Introducción

Actualmente, la obesidad se considera una epidemia que afecta a la mayoría de los países desarrollados, generando una importante preocupación por la salud pública. El incremento de la obesidad se acompaña de un aumento de pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) con las consecuentes complicaciones a largo plazo que incluyen enfermedades cardiovasculares, neuropatía, retinopatía y nefropatía. Además, representa una importante carga económica para los sistemas de salud en todo el mundo debido a los altos costos asociados con el tratamiento y el manejo de la enfermedad, y las dificultades vasculares asociadas están provocando una crisis de salud pública1,2.

La obesidad afecta a ambos sexos tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud calcula que más de 500 millones de personas son obesas y, entre ellas, 346 millones (70%) padecen diabetes3. Los hábitos de vida tales como aumento de la ingesta de alimentos, disminución de la actividad física diaria y la dependencia de la tecnología en la sociedad moderna desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la obesidad y las enfermedades asociadas4.

La obesidad, se asocia con una inflamación crónica de bajo grado que se ha relacionado con la patogénesis del síndrome metabólico y la resistencia a la insulina, disparadores de la DMT25.

El síndrome metabólico, que incluye resistencia a la insulina, se asocia a obesidad abdominal, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa y mayores tasas de morbi-mortalidad. Algunos autores describen una red epigenética implicada en una desregulación de algunos mensajeros en el hígado de pacientes con DMT26. Comprender los mecanismos subyacentes a las interacciones entre el entorno, tales como el estilo de vida y la genética, son fundamentales para desarrollar estrategias eficaces de tratamiento de la obesidad7. En apoyo con dicha teoría, la Asociación Americana de Diabetes ha descripto que la patogénesis de la DMT2, implica una compleja interacción entre factores genéticos, pero sobre todo ambientales, incluyendo la obesidad, el sedentarismo y la dieta poco saludable8. La combinación factores tales como la secreción defectuosa de insulina por parte de las células B pancreáticas y la incapacidad de los tejidos sensibles a la insulina de responder adecuadamente a la misma resultan en una disminución de la absorción de glucosa por los tejidos periféricos y un aumento de la producción de glucosa hepática. La hiperglucemia es la característica más frecuente de la fisiopatología de la DMT2; sin embargo, como se dijo previamente, implica una resistencia a la insulina, con una hiperinsulinemia, por lo que la reducción de los niveles de insulina es un objetivo terapéutico en el tratamiento de estos pacientes9.

El control glucémico, junto con un control razonable del peso, sigue siendo el principal requisito para un tratamiento eficaz de la diabetes. La restricción de hidratos de carbono en la dieta mediante una dieta cetogénica baja en hidratos de carbono (LCKD) ha demostrado ser eficaz para reducir el peso corporal y la DMT210.

Desarrollo

A partir de 1921, la dieta fue descripta por primera vez, y desde entonces, el alcance de los estudios sobre el método de nutrición cetogénica ha ido aumentando continuamente. Esta dieta cetogénica (DC) ha surgido como una posible terapia adyuvante para el manejo de la diabetes. La DC es una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos, normoproteica que promueve un estado de cetosis, en el cual el cuerpo utiliza la grasa como fuente de energía en lugar de los carbohidratos induciendo un cambio radical en el metabolismo energético con un aumento en la oxidación de ácidos grasos en el hígado y la producción de cuerpos cetónicos. Los 3 cuerpos cetónicos son el B hidroxibutirato, acetoacetato y la acetona. Los niveles de estos también aumentan durante el ayuno y ejercicio de alta intensidad11.

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 7 ensayos controlados aleatorizados de estudios que randomizaban pacientes con diabetes a una dieta hipocalórica o a una DC, mostró un efecto positivo para la aplicación de la DC en la diabetes12. En primer lugar, una revisión sistemática de 2022 analizó la influencia de la DC en la sensibilidad a la insulina en la DMT2. Demostró una mejora del control glucémico y la influencia beneficiosa de la DC en la sensibilidad a la insulina en la DMT213.

