Caminos críticos
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama
Mariana Zanni, Candela De la Sierra, Juana Gutiérrez, María Delfina Ocampo, María Agustina Bemi, Santiago Acevedo, Agustina González Zimmermann, Gabriela Candás, Juan Isetta, Lucas Cogorno, Juan Luis Uriburu
Revista Fronteras en Medicina 2026;(01): 0059-0068 | DOI: 10.31954/RFEM/202601/0059-0068
Este artículo no contiene abstract
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.
Recibido 2025-08-08 | Aceptado 2025-12-25 | Publicado 2026-03-31
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El cáncer de mama es la neoplasia maligna más prevalente en mujeres y constituye una de las causas principales de morbimortalidad oncológica a nivel global. El manejo actual del cáncer mamario se apoya en un enfoque multidisciplinario que articula cirugía, oncología médica, radioterapia, técnicas de imagen y anatomía patológica1.
Se denomina tratamiento neoadyuvante a la administración de terapia sistémica antes de la intervención quirúrgica en pacientes con intención curativa. Inicialmente se indicaba en tumores localmente avanzados e irresecables con el objetivo de posibilitar la resección. No obstante, en las últimas décadas la evidencia ha mostrado múltiples beneficios oncológicos y clínicos, ampliando notablemente sus indicaciones.
Ensayos aleatorizados y metaanálisis han demostrado que la quimioterapia neoadyuvante ofrece resultados en supervivencia global y en supervivencia libre de enfermedad comparables a la quimioterapia adyuvante. Sin embargo, la vía neoadyuvante aporta ventajas adicionales, tales como la reducción del volumen tumoral, aumento de las tasas de cirugía mamaria conservadora, la evaluación in vivo de la sensibilidad tumoral al tratamiento sistémico y la obtención de información pronóstica basada en la respuesta tumoral2.
La respuesta patológica completa (pCR), definida por la ausencia de enfermedad invasora residual en mama y ganglios axilares, se ha consolidado como un marcador pronóstico relevante, especialmente en tumores HER2 positivos y triple negativos, donde se asocia a mejores resultados a largo plazo2-9. Además, la estrategia neoadyuvante posibilita adaptar el tratamiento sistémico posterior en pacientes con enfermedad residual, incorporando terapias adicionales que han demostrado mejorar la supervivencia libre de enfermedad.
La quimioterapia neoadyuvante también permite optimizar el manejo quirúrgico axilar, facilitando estrategias menos invasivas en pacientes que presentan respuesta ganglionar completa.
El objetivo de este camino crítico es establecer criterios clínicos, biológicos e imagenológicos para la selección adecuada de pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos que se beneficiarían del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, con el fin de estandarizar la toma de decisiones en el ámbito institucional y garantizar un abordaje multidisciplinario.
Objetivos de la quimioterapia neoadyuvante
En los últimos años, el uso de la quimioterapia neoadyuvante (QTNA) se ha incrementado significativamente, debido a los múltiples beneficios terapéuticos, quirúrgicos y pronósticos que ofrece esta estrategia. La neoadyuvancia permite optimizar el manejo multidisciplinario del cáncer de mama y constituye actualmente un componente fundamental en el tratamiento de determinados subtipos tumorales.
Los objetivos de la QTNA incluyen:
a. Reducción del tamaño tumoral y optimización
del tratamiento quirúrgico
El objetivo primordial del tratamiento neoadyuvante es disminuir el tamaño del tumor (downstaging), facilitando una resección completa. La reducción del volumen tumoral mejora la planificación quirúrgica y reconstructiva, favoreciendo la realización de cirugías conservadoras en pacientes que inicialmente serían candidatas a mastectomía. Asimismo, al disminuir la afectación axilar puede posibilitarse un abordaje quirúrgico menos invasivo, evitando en algunos casos la disección axilar completa.
En tumores inicialmente irresecables, la QTNA puede convertir la enfermedad en resecable, permitiendo cirugía con intención curativa.
b. Evaluación de la respuesta al tratamiento
y valor pronóstico
La QTNA permite evaluar la respuesta tumoral al tratamiento sistémico in vivo, proporcionando información pronóstica relevante.
La respuesta patológica completa (pCR), definida como la ausencia de enfermedad invasiva residual en mama y axila (ypT0/is ypN0), se asocia con una mejora significativa en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global, particularmente en los subtipos triple negativo y HER2 positivo.
