Figura 1. Cronología de síntomas presentados por el paciente previo a su internación y estudios r...

Figura 2. A) y B) Tomografía axial computarizada de tórax con cortes de alta resolución. Se desta...

Figura 3. adiografías de ambas manos y pies, de frente, evidencian osteopenia en banda. Sin erosion...

Figura 4. Foco de necrosis segmentaria en glomérulo (flecha). HE. 400X.

Introducción

Las vasculitis asociadas a anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) forman parte del grupo de vasculitis de pequeños vasos, dentro de las cuales se incluye a la poliangeítis microscópica (MPA), granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA)1. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos suelen estar dirigidos contra proteínas de los gránulos citoplasmáticos de los neutrófilos: proteinasa 3 (ANCA-c) y enzima mieloperoxidasa (ANCA-p), asociados con más frecuencia los primeros a GPA y los segundos a MPA/EGPA2. Si bien las vasculitis ANCA pueden afectar múltiples órganos y sistemas, la afección más frecuente es la renal, seguida por pulmón y piel. Raramente se pueden asociar a otras enfermedades autoinmunes, siendo su asociación con artritis reumatoide (AR) sumamente infrecuente, con escasos reportes publicados. Ha sido previamente sugerido que mejorar el conocimiento del síndrome de superposición contribuye a reconocer potenciales complicaciones, el pronóstico y el abordaje terapéutico temprano3. Presentamos un caso de diagnóstico de vasculitis ANCA-p (MPO) con AR contemporánea.

Caso clínico

Varón de 62 años, consultó por un cuadro de 8 meses de evolución, caracterizado por tos crónica con expectoración verdosa y registros subfebriles asociado a pérdida de peso de 20 kilogramos (Figura 1).

Evolucionó luego de 6 meses con poliartralgias a nivel de carpos, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, hombros y articulaciones de ambos pies, asociado a rigidez matinal y parestesias en ambas manos y pies.

Como antecedentes el paciente presentó extabaquismo de 20 paquetes año, vacunación completa para COVID-19, influenza y neumococo. No informó consumo de medicación habitual.

Al examen físico se auscultaron roncus y rales de tipo velcro en ambas bases pulmonares con sibilancias asociadas. Se evidenció limitación a la movilización de ambos hombros, artralgias en carpos metacarpofalángicas (primera y segunda) de mano izquierda, tumefacción de interfalángicas proximales bilateral y el signo de squeeze de manos y pies fue positivo. Se observaron nódulos subcutáneos bien delimitados e indoloros, de consistencia firme y superficie lisa en ambos codos.

En el laboratorio se encontró anemia normocítica normocrómica, eritrosedimentación elevada de 124 mm/h (VN: 0 a 22 mm/h para los hombres) con deterioro de la función renal con creatinina de 1.34 mg/dl (VN:0.7 a 1.3 mg/dl) y urea de 73 mg/dl (VN: 6 y 24 mg/dl). Los análisis del laboratorio inmunológico fueron positivos para ANCA-p, con anticuerpo antimieloperoxidasa positivo y factor reumatoideo elevado de 570 IU/ml (VN: menos de 15 IU/ml). Se presentó con proteinuria leve (0.20 g en 24 horas) y 20 a 30 hematíes, con 81% de glóbulos rojos dismórficos y 4% de acantocitos.

Se realizó una tomografía de tórax sin contraste endovenoso que mostró dos consolidaciones en base pulmonar izquierda y lóbulo inferior derecho asociado a bronquectasias varicosas y quísticas en su interior, con patrón de árbol en brote en ambos lóbulos inferiores (Figura 2). La espirometría realizada informó incapacidad ventilatoria con patrón sugestivo de restricción de grado moderado. El esputo seriado evidenció desarrollo de Nocardia spp.

El electromiograma confirmó la presencia de una neuropatía periférica de tipo sensitivo motora distal axonal.

Las radiografías de manos y pies observaron osteopenia en banda, sin inflamación ni erosiones de partes blandas (Figura 3).

Debido a la insuficiencia renal y sedimento activo se decide realizar biopsia renal diagnóstica. El examen anatomopatológico evidenció glomerulonefritis necrotizante paucinmune con esclerosis segmentaria y esclerosis global en 4 y en 7 de 23 glomérulos, respectivamente, asociado a inflamación intersticial difusa severa y fibrosis intersticial con atrofia tubular moderada (Figura 4).

El paciente inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona 500 mg durante 3 días y egresó con deltisona 60 mg al día y micofenolato 1 g cada 12 horas. Para el tratamiento de la sobreinfección pulmonar con Nocardia spp. continuó en domicilio con trimetoprima sulfametoxazol a una dosis de 160/800 mg cada 12 horas. Evolucionó con mejoría clínica de las artralgias, parestesias y síntomas respiratorios, recuperación del apetito y mejoría de la función renal. El paciente continúa en seguimiento ambulatorio.

Discusión

Las vasculitis-ANCA pueden estar asociadas a otras enfermedades autoinmunes como la superposición con AR, aunque esta asociación es infrecuente1. La incidencia de pacientes con AR con anticuerpos MPO-ANCA varía de 7 a 38%, pudiendo estos presentarse o no con vasculitis, siendo pocos los casos de presentación con glomerulonefritis (GNF) asociadas a ANCA (GNF necrotizante con o sin semilunas)4-6. Los pacientes al momento del diagnóstico suelen presentar aumento de la creatinina, proteinuria y hematuria.