Uno de los estudios, con un seguimiento 32 semanas en pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso, demostró que el grupo sometido a DC mostró mayor reducción de las concentraciones de hemoglobina glucosilada (-0.8%, de media), en comparación con el otro grupo (-0.3%, de media). Además, en 55% de los pacientes, se observó una reducción del valor de hemoglobina glicosilada por debajo del 6.5%, lo que no se observó en ningún sujeto del grupo de control. La mejora de las concentraciones de triglicéridos también fue más pronunciada en el grupo sometido a una DC (-60.1 mg/dl de media) que en el otro grupo (-6.2 mg/dl de media). Finalmente, se observaron diferencias significativas en la masa corporal, cuya pérdida media fue de 12.7 kg en el grupo de DC y de 3 kg en el grupo de control. Es importante destacar que los individuos que seguían una dieta cetogénica mostraron incumplimiento de las recomendaciones con una frecuencia significativamente menor (8% de los individuos) en comparación con los de la dieta de control (46% de los sujetos)14.

La información mencionada sobre el efecto de una DC en la profilaxis y el tratamiento de la diabetes, la evidencia parecería tener una dirección prometedora para futuras investigaciones sobre los resultados derivados de la dieta baja en carbohidratos ya que induce un estado de cetosis en el organismo que mejora el tratamiento de la DMT2.

Se ha demostrado que la DC puede tener efectos beneficiosos en el control de la glucosa en sangre y el perfil lipídico en pacientes con diabetes tipo 2, aunque a largo plazo esta podría estar asociada con efectos adversos y poca adherencia. Algunos de los eventos adversos reportados incluyen: síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento; dificultad para conciliar el sueño y alteraciones del sueño; dolor de cabeza y fatiga; mal aliento y cambios en el olor y sabor de la saliva; pérdida de masa muscular y debilidad.

Es importante recalcar que la mayoría de los efectos adversos son predominantemente en lo que podríamos llamar cetoadaptación y hay múltiples formas de disminuirlos; por eso la importancia del seguimiento en conjunto con un profesional.

En conclusión, la DC puede ser ventajosa en pacientes con DMT2. En el caso de los pacientes con DMT1, los resultados observados son beneficiosos, pero los datos disponibles son escasos y resulta difícil realizar una evaluación definitiva.

Si bien los datos disponibles son limitados, y es difícil hacer una valoración definitiva a largo plazo, el tema merece una investigación con seguimiento clínico. Los resultados son prometedores como para mejorar las recomendaciones para los pacientes diabéticos y mejorar su calidad de vida.

1. Pi-Sunyer X. The medical risks of obesity. Postgrad Med 2009;121:21-33.

2. Hruby A, Hu FB. The Epidemiology of Obesity: A Big Picture. Pharmacoeconomics 2015;33:673-89.

3. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:311-21.

4. Dao MC, Messer E, Conigliaro T, et al. Different and Unequal: A Qualitative Evaluation of Salient Factors Influencing Energy Intake in Adults with Overweight and Obesity. Nutrients 2019;11:1365.

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6. Krause C, Geißler C, Tackenberg H, et al. Multi-layered epigenetic regulation of IRS2 expression in the liver of obese individuals with type 2 diabetes. Diabetologia 2020;63:2182-93.

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8. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2019;62:873.

9. Galicia-Garcia U, Benito-Vicente A, Jebari S, et al. Pathophysiology of Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci 2020;21:6275.

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11. Dowis K, Banga S. The Potential Health Benefits of the Ketogenic Diet: A Narrative Review. Nutrients 2021;13:1654.

12. Dyńka D, Kowalcze K, Ambrozkiewicz F, Paziewska A. Effect of the Ketogenic Diet on the Prophylaxis and Treatment of Diabetes Mellitus: A Review of the Meta-Analyses and Clinical Trials. Nutrients 2023;15:500.

13. Skow SL, Jha RK. A Ketogenic Diet is Effective in Improving Insulin Sensitivity in Individuals with Type 2 Diabetes. Curr Diabetes Rev 2023;19:e250422203985.

14. Saslow LR, Mason AE, Kim S, et al. An Online Intervention Comparing a Very Low-Carbohydrate Ketogenic Diet and Lifestyle Recommendations Versus a Plate Method Diet in Overweight Individuals with Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res 2017;19:e36.

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Efecto de la dieta cetogénica en la profilaxis y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: Revisión de los metaanálisis y ensayos clínicos

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