La evaluación de la respuesta permite identificar pacientes con mayor riesgo de recaída, lo que resulta fundamental para la planificación del tratamiento adyuvante posterior.
c. Adaptación del tratamiento sistémico posterior
La QNTA posibilita individualizar la terapia adyuvante según la respuesta obtenida. En pacientes con enfermedad residual, la detección de una respuesta insuficiente justifica la indicación de tratamientos sistémicos complementarios, los cuales han demostrado mejorar resultados en subgrupos concretos. En cambio, las pacientes que obtienen una respuesta favorable pueden evitar terapias innecesarias, contribuyendo a una estrategia terapéutica más personalizada.
d. Optimización de la planificación del tratamiento locorregional
La respuesta a la QTNA permite optimizar la planificación quirúrgica y radioterápica, facilitando la selección del abordaje quirúrgico más adecuado y contribuyendo a la planificación de los campos de radiación en el tratamiento adyuvante.
e. Evaluación biológica y planificación terapéutica integral
El período neoadyuvante ofrece la oportunidad de completar la caracterización biológica del tumor, incluyendo estudios genéticos y la evaluación de factores pronósticos y predictivos adicionales que influyen en la toma de decisiones terapéuticas. Además, permite coordinar de forma integral el tratamiento multidisciplinario quirúrgico, sistémico y radiante.
En conjunto, la neoadyuvancia es una herramienta esencial en el manejo contemporáneo del cáncer de mama, al optimizar la cirugía, mejorar la estratificación pronóstica y favorecer la individualización terapéutica.
Indicaciones de la quimioterapia neoadyuvante
La indicación de QTNA debe ser definida en el contexto de un comité multidisciplinario, considerando características clínicas, radiológicas y biológicas.
El cáncer de mama irresecable al diagnóstico constituye una indicación absoluta de tratamiento neoadyuvante. En estos casos, el tratamiento sistémico permite reducir la carga tumoral, facilitando la resección quirúrgica posterior y permitiendo un tratamiento con intención curativa3,4.
Incluye:
- Tumores irresecables por tamaño o extensión local.
- Compromiso extenso de piel o pared torácica.
b. Cáncer de mama inflamatorio
El carcinoma inflamatorio constituye una indicación absoluta de QTNA independientemente del subtipo molecular. El manejo estándar consiste en tratamiento sistémico neoadyuvante seguido de cirugía y radioterapia como parte de un tratamiento multimodal3,4.
c. Cáncer de mama localmente avanzado
La QTNA constituye el estándar en pacientes con enfermedad localmente avanzada, incluyendo3,4.
- Tumores cT3 y cT4.
- Compromiso cutáneo.
- Compromiso de pared torácica.
- Compromiso ganglionar axilar avanzado (cN2–cN3).
La neoadyuvancia permite reducir el volumen tumoral, facilitar la resección quirúrgica y mejorar el control locorregional.
d. Indicaciones según subtipo molecular
Constituye el estándar de tratamiento en:
- Tumores ≥ cT2
- Tumores con compromiso ganglionar axilar (cN+)
Puede considerarse en:
- Tumores cT1c N0, especialmente en presencia de factores de alto riesgo
No se recomienda en forma rutinaria en:
- Tumores cT1a–cT1b N0
d.2. Tumores HER2 positivo
Constituye el estándar de tratamiento en:
- Tumores ≥ cT2
- Tumores con compromiso ganglionar axilar (cN+)
Puede considerarse en:
- Tumores cT1c N0 en pacientes seleccionadas
No se recomienda en forma rutinaria en:
- Tumores cT1a–cT1b N0
d.3. Tumores luminales HER2 negativo
La indicación de tratamiento neoadyuvante en tumores luminales HER2 negativo debe individualizarse.
Se recomienda considerar QTNA:
- Tumores ≥ cT3.
- Compromiso ganglionar axilar clínicamente positivo.
- Tumores con alto riesgo clínico o biológico.
- Pacientes en quienes se busca conversión a cirugía conservadora.
e. Pacientes con enfermedad operable
El tratamiento neoadyuvante puede indicarse en pacientes con tumores operables en los siguientes escenarios:
Optimización del tratamiento quirúrgico
- Pacientes inicialmente candidatas a mastectomía en quienes se busca conversión a cirugía conservadora.
- Pacientes con fuerte deseo de conservación mamaria.
