) para detectar lesiones con relevancia neuroquirúrgica, los factores de riesgo medio presentan una sensibilidad 98.4% (IC95%: 96-99%) y una especificidad 49.6% (IC95%: 48-51%)².

Los CNO se plantearon para aplicarse a pacientes con puntuación en la ESG solo de 15 y constan de siete variables clínicas¹. La sensibilidad para la detección de una lesión neuroquirúrgica relevante fue del 100% (IC95%: 95-100%) y una especificidad 25% (IC95%: 22-28%)².

Manejo

La mayoría de los pacientes con TEC leve pueden ser dados de alta desde el Servicio de Emergencias con una exploración normal y tras un período de observación razonable (de 4 a 6 h), o tras una TC craneal negativa, excepto en presencia de anticoagulación terapéutica, para la que está justificado un período de observación más largo, hasta de 24 hs (Figura 1)¹.

Al ser dados de alta, los pacientes deben haber recibido instrucciones que describen los signos y síntomas de posibles complicaciones agudas y tardías del TEC leve, disponer de un teléfono de contacto y ser controlados en el período posterior al traumatismo por una persona adulta responsable. Todas las instrucciones serán notificadas verbalmente y por escrito a un tercer responsable¹.

1. Rosen. Medicina de urgencias: conceptos y práctica clínica, 10.ª ed. 2024 Elsevier.

2. Valente JH, Anderson JD, Paolo WF, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Mild Traumatic Brain Injury: Approved by ACEP Board of Directors, February 1, 2023 Clinical Policy Endorsed by the Emergency Nurses Association. Ann Emerg Med 2023;81:e63-e105.

3. ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma. American College of Surgeons. 2018.

4. Best practices guidelines. The management of traumatic brain injury . American College of Surgeons. 2024.https://www.facs.org/for-medical-professionals/news-publications/news-and-articles/acs-brief/october-29-2024-issue/acs-releases-revised-best-practice-guidelines-in-management-of-traumatic-brain-injury/, consultado el 12/10/2024

5. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001; 357: 1391-96.

6. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in Patients with Minor Head Injury. JAMA 2005;294:1511-8.

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Manejo del traumatismo encefalocraneano leve

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