La insuficiencia renal es un factor pronóstico en pacientes con AR y suele ser secundaria a drogas antirreumáticas modificadoras de enfermedad, AINE y amiloidosis (esta última suele estar asociada a AR de larga duración), siendo los hallazgos histopatológicos más frecuentes la nefropatía membranosa, mesangial proliferativa (nefropatía por IgA), cambios mínimos y amiloidosis renal7.

Presentamos un paciente, sin antecedentes de relevancia conocidos, que debuta en forma simultánea con AR y vasculitis ANCA-MPO en contexto de glomerulonefritis necrotizante pauciinmune evidenciada en biopsia renal.

En concordancia con nuestro paciente, Wu y cols.1 han descripto 4 pacientes con presentación contemporánea. Se evaluaron 47 pacientes de los cuales 15 fueron de su centro y 32 de la literatura, se evidenció que 39 pacientes con AR desarrollaban vasculitis ANCA luego de un promedio de 5 años, 4 pacientes presentaron vasculitis previa al diagnóstico de AR y los 4 restantes desarrollaron ambos diagnósticos en forma contemporánea. De los 47 pacientes, 33 eran mujeres, 37 se relacionaron con MPA y 10 con GPA. El riñón fue el órgano más afectado (35 pacientes), seguido por pulmón (24 pacientes), piel (4 pacientes) nariz (2 pacientes) y sistema nervioso (1 paciente).

En cuanto al tratamiento, la asociación de glucocorticoides con ciclofosfamida fue el régimen más utilizado, seguido por la asociación de glucocorticoides con otro inmunosupresor, y en menor frecuencia, glucocorticoides como monodroga1.

Draibe y Salama hallaron un total de 29 pacientes con AR y vasculitis ANCA, de los cuales 13 se asociaron a GPA y 15 a MPA, solo uno se asoció a EGPA. De ellos, 19 presentaron insuficiencia renal. Para estos pacientes la terapia de elección fueron los pulsos de prednisolona, ciclofosfamida y prednisolona oral, seguida de terapia de mantenimiento con azatioprina. El promedio de años desde el diagnóstico de AR y el de vasculitis ANCA fue de 10.5. En todos los casos, excepto 2, el diagnóstico de AR precedió a la vasculitis, a diferencia del paciente presentado en este trabajo2.

En el caso presentado, el paciente recibió como tratamiento pulsos de prednisolona con mantenimiento con micofenolato y meprednisona oral. Si bien no es la estrategia terapéutica de primera elección, es una opción descripta y la respuesta en nuestro paciente fue favorable.

Como conclusión, presentamos el caso de un paciente con síndrome de superposición, AR y vasculitis ANCA MPO, con compromiso pulmonar secundario a la AR y renal, en contexto de glomerulonefritis necrotizante pauciinmune secundaria a vasculitis.

Consideramos que el desafío clínico consiste en la sospecha, reconocimiento y diagnóstico temprano de la vasculitis ANCA en un paciente con AR, debido a sus posibles complicaciones, y peor desenlace, con un aumento considerable en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes, asociada principalmente con la insuficiencia renal progresiva y la hemorragia alveolar8.

1. Wu H, Lu Y, Hu R, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis in patients with rheumatoid arthritis. BMC Nephrol 2022;23:155. 

2. Young P, Marín Zúcaro N, Montes Onganía A, et al. Vasculitis asociadas a ANCA: análisis de 26 pacientes. Fronteras en Medicina 2022;17(3):164-70.

3. 3. Draibe J, Salama AD.  Association of ANCA associated vasculitis and rheumatoid arthritis: a lesser recognized overlap syndrome. Springerplus 2015;4:1-5.

4. Charles PJ, Maini RN. Antibodies to neutrophil cytoplasmic antigens in rheumatoid arthritis. Adv Exp Med Biol 1993;336:367-70.

5. Cambridge G, Williams M, Leaker B, Corbett M, Smith CR. Anti- myeloperoxidase antibodies in patients with rheumatoid arthritis: prevalence, clinical correlates, and IgG subclass. Ann Rheum Dis 1994;53:24-9. 

6. Wada N, Mukai M, Kohno M, Notoya A, Ito T, Yoshioka N. Prevalence of serum anti-myeloperoxidase antineutrophil cyto- plasmic antibodies (MPO-ANCA) in patients with Graves’ disease treated with propylthiouracil and thiamazole. Endocr J 2002;49:329-34. 

7. Makino H, Yoshinaga Y, Yamasaki Y, Morita Y, Hashimoto H, Yamamura M. Renal involvement in rheumatoid arthritis: analysis of renal biopsy specimens from 100 patients. Mod Rheumatol 2002;12:148-54. 

8. Yorioka N, Taniguchi Y, Amimoto D, Miyata H, Yamakido M, Taguchi T. Chronic rheumatoid arthritis complicated by myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated nephritis. Am J Nephrol 1999;19:527-9.

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Vasculitis ANCA y artritis reumatoide como presentación contemporánea

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