- Casos en los que la reducción tumoral puede mejorar el resultado quirúrgico y estético.
f. Situaciones especiales
- Edad avanzada y fragilidad funcional: evaluar riesgo-beneficio individualmente en adultas mayores con tumores operables.
- Tumores lobulillares: generalmente luminales, con muy baja tasa de pCR (< 5%); indicación caso a caso, limitadas posibilidades de conservación post-QTNA.
La evaluación previa al tratamiento es esencial para planificar la neoadyuvancia en cáncer de mama. Sus principales objetivos son confirmar el diagnóstico histológico, determinar el subtipo biológico, establecer la estadificación clínica inicial, evaluar la extensión locorregional y sistémica, y recolectar la información necesaria para planificar correctamente el tratamiento sistémico y la cirugía posterior.
Una valoración basal adecuada permite comparar objetivamente la respuesta al tratamiento neoadyuvante y optimizar decisiones terapéuticas posteriores.
La evaluación pretratamiento debe incluir los siguientes componentes:
Evaluación clínica
Debe realizarse una historia clínica completa, incluyendo antecedentes personales, antecedentes familiares de cáncer de mama y ovario, comorbilidades, estado menopáusico, tratamientos previos y evaluación del estado funcional de la paciente.
El examen físico debe incluir la evaluación detallada de ambas mamas y de las regiones ganglionares regionales, incluyendo axilas, regiones supraclaviculares e infraclaviculares.
Se debe registrar:
- Tamaño tumoral clínico.
- Ubicación tumoral.
- Número de lesiones palpables.
- Fijación a planos profundos o piel.
- Signos de compromiso cutáneo, incluyendo retracción, edema o ulceración.
- Características de los ganglios axilares palpables, incluyendo tamaño, movilidad y consistencia.
Esta evaluación constituye la base para la estadificación clínica inicial y permite el monitoreo de la respuesta al tratamiento.
Evaluación por imágenes mamarias y axilares
La evaluación por imágenes es obligatoria para determinar la extensión locorregional de la enfermedad.
La mamografía bilateral constituye el estudio inicial estándar y permite evaluar el tamaño tumoral, la presencia de multifocalidad, multicentricidad, microcalcificaciones asociadas y compromiso de la mama contralateral5,6.
La ecografía mamaria complementa la mamografía y es particularmente útil para evaluar la extensión tumoral, diferenciar lesiones sólidas de quísticas, evaluar la mama contralateral y valorar el compromiso ganglionar axilar. La ecografía axilar debe realizarse en forma sistemática, ya que permite identificar ganglios sospechosos de compromiso metastásico, caracterizados por engrosamiento cortical, pérdida del hilio graso o morfología alterada5,6.
La resonancia magnética mamaria constituye el método más sensible para evaluar la extensión tumoral y es especialmente útil en los siguientes escenarios5,6:
- Pacientes candidatas a QTNA.
- Tumores multifocales o multicéntricos.
- Mamas densas.
- Discordancia entre examen clínico y métodos convencionales.
- Evaluación de la mama contralateral.
Además, la resonancia magnética constituye el método más preciso para evaluar la respuesta tumoral al tratamiento neoadyuvante y permite establecer una evaluación basal adecuada5,6.
El diagnóstico histológico debe establecerse mediante biopsia percutánea con aguja gruesa (core biopsy), que constituye el método de elección5,6.
La biopsia debe permitir determinar:
- Tipo histológico.
- Grado histológico.
- Expresión de receptores hormonales (estrógeno y progesterona).
- Estado de HER2.
- Índice de proliferación Ki67.
Estos factores hacen posible definir el subtipo biológico tumoral y constituyen la base para la selección del tratamiento sistémico neoadyuvante.
La confirmación histológica del compromiso ganglionar axilar mediante punción aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa está indicada en presencia de ganglios sospechosos por examen clínico o imágenes.
Se recomienda la colocación de un clip metálico en el tumor primario al momento de la biopsia diagnóstica o previo al inicio de la QTNA. La marcación tumoral es fundamental para identificar el sitio tumoral original, especialmente en pacientes que presentan respuesta clínica completa, y permite la adecuada localización del lecho tumoral durante la cirugía5,6.
Asimismo, facilita la evaluación patológica de la respuesta al tratamiento.
En pacientes con compromiso ganglionar axilar confirmado histológicamente antes del tratamiento, se recomienda la colocación de un clip en el ganglio comprometido, otra alternativa es la marcación del mismo con carbón medicinal7.
Esto permite la identificación y resección dirigida del ganglio previamente afectado luego del tratamiento neoadyuvante y facilita estrategias quirúrgicas menos invasivas, como la disección axilar dirigida.
Estadificación sistémica
La estadificación sistémica tiene como objetivo descartar enfermedad metastásica a distancia. Los estudios recomendados incluyen tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis, centellograma óseo o PET-TC, según disponibilidad y criterio clínico.
Debe evaluarse el estado funcional de la paciente, comorbilidades y condiciones que puedan influir en la selección del tratamiento sistémico.
En pacientes candidatas a tratamiento con antraciclinas y terapias anti-HER2, se recomienda la evaluación de la función cardíaca basal mediante ecocardiograma.
Se recomienda la evaluación del riesgo genético en pacientes con criterios clínicos de predisposición hereditaria, incluyendo edad temprana al diagnóstico, antecedentes familiares significativos o subtipos tumorales asociados a mayor probabilidad de mutaciones germinales6.
La identificación de mutaciones germinales puede influir en la planificación quirúrgica y terapéutica. Su indicación no debe retrasar el inicio del QTNA.
Preservación de fertilidad
Los tratamientos sistémicos administrados en el contexto neoadyuvante, particularmente la quimioterapia, pueden producir daño ovárico transitorio o permanente, con riesgo de insuficiencia ovárica prematura e infertilidad. La preservación de la fertilidad debe considerarse parte del abordaje integral de la paciente oncológica. No solo se trata de mejorar la supervivencia, sino también de preservar la calidad de vida y las expectativas reproductivas futuras8.
La derivación temprana a un especialista en reproducción asistida no debe retrasar el inicio del tratamiento sistémico, ya que los protocolos actuales permiten iniciar estimulación ovárica en cualquier momento del ciclo, minimizando demoras.
Estrategias disponibles:
- Criopreservación de ovocitos
- Criopreservación de embriones
- Criopreservación de tejido ovárico
Hombres con cáncer de mama: Se debe indicar criopreservación de semen previa al tratamiento oncológico.
Psicooncología
La evaluación y el acompañamiento psicooncológico deben considerarse un componente integral del tratamiento neoadyuvante. El diagnóstico de cáncer de mama, la toma de decisiones quirúrgicas y la incertidumbre sobre la respuesta al tratamiento generan un impacto significativo en la salud mental de las pacientes. Se recomienda la evaluación basal por psicooncología y el seguimiento durante todo el proceso neoadyuvante y quirúrgico.
el tratamiento de QTNA
- Controles clínicos con oncología en cada ciclo; con mastología cada 2 meses.
- Imágenes intratratamiento: solo si se sospecha progresión (la necrosis tumoral puede simular crecimiento).
- Evaluación por mastología 45 días antes de finalizar la quimioterapia para planificación quirúrgica.
- Ante progresión: considerar cirugía si es posible.
Evaluación de respuesta post-QTNA
La evaluación de la respuesta clínica e imagenológica al tratamiento neoadyuvante es fundamental para la planificación quirúrgica. Los criterios RECIST v1.1 son el estándar para la evaluación de respuesta:
- Respuesta completa (RC): Desaparición de todas las lesiones blanco.
- Respuesta parcial (RP): Reducción ≥ 30% en la suma de los diámetros de las lesiones blanco.
- Enfermedad progresiva (EP): Aumento ≥ 20% en la suma de los diámetros de las lesiones blanco.
- Enfermedad estable (EE): Cambios que no alcanzan RP ni EP.
La evaluación imagenológica post-QTNA debe incluir mamografía bilateral, ecografía mamaria, y resonancia magnética mamaria. Esta última ofrece la mayor correlación con la respuesta patológica real, aunque puede sobreestimar o subestimar la pCR en determinados subtipos.
La evaluación anatomopatológica de la respuesta se realiza con el Residual Cancer Burden (RCB) propuesto por Symmans y cols., del MD Anderson Cancer Center. Constituye una herramienta anatomopatológica estandarizada con valor pronóstico independiente en todos los subtipos moleculares de cáncer de mama.
A diferencia de la evaluación binaria de la pCR, el RCB cuantifica de manera continua la carga de enfermedad residual a partir de las siguientes variables: las dos dimensiones mayores del lecho tumoral residual en mama, el porcentaje del área del lecho correspondiente a carcinoma invasor, el número de ganglios axilares con metástasis residual y el diámetro de la metástasis ganglionar mayor.
- El índice clasifica la enfermedad residual en cuatro categorías:
- RCB-0: ausencia de carcinoma invasor residual en mama y axila. Equivale a la pCR (ypT0/is ypN0).
- RCB-I: enfermedad residual mínima. Pronóstico favorable, cercano al de la pCR.
- RCB-II: enfermedad residual moderada. Riesgo intermedio de recaída a distancia.
- RCB-III: enfermedad residual extensa. Mayor riesgo de recaída; candidatas a escalada terapéutica adyuvante9-23.
biológico tumoral
1. Tumores luminales
Los tumores luminales son el subtipo más frecuente y constituyen un grupo biológicamente heterogéneo. Su comportamiento depende más de la dependencia hormonal y de la proliferación que de la sensibilidad a la quimioterapia citotóxica. Por ello, a diferencia de los subtipos HER2+ y triple negativo, la pCR no tiene el mismo valor pronóstico en este grupo (Figura 1)9.
Selección de pacientes
Las pacientes con tumores mayores a 5 cm o con cuatro o más ganglios positivos; las premenopáusicas con compromiso axilar, independientemente del número de ganglios afectados pueden ser candidatas a tratamiento neoadyuvante ya que en ellas la indicación de terapia sistémica es actualmente un estándar de tratamiento.
También, es una alternativa de tratamiento en tumores luminales con alto índice de proliferación, que podrían ser elegibles para terapia neoadyuvante: Ki-67% elevado, grado histológico III, o baja expresión de receptor de estrógeno y receptor de progesterona ausente.
También la posibilidad de conservación de la mama en aquellos casos de indicación de mastectomía de inicio.
Esquema de quimioterapia
La indicación de quimioterapia neoadyuvante en este grupo debe ser selectiva y basada en riesgo alto. La evidencia del EBCTCG ha demostrado que los esquemas que combinan antraciclinas y taxanos en secuencia reducen significativamente recurrencia y mortalidad, particularmente en pacientes con mayor carga ganglionar10.
El uso de esquemas en dosis densas ha mostrado beneficio adicional en reducción de recaídas, especialmente en pacientes con alto riesgo clínico. Sin embargo, en tumores luminales de bajo grado o baja proliferación, el beneficio absoluto puede ser limitado11.
Es importante destacar que la persistencia de enfermedad residual en este subtipo no implica necesariamente fracaso terapéutico, dado que la biología intrínseca del tumor condiciona la evolución más que la respuesta citotóxica inmediata.
Se sugiere el uso combinado de antraciclinas y taxanos en densidad de dosis. En pacientes de menor riesgo o donde no es posible usar antraciclinas preferir docetaxel más ciclofosfamida por 6 ciclos10,11.
La terapia endocrina neoadyuvante (NET) representa una estrategia particularmente atractiva en mujeres posmenopáusicas con tumores altamente hormonodependientes y baja proliferación.
Los inhibidores de aromatasa han demostrado superioridad frente a tamoxifeno en tasas de respuesta clínica y posibilidad de cirugía conservadora. A diferencia de la quimioterapia, la NET actúa modulando la proliferación tumoral sin inducir necrosis masiva, por lo que la reducción volumétrica puede ser más lenta pero biológicamente dirigida.
El estudio POETIC introdujo el concepto de evaluación dinámica de Ki67 tras 2 semanas de terapia endocrina. La reducción temprana del índice proliferativo se correlaciona con mejor pronóstico, lo que abre la puerta a una medicina adaptativa en este subtipo.
La duración óptima de NET no está completamente definida, aunque la mayoría de los consensos sugieren entre 6 y 8 meses, con monitoreo periódico de respuesta.
Rol de Inhibidores de ciclinas (iCDK4/6)
en contexto neoadyuvante
Actualmente, los iCDK4/6 tienen indicación consolidada en escenario adyuvante en pacientes de alto riesgo. En el contexto neoadyuvante su rol aún está en evaluación, aunque ensayos preliminares han mostrado mayor supresión proliferativa cuando se combinan con inhibidores de aromatasa. No constituyen aún estándar en neoadyuvancia, pero podrían convertirse en una herramienta de intensificación biológica en pacientes seleccionadas.
Manejo posneoadyuvante en luminales
En pacientes con alto riesgo inicial, la decisión de agregar inhibidores de CDK4/6 en adyuvancia debe basarse en el estadio pretratamiento y no en la respuesta patológica.
El abemaciclib tiene su indicación en pacientes con alto riesgo (compromiso ganglionar, Ki-67 > 20% o tumor > 5 cm), asociado a un inhibidor de aromatasa o tamoxifeno, mientras que el ribociclib considerarlo pacientes con riesgo intermedio/alto (sin compromiso ganglionar y grado histológico 3 y/o tumor > 5 cm, o con compromiso ganglionar positivo) asociado con un inhibidor de aromatasa19.
En pacientes con mutación germinal BRCA1/2 y enfermedad residual de alto riesgo, el uso de olaparib por un año ha demostrado mejorar supervivencia libre de enfermedad invasiva20.
El subtipo HER2 positivo representa aproximadamente el 15-20% de los carcinomas mamarios invasivos y se caracteriza por amplificación o sobreexpresión de ERBB2, lo que activa vías asociadas a proliferación, inhibición de la apoptosis y mayor potencial metastásico2.
Antes de las terapias dirigidas, este grupo tuvo un pronóstico adverso y riesgo elevado de recaída temprana. La incorporación de agentes anti-HER2 cambió radicalmente el pronóstico. En neoadyuvancia, este subtipo es un paradigma de tratamiento biológicamente dirigido, donde la pCR tiene un valor pronóstico sólido, con tasas que superan el 50-60% con los esquemas actuales de doble bloqueo.
En el subtipo HER2 positivo, la indicación de QTNA se basa más en la biología tumoral que en el estadio anatómico exclusivamente (Figura 2). El tratamiento neoadyuvante está indicado en:
- Tumores ≥ cT2 (≥ 2 cm), independientemente del estado ganglionar.
- Cualquier tumor con compromiso ganglionar clínico (cN+), independientemente del tamaño.
En tumores cT1c (1,1-2cm) con axila clínicamente negativa (cN0), la decisión debe individualizarse considerando:
- Estado de receptores hormonales: los tumores HER2+/RH negativos presentan mayores tasas de pCR y mayor riesgo de recaída, lo que favorece la indicación de neoadyuvancia.
- Alto grado histológico, pacientes menores de 40 años
- Preferencias de la paciente y capacidad de tolerar los regímenes de combinación.
En tumores cT1a-cT1b N0, el tratamiento neoadyuvante no se recomienda en forma rutinaria.
El esquema basado en carboplatino, docetaxel con bloqueo dual anti-HER2 (trastuzumab + pertuzumab) —conocido como TCHP— ha demostrado en los estudios NeoSphere y TRYPHAENA tasas de pCR superiores a los esquemas con un solo agente anti-HER2, con un perfil de toxicidad cardiovascular más favorable en comparación con los esquemas que incorporan antraciclinas. Este esquema se administra por 6 ciclos previos a la cirugía12,13.
El ensayo TRAIN-2, confirmó que la omisión de antraciclinas en presencia de bloqueo dual no compromete la eficacia: las tasas de pCR fueron equivalentes (67% vs. 68%; p=0,95) y la supervivencia libre de eventos a 3 años fue similar en ambos brazos (92,7% vs. 93,6%), con menor cardiotoxicidad en el esquema sin antraciclinas21.
- Esquema: carboplatino + docetaxel 75 mg/m² + trastuzumab + pertuzumab cada 21 días × 6 ciclos.
La evidencia actual demuestra resultados oncológicos similares a los esquemas con antraciclinas, con menor cardiotoxicidad, lo que lo posiciona como la primera opción en la mayoría de los centros.
Los esquemas con antraciclinas seguidos de taxanos en combinación con bloqueo dual son una opción cuando el doble bloqueo anti-HER2 no esté disponible desde el inicio del tratamiento, o en situaciones clínicas específicas que requieran inicio inmediato de quimioterapia.
- Esquema: AC dosis densa × 4 ciclos → docetaxel + trastuzumab + pertuzumab × 4 ciclos.
En pacientes en quienes sea necesario reducir la intensidad del tratamiento (por toxicidad, comorbilidades o condición general), el esquema de paclitaxel semanal con bloqueo dual (trastuzumab + pertuzumab) ha demostrado tasas de pCR relevantes, representando una opción de desescalamiento de la quimioterapia sin sacrificar el bloqueo anti-HER2.
Consideración: Todas las pacientes en tratamiento con agentes anti-HER2 deben realizar control cardiológico trimestral (ecocardiograma o ventriculografía isotópica) durante todo el período de tratamiento
Manejo posneoadyuvante
La respuesta patológica al tratamiento neoadyuvante determina la estrategia del tratamiento posterior en el subtipo HER2 positivo:
Pacientes con pCR (ypT0/is ypN0)
- Axila negativa previa y pCR: Continuar con trastuzumab hasta completar 18 ciclos totales de terapia anti-HER2.
- Compromiso ganglionar previo al TNA o pCR con N+ en pieza quirúrgica: Continuar con bloqueo dual (trastuzumab + pertuzumab) hasta completar 18 ciclos, basándose en el beneficio demostrado en el ensayo APHINITY12.
Pacientes con enfermedad residual invasiva
La persistencia de enfermedad invasiva en la mama o la axila post-QTNA constituye en este subtipo un marcador de mayor riesgo de recaída. En este escenario, el uso de trastuzumab emtansina (T-DM1) por 14 ciclos en el contexto adyuvante ha demostrado en el ensayo KATHERINE una mejora significativa en la supervivencia libre de eventos, con una reducción del 50% del riesgo relativo de recaída14.
- Tratamiento adyuvante: T-DM1 (trastuzumab emtansina) 3,6 mg/kg cada 21 días × 14 ciclos.
Hormonoterapia en tumores Her 2+/ RH +
En pacientes con tumores HER2 positivos y receptores hormonales positivos, debe incorporarse la hormonoterapia adyuvante según el estado menopáusico.
3. Tumores triple negativos (TN)
El subtipo triple negativo, definido por ausencia de expresión de receptores de estrógeno, progesterona y HER2, constituye entre el 15% y 20% de los carcinomas mamarios invasivos.
Se caracteriza por biología agresiva, alta proliferación, inestabilidad genómica y tendencia a diseminación visceral2.
Históricamente, la ausencia de dianas limitó las opciones terapéuticas a la quimioterapia citotóxica; sin embargo, este subtipo es el más sensible a la quimioterapia convencional y presenta las tasas de pCR más altas.
En TN, la pCR es un marcador pronóstico importante: las pacientes que la alcanzan tienen supervivencia libre de enfermedad comparable a otros subtipos, mientras que quienes presentan enfermedad residual importante tienen peor pronóstico y justifican intensificación terapéutica en adyuvancia.
El desarrollo de la inmunoterapia y la identificación de mutaciones germinales en genes de reparación del ADN (principalmente BRCA1/2) han ampliado las opciones terapéuticas.
El tratamiento neoadyuvante constituye el estándar de tratamiento en:
- Tumores ≥ cT2 (≥ 2 cm), independientemente del estado ganglionar.
- Cualquier tumor con compromiso ganglionar clínico (cN+).
En tumores cT1c N0, el tratamiento neoadyuvante puede considerarse en presencia de factores de alto riesgo biológico (Ki-67 elevado, grado histológico III, joven edad al diagnóstico). En tumores cT1a-cT1b N0, no se recomienda en forma rutinaria.
Esquema con inmunoterapia — KEYNOTE-522
(esquema de elección en estadio II-III)
El ensayo KEYNOTE-522 demostró que la adición de pembrolizumab a la quimioterapia neoadyuvante estándar en pacientes con cáncer de mama triple negativo con tumores mayores a 2 cm, produce un incremento significativo en la tasa de pCR (64.8% vs. 51.2%) y una mejora en la supervivencia libre de eventos. Sobre la base de estos resultados, pembrolizumab en combinación con quimioterapia constituye el esquema de elección en pacientes elegibles16,17.
- Fase neoadyuvante: Pembrolizumab 200 mg cada 21 días + carboplatino + paclitaxel 260 mg/m² cada 21 días × 4 ciclos, seguido de pembrolizumab 200 mg + doxorrubicina 60 mg/m² (o epirrubicina 90 mg/m²) + ciclofosfamida 600 mg/m² cada 21 días × 4 ciclos.
Esquema sin inmunoterapia (tumores en estadio I
o contraindicación a pembrolizumab)
En pacientes no elegibles para inmunoterapia o con tumores en estadio I de alto riesgo, el esquema estándar se basa en la combinación secuencial de antraciclinas y taxanos:
- Esquema: AC dosis densa × 4 ciclos → paclitaxel x 12 ciclos.
Rol de la mutación germinal BRCA1/2
en el tratamiento neoadyuvante
La identificación de mutaciones germinales en BRCA1/2 en pacientes con tumores triple negativos tiene implicancias directas en la selección del esquema neoadyuvante y en la planificación del tratamiento adyuvante. Las portadoras de mutación BRCA presentan una mayor sensibilidad a agentes que inducen daño en el ADN (platinos) y a los inhibidores de PARP (olaparib)15.
- En el contexto neoadyuvante: El agregado de carboplatino al esquema de quimioterapia es especialmente beneficioso en portadoras de mutación BRCA1/2.
- En el contexto adyuvante: El olaparib (inhibidor de PARP) ha demostrado en el ensayo OlympiA una mejora significativa en la supervivencia libre de enfermedad en portadoras de mutación germinal BRCA1/2 con enfermedad residual de alto riesgo o pCR en tumores de estadio avanzado20.
Manejo posneoadyuvante
La respuesta patológica al tratamiento neoadyuvante tiene un impacto pronóstico directo en el subtipo triple negativo y determina la estrategia terapéutica posterior.
Pacientes con pCR (ypT0/is ypN0)
Las pacientes que alcanzan una pCR tras el tratamiento neoadyuvante estándar presentan un pronóstico favorable, con tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años superiores al 85-90%. En este escenario:
- Con pembrolizumab neoadyuvante: Continuar pembrolizumab adyuvante × 9 ciclos adicionales (18 ciclos en total), según el esquema KEYNOTE-522.
- Sin pembrolizumab neoadyuvante: No se requieren tratamientos citotóxicos adicionales. Seguimiento clínico e imagenológico.
Pacientes con enfermedad residual invasiva
La persistencia de enfermedad invasiva en la mama o la axila post-QTNA define un grupo de alto riesgo de recaída que requiere escalada terapéutica en el contexto adyuvante:
- Capecitabina: Por 6-8 ciclos. Basado en el ensayo CREATE-X, que demostró una mejora significativa en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en pacientes con enfermedad residual invasiva18.
- Pembrolizumab: En pacientes que recibieron pembrolizumab en el período neoadyuvante, continuar con pembrolizumab adyuvante por 9 ciclos, independientemente de la respuesta patológica.
- Olaparib: En portadoras de mutación germinal BRCA1/2 con enfermedad residual, el olaparib 300 mg dos veces por día durante 1 año ha demostrado en el ensayo OlympiA una mejora significativa en la supervivencia libre de enfermedad invasiva. Esta indicación es independiente del uso de capecitabina.
- La combinación de capecitabina y olaparib no está aprobada como estándar; considerar de manera individual según riesgo y tolerancia. En pacientes con enfermedad residual y pembrolizumab previo, la combinación de capecitabina con pembrolizumab es razonable según la evidencia disponible.
Conclusión
La QTNA es mucho más que una estrategia para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía. Nos permite entender la biología del tumor en tiempo real, adaptar el tratamiento según la respuesta obtenida y, en muchos casos, ofrecer al paciente una cirugía menos agresiva. Sin embargo, su indicación no es universal: seleccionar bien a quién se la ofrecemos es tan importante como el esquema que elegimos. El subtipo molecular sigue siendo el eje de la decisión. En los tumores HER2-positivos y triple negativos, la respuesta patológica completa es un marcador pronóstico que cambia el curso del tratamiento posterior. En los tumores luminales, la indicación debe ser cuidadosa y reservarse para aquellos pacientes con características de alto riesgo biológico. La implementación institucional de un camino crítico estandarizado, no pretende reemplazar el juicio clínico o la discusión en un comité multidisciplinario, sino organizar y fundamentar la toma de decisiones en nuestra institución, basándose en la mejor evidencia disponible hasta la fecha.
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Servicio de Mastología, Hospital Británico de Buenos Aires.
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Autor correspondencia
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Correo electrónico: mzanni@hbritanico.com.ar
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Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama
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Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama
Autores
Mariana Zanni, Candela De la Sierra, Juana Gutiérrez, María Delfina Ocampo, María Agustina Bemi, Santiago Acevedo, Agustina González Zimmermann, Gabriela Candás, Juan Isetta, Lucas Cogorno, Juan Luis Uriburu
Publicación
Revista Fronteras en Medicina
Editor
Hospital Británico de Buenos Aires
Fecha de publicación
2026-03-31
Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